高海拔地区103家医院白内障手术开展情况调查

白内障是我国及全球的首要致盲性眼病，世界范围内因白内障致盲的占55%[1]。高原地区是白内障的高发地区，尤其是海拔超过2500米的高海拔地区[2]。青藏高原地域辽阔，占我国国土面积的1/4左右，平均海拔4300米左右[3]，具有紫外线日照强、低氧的特点，独特的环境加上医疗卫生条件差和经济落后导致白内障发病率明显高于平原地区[4-5]，白内障患病率达45.9%～46.48%[6-7]，居全国各省首位。手术是白内障治疗的主要手段，我国各地区的白内障手术能力极不平衡[8]。青海、四川和西藏等医疗条件相对落后的高海拔地区已开展白内障手术，但目前缺乏反映我国高海拔地区白内障手术开展情况的调查性研究。为了更全面、准确地了解高海拔地区白内障手术开展现况以及探讨影响白内障手术开展的原因，为白内障手术发展规划和相关决策的制定提供参考依据，本研究通过问卷调查的形式开展此次研究，将结果报告如下。

对象与方法

1.研究对象。对符合标准的10家单位进行预调查，调整调查过程中存在的问题。经统计，研究对象完成问卷的时间为138～345秒，最少时间为138秒。于2022年1—2月应用方便抽样法，对海拔超过2500米的四川、青海和西藏80个县、市115家二级及以上医院实施调查研究。本次调查共发放问卷115份，回收112份，回收率97.39%，删除有缺失值以及答题时间少于120秒的问卷，有效问卷为103份，有效回收率为91.96%。

2.研究方法。问卷由研究者团队在查阅文献的基础上自行设计，利用“问卷星”设计并制作电子问卷调查表，问卷内容包括医院基本情况、白内障手术开展情况、未开展白内障手术原因3个部分。2022年1—2月采用方便抽样法将电子问卷通过邮件、微信和电话咨询方式推送给相关医院科室负责人，每家医院仅回收一份问卷。微信问卷均为匿名填写并设有统一指导语，每个IP地址限填1次，每个微信账号限填1次，所有题目答完方可提交。电子问卷回收后，由专人负责整理与核对，对于问卷答案存在疑问的部分通过电话联系进一步核实结果。

3.统计方法。采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数和百分比进行统计描述。应用卡方检验比较不同海拔、级别、性质、省份、城市的医院白内障手术开展率，以p<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.医疗机构基本情况。本次调查涉及高海拔地区80个县、市103家二级及以上医院，平均海拔3630.37±527.48米，最低海拔2615米，最高海拔4700米；三级医院23家，二级医院80家；四川省12家，青海省32家，西藏自治区59家；医院性质包括综合西医医院91家，占88.35%，蒙医医院8家，占7.77%，其他民族医院3家，占2.91%，专科医院1家，占0.97%；所在城市方面，省会城市医院8家，地市级医院20家，县级医院75家。

2.白内障手术开展情况。103家医院中有38家(36.89%)开展了白内障手术，这38家医院中有22家医院开展了白内障超声乳化手术，有34家(89.47%)医院以小切口白内障囊外摘除手术为主，有4家(10.53%)医院以白内障超声乳化手术为主，见表1。已开展白内障手术医院主要以三级医院为主，23家三级医院中有19家已开展白内障手术，80家二级医院中有19家已开展白内障手术，开展率分别为82.80%和23.75%，差异有统计学意义(p<0.05)；103家医院中，省会城市、地市级、县市级的白内障手术开展率分别为62.50%(5家)、80.00%(16家)和22.67%(17家)，比较所在城市(省会城市、地市级、县市级)白内障手术开展情况，差异有统计学意义(p<0.05)；比较不同医院性质、海拔高度和省份的白内障手术开展情况，差异无统计学意义(p>0.05)，见表2。

表1 103家医院开展白内障手术情况

表2 高海拔地区白内障手术开展情况[n(%)]

3.38 家医院已开展白内障手术情况。38家医院已开展白内障手术，其中主要手术类型为白内障超声乳化手术和小切口白内障囊外摘除手术，分别为4家(占10.53%)和34家(占89.47%)；本院医生能独立完成白内障手术的医院有20家，占52.63%；白内障手术量超过500例的医院近4家，占10.53%，近九成(89.47%)的医院，白内障手术量少于500例，见表3。

4.65 家医院未开展白内障手术的原因。调查65家医院未开展白内障手术的原因，其中81.54%(53/65)的医院选择原因为缺少眼科专科医生，各种原因情况见表4。89.32%的医院表示愿意开展白内障手术。

表4 65家医院未开展白内障手术的原因

讨论

1.高海拔地区103家医院白内障手术开展现况不容乐观。本研究结果表明，高海拔地区103家医院白内障手术医疗水平有待提高。首先，白内障手术开展率低。本研究发现有36.89%的医院能开展白内障手术，而能够开展白内障超声乳化手术的医院仅21.36%，小切口白内障囊外摘除手术是主要手术方式(见表1)，这与我国2015年县级医院的白内障手术开展率相当。《“十四五”全国眼健康规划(2021—2025年)》指出，“十四五”末，90%以上县医院能够开展白内障复明手术[9]，高海拔地区距离次此目标还有差距[10]。因此，深化三级医院对口帮扶县级医院以及加强我国东西部医疗合作，持续开展复明工程、光明行等有助于白内障手术普及的活动。其次，已开展白内障手术的医院中，白内障手术整体水平不高。本研究发现白内障手术的年手术量少、白内障超声乳化普及率低以及独立完成手术能力不足是目前存在的主要问题(见表3)，白内障治疗整体水平与我国东部地区仍有不小差距。

表3 38家医院开展白内障手术情况

2.高海拔地区各级医院和城市间白内障手术开展情况不均衡。白内障手术是一项费用高、手术复杂和难度大的外科手术，需要专业的手术团队、充足的设备资源和充分的后期保障，省会城市、地市级医院和三级医院在这些方面具备更大的优势。本研究发现，在开展白内障手术的医院中，三级医院占多数，23家三级医院中有19家已开展白内障手术，80家二级医院中有19家已开展白内障手术，开展率分别为82.80%和23.75%，医院级别和所在城市的白内障手术开展率存在差异，三级医院优于二级(见表2)。省会城市和地市级城市医院优于县级，这与国内的大部分相关研究结论一致[11-12]，这可能与省会城市和地市级城市人口多，经济发展水平更高，占有了更多的医疗资源有关。但各海拔之间白内障开展率无明显差异，不同海拔高度的县市医院均有开展白内障手术，但是海拔越高，医院数量越少，能开展白内障手术的医院也更少，4000米以上地区仅有20%(5家)的医院能开展白内障手术，白内障手术开展率较低，应引起重视。在医疗技术水平发展不均衡的高海拔地区，推动基层医院的白内障手术技术培训、增加购置设备的资金投入和提升县级基层医院白内障手术复明能力是缩小省市级医院和县级医院差距的当务之急。

3.提高县级基层医院的手术水平是提升高海拔地区白内障手术开展率的关键。本研究调查了未开展白内障手术的原因，缺乏眼科专科医生、未掌握手术技术和缺少手术器械和设备是开展白内障手术过程中位于前三位的原因。可见，医疗资源不足严重影响了白内障手术的开展，甚至制约了眼科的长远发展。白内障手术是对仪器设备依赖性很高的外科手术[13]。本次研究显示白内障手术开展情况确实取得了不小的进步，白内障手术开展率较前增加，而且白内障超声乳化技术在各地逐渐开展，但是普及率仍不高，县级医院和偏远的高海拔地区能够开展白内障手术的医院数量仍很有限[14]。因此，在推行白内障手术过程中，各级医院应根据当地实际情况推广合适的手术方式[15]，增加眼科专科医生的数量、加强基层眼科专业人员队伍建设以及提高白内障诊疗水平，仍是未来工作的重点。

综上所述，高海拔地区白内障手术开展率低，各等级医院和城市间发展水平参差不齐且整体水平较低，资源相对集中，医疗设备资源缺乏是目前亟待解决的问题，白内障手术的普及工作仍然需要进一步推进。从长远看，在卫生管理部门和政策的扶持下，加强人才建设和手术技能培训是解决问题的主要出路，应建立并完善白内障手术技能培训模式并向基层推广。

本研究局限性：首先，本研究没有纳入青海省、四川省和西藏自治区高海拔地区所有县市级医院，但是总样本量是目前研究中最大的，已纳入大部分高海拔地区县市，基本能反映我国高海拔地区白内障手术发展水平；调查的结果仅为1年的情况，未能动态了解高海拔地区近几年的白内障手术开展情况和变化趋势。未来需要进行更全面和更细致的调查研究，更精准地对我国高海拔地区白内障手术开展情况做全面的描述。