医院绩效考核实践与相关问题思考

2019年1月，国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》要求建立以公益性为导向的公立医院绩效考核机制和适应医疗行业的薪酬制度，弱化以经济指标为主的考核分配，合理拉开绩效分配差距，调动临床医务人员积极性，引导科室从注重收支结余转变注重质量与效益，进一步提升医院“价值医疗”管理水平[1]。同年4月，国家启动全国三级公立医院绩效考核，考核目的为引导三级医院提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。本文以华东地区某三甲医院为例，概述国家三级公立医院考核对医院的影响，以及医院借助绩效考核助力医院高质量发展的历程及效果。

医院绩效考核管理历程

医院自2000年开始实行成本核算与绩效考核，其中科室奖金=(科室总收入-科室总支出)×50%+部分工作量×50%。公式中的50%会根据医院整体收益统筹考虑，每年进行调整。2009年起，医院开始实行基于资源消耗的测定医师劳动付出的RBRVS(resource-based relative value scale)绩效管理，对员工绩效分配实现了精细化的管理[2]。2011年起，医院开始实施综合目标绩效考核，但方案存在指标定义模糊、考核指标数量过多，科室对考核指标难以理解等问题。

医院绩效考评体系

由于综合目标考核方案存在以上问题，在综合考察了平衡记分卡、目标与关键成果法、关键绩效指标等考核方法后，医院决定构建以关键绩效考核与科室负责人绩效考核“双轮驱动”的考核体系，建立遴选退出、结果运用、改进长效的运行机制(图1)。

图1 医院绩效考评流程

1.关键绩效考核与科室负责人考核。医院科室之间差异较大，统一的考核标准并不适用，因此，医院遵循分类原则按照专业、学科特点，将医院医务人员分为医疗手术组、医疗非手术组、医疗无病房组、护理手术组、护理非手术组、护理特殊组以及医技组进行考核，制定相应小组的个性化考核指标，各组考核重点不同，权重不同，组内可比，分级考核，解决了“一张问卷全院答，考评结果不公平”的问题。临床手术科室强调手术量的同时更注重手术的病种结构(三四级手术占比、日间手术占比以及微创手术占比)、床位使用率；临床非手术科室统计住院量的同时更关注收治的疑难病种(病例组合指数CMI)、平均住院日；医技科室除考核工作量外，还包括诊疗质量、成本控制；护理单元除考核工作量外，还包括护理质量、服务管理。该院绩效考核指标体系见图2。

图2 医院绩效考核指标体系

绩效指标体系中各组考核指标在60～70项之间，以定量指标为主，定性指标为辅。其中有53项定量数据可以通过医院财务系统、信息系统、医保系统、杏林软件直接提取。每月1日临床科室完成上月出院病人病案首页上传，2日病案室完成疾病和手术编码，3日信息科完成数据核验和提取工作，保证了医院业务统计、财会报表、公立医院绩效考核等上报数据与医院内部考核数据口径一致。

基于各小组绩效考核指标特点，医院在评分环节采取了不同的评分方法，包括阶梯式评分、纵向比较评分、横向比较评分以及专项评分。阶梯式评分为区间扣分模式，若指标实际值达到90%不扣分，达到80%～89%则扣1分；纵向比较评分为科室自身指标比较，将科室某指标某一年月平均值作为标准值，科室月度实际值劣于该值则扣分；横向比较评分是相同组内不同科室按照同一标准进行考核，低于标准值的扣分；专项评分法适用于定性指标，如病历质量评价。

在绩效指标体系中选择更核心的指标建立科室负责人绩效指标考核体系，对科室负责人所在科室的工作量(门诊人次、服务人次、危重患者护理日数)、工作效率(床位使用率、平均住院日、人次人数比、每名医师日均门诊工作负担、人均服务人次)、成本管控(百元医疗收入消耗卫生材料费用、每出院人次其他材料消耗)等指标进行考核，作为对医院绩效考核工作的补充。医院考核工作由绩效管理科牵头，财务部、医保办、护理部等科室参与，每月定期公示指标数据和考核成绩。

2.绩效考核机制

2.1 指标动态调整机制。在遴选绩效考核指标时遵循“补短板、解难题”的原则，结合医院发展方向、国家三级公立医院绩效考核、医院等级评审、传染病防控等要求，将病床使用率、三四级手术占比、单病种质量控制、甲级病案率、住院患者临床路径完成率、I类切口手术部位感染率等含金量高、导向性强的指标，纳入关键绩效考核指标体系。

将在考评过程中一个季度内连续三个月获满分或扣分率低于3%的指标视为管控有力、已经得到有效改进、在短时期内不需要作为重点监控的指标逐步调出考核指标体系，严格控制指标数量，合理使用考核资源。

2.2 绩效考核结果与奖励结合。将科室负责人(科主任、护士长)绩效考核结果作为科室负责人补贴发放的依据，把关键绩效考核结果作为科室月度绩效发放补贴的依据。

医院职能科室考核合计得分为医疗手术组、医疗非手术组、医疗无病房组、护理手术组、护理非手术组、护理特殊组以及医技组七个组中每个被考核科室的当月考核成绩，采取组内排名，分类比较的方式，每组根据月度考核得分由高到低进行组内排名，排名在组内后1/5的科室按成绩失分比例扣罚当月绩效工资。

除月度考核外，结合医院发展长期目标和公立医院绩效考核要求，将部分指标作为医院各科室年度考核指标。科室年度考核总成绩=月度关键绩效考核指标平均得分×60%+年度关键绩效考核指标得分×20%+RBRVS×20%。各诊疗小组根据全年考核总成绩得分由高到低进行组内排名，分别给予优秀、良好、合格、不合格等次评定。获得优秀、良好等次的科室比例分别不超过15%、20%，评分低于60分的小组为不合格，其余为合格等次。排名在组内后1/5的科室按成绩失分比例扣罚当年绩效工资。

2.3 绩效改进机制。绩效考核的最终目的是为提升医院的整体绩效，扣罚并不是目的。因此，考核应建立绩效反馈与绩效改进机制，医院通过开展结果反馈与持续改进活动、印发《绩效考核结果通报》、召开“绩效考核结果反馈与指标解读会”等方式提升医院及业务科室绩效。

《绩效考核结果通报》主要包括以下内容：(1)考核科室绩效指标分析，针对业务科室考核结果，对其绩效指标得分情况进行分析，对需要改进的指标提出整改建议；(2)选取绩效考核得分较低、问题较多以及医院运营较为核心的科室，对其存在的问题进行重点分析，指出问题，提出改进建议；(3)以考核小组为单位，选取组内绩效评分后三名的科室详细分析失分原因并提出整改建议。

定期召开科室绩效考核结果与指标解读会，从宏观角度介绍医院绩效考核情况，包括绩效考核的目的与意义、考核工作主要特点、考核指标设置要点以及下一步推进计划；从微观角度对考核指标的考核目的、计算方法、数据采集口径与途径、各项指标标准值产生的原则以及指标数据进行解读，并对相应指标提出改进的意见和建议。

考核科室和被考核科室运用质量管理方法与工具，对各项指标数据进行分析评价，每月形成整改分析报告。考核科室每月进临床，开展常态化督导活动和整改效果评价，将被考核科室持续改进情况作为加分项列入次月绩效考核成绩。被考核科室(临床、医技科室，护理单元等)将考核中出现的问题和职能科室提出的改进建议及时传达到科室每位员工，制定详细的整改措施，按计划开展科室绩效、质量安全改进活动。

绩效考核实施后医院数据的变化

由于2020年疫情特殊情况，因此将2021年数据与2019年数据进行比较以体现上述绩效考核工作开展后该院整体情况变化。

1.医院运行效率有效提升。2021年1—11月，该院门诊量、住院量、手术人次等指标数据超过2019年同期水平。其中门急诊接诊人次增长32.6%，手术人次增长14.5%，出院人次增长5.4%。

2.服务能力大幅提升。2021年1—11月，出院患者手术占比、微创手术占比、三四级手术占比以及四级手术占比均高于2019年同期水平。其中出院患者手术占比增长1.55%，微创手术占比增长1.07%，三四级手术占比增长1.05%，四级手术占比增长0.88%。

3.医院收入结构更加优化。医疗服务性收入、门诊药品收入以及检查检验收入分别占医疗收入的比重逐渐趋于合理。医疗服务性收入占医疗收入的比重增加1.5%。

4.患者费用负担逐渐减轻。门诊次均费用降低2.3%。

思考和认识

在建立现代医院管理制度，推动公立医院高质量发展的过程中，加快医疗服务供给侧结构性改革，实行民主管理与科学决策，强化公立医院引领带动作用，调动医务人员积极性等重点领域的改革，以点带面，逐一突破。特别是通过建立基于关键绩效指标的考核体系，形成既有“量”又有“质”的综合绩效考评新机制，激发职工活力，调动医务人员积极性，可以为促进医院医疗质量提升、收支结构优化、医疗费用控制等绩效管理方面再上新台阶打下坚实基础。