基于DRG评价医疗不良事件负担及相关问题探讨

医疗不良事件(以下简称“不良事件”)，极易导致纠纷，引发社会舆论，增加患者、医院和政府负担。以医院管理和医疗技术水平相对发达的美国为例，2013年美国约有21万～44万名患者死于医疗差错或者意外事故等不良事件，其死亡率仅次于心脏病和癌症，位列美国医疗致死因素第三位[1]。在中、低收入国家患者安全问题更为突出和严峻，医院的不安全诊疗导致每年有1.34亿例不良事件发生，260万名患者因此死亡[2]。

近年来，国内外学者开展了众多不良事件研究[3-4]，但关于我国不良事件负担的报道较少，尚无权威、统一的统计数据，不良事件负担现状仍不明确。不良事件与患者的基础状况、疾病类型和诊疗方式存在一定关联，但不同医院、不同科室间的上述因素往往不同，导致客观、科学的不良事件负担评价较为困难。疾病诊断相关分组(DRG)综合考虑了患者特征以及诊疗方式(诊断、操作)，根据临床过程相近、资源消耗相似的原则，对病例进行分组，使得病例间的比较更为客观、科学[5]。作为一种较为合理的管理工具，DRG已广泛应用于医疗支付、医院绩效考核等领域，但在不良事件负担评价中的研究尚不多见。本研究拟结合DRG进行不良事件数据分析，评价住院患者不良事件负担现状，为不良事件的预防、精细化管理提供参考。

资料与方法

1.资料来源。不良事件及DRG数据分别来源于2019年某市规模最大的三甲综合医院医疗不良事件管理系统和上海联众DRG系统。根据病例对照研究设计，以不良事件系统中上报的所有满足不良事件纳入标准的住院患者为不良事件组，DRG同组但无不良事件上报的住院患者为对照组。

根据中国医院协会发布的《医疗不良事件管理标准》团体标准对不良事件进行定义[6]，经由科室自主上报及医院不良事件专管员判定后确定。不良事件组纳入标准：(1)符合不良事件定义；(2)发生在住院患者中的不良事件；(3)关键信息完整（包括不良事件及DRG相关信息）。排除标准：(1)重复上报的事件；(2)因后勤等因素导致，但不涉及诊疗过程的不良事件（如偷盗等治安事件）；(3)发生在门急诊、重症监护室、体检中心、日间病房、住院时间超过60天患者中的事件。对照组纳入要求患者在DRG系统中的关键信息完整，并排除门急诊、重症监护室、体检中心、日间病房、住院时间超过60天的患者。

2.研究方法。基于医疗不良事件管理系统及DRG系统回顾性收集相关信息，包括患者基本情况(年龄、性别、就医科室)、不良事件信息(事件类型、描述)、DRG信息(RW值、CMI值、住院日、住院总费用、时间消耗指数、费用消耗指数)等。

RW为病种的诊治难度及医疗资源消耗的指标。CMI为科室、医院的学科水平指标，反映医疗工作的质量。时间消耗指数为所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。若数值>1，表示住院时间较长；<1，表示住院时间较短；=1，表示住院时间为平均水平。费用消耗指数为所有病例实际住院费用与标准住院费用总和的比值。若数值>1，表示医疗费用较高；<1，表示医疗费用较低；=1，表示医疗费用为平均水平。

本研究中，时间消耗指数和费用消耗指数在计算时，以某市规模最大的三甲综合医院各DRG组平均住院日及例均费用数据作为标准平均住院日及标准例均费用。同时，参考浙江省三级医院(DRG)质量绩效分析报告中的分类标准，进行科室CMI<1和CMI≥1，RW<2和RW≥2的分层分析。

3.统计方法。SPSS19.0 软件用于统计分析，计量资料以±s描述，组间比较采用t检验，计数资料以百分比描述，组间比较采用χ2检验。通过不良事件组与对照组间平均住院日、例均费用、时间消耗指数及费用消耗指数的比较，从总体、RW分层、科室CMI分层等多维度评价不良事件负担。所有检验均为双侧检验，p<0.05代表有统计学差异。

结果

本研究共纳入分布于123个DRG组的住院患者5356例，其中发生不良事件患者201例。不良事件组患者平均住院日为18.35天，显著高于无不良事件上报的对照组的8.77天(t=-10.294，p<0.001)。不良事件组患者例均住院费用为31881.38元，显著高于无不良事件上报的对照组12810.49元(t=-8.872，p<0.001)。不良事件组患者时间消耗指数为1.433，费用消耗指数为1.495均显著高于对照组，见表1。

表1 患者基本情况

根据RW、科室CMI进行分层，比较时间消耗情况(见表2，图1)，结果显示4个亚组中，不良事件组的平均住院日、时间消耗指数均显著高于对照组(p<0.05)。其中RW<2的不良事件组时间消耗指数值最大，为1.489，是对照组的1.51倍，组间相差0.505，住院时间负担差异最为显著。CMI<1科室的不良事件组时间消耗指数值次之，为1.430，是对照组的1.45倍，组间相差0.445。

图1 不良事件组与对照组时间消耗指数

表2 根据RW、科室CMI分层的组间比较

费用消耗情况分析显示(见表2，图2)，4个亚组的不良事件组例均费用、费用消耗指数均显著高于对照组(p<0.05)，其中RW<2组的不良事件患者费用消耗指数值最大，为1.538，是对照组的1.56倍，组间相差0.555，住院费用负担差异最为显著。CMI<1科室的不良事件患者费用消耗指数值次之，为1.496，是对照组的1.52倍，组间相差0.513。

图2 不良事件组与对照组费用消耗指数

讨论

本研究结果显示，不良事件显著增加了患者和医院的负担。不良事件组平均住院日及例均费用均显著高于对照组。时间和费用消耗指数也提示不良事件组负担高于对照组，不良事件对医院的医疗效率及绩效评价产生了较大影响。此外，本研究通过对RW、科室CMI值进一步分层分析显示，不良事件组和对照组在平均住院日、例均费用、时间消耗指数、费用消耗指数方面仍存在差异，且不良事件组在RW<2的病种及CMI<1科室的时间和费用消耗指数较大，提示难度系数小的病种，诊疗技术要求低的科室发生不良事件后所额外增加的费用、时间负担更为显著。医院可结合DRG开展不良事件精细化管理，协同监测中低诊疗难度病种的不良事件情况，进行医院绩效评价。

DRG作为一种较为科学的病例组合分类方案、管理体系[5]，可用于费用控制、绩效评价、医疗质量管理等领域，目前已在我国部分地区进行了试点。近年来，我国学者尝试将DRG与医院感染管理相结合。韩叙等基于DRG探讨了医院感染病例的疾病负担状况，结果表明相较于非院感病例组，医院感染病例组的时间及费用消耗指数均增高[7-8]。20世纪90年代，国外学者发现，通过DRG匹配后，一起药物事件的发生可增加1.91天住院时间，并增加2262美元住院费用[9]。与之相似，本研究结果显示不良事件患者的时间消耗指数和费用消耗指数均显著高于对照组，不良事件可导致平均住院日延长9.58天，例均费用额外增加19070.89元，表明不良事件发生后对患者、医院和政府均增加了负担。研究间的数值差异，可能与不同年代的经济状况、分析的事件类型差异以及临床医生的选择性上报(上报事件往往较为严重)等因素相关。

此外，高RW值病种及高CMI的科室，由于病种难度系数大，相关的诊疗、护理也更加复杂，不良事件的发生及伤害的潜在风险高，可能导致的负担更重。本研究发现RW<2的病种及CMI<1的科室，不良事件导致的时间及费用消耗指数分别高于RW≥2的病种和CMI≥1的科室，即复杂程度低的病种及诊疗技术要求低的科室发生不良事件后将导致更沉重的负担。导致该结果的原因可能与医院资源配置及科室文化等有关。因为高RW值的病种及高CMI的科室是医院发展的重点，相关的投入及配置较为完善、充足，虽然不良事件发生、伤害的风险高，但往往处置也较为及时、规范，并不会造成严重的后果及负担。而低RW值的病种及低CMI的科室受医院重视不足，各方面配置也相对欠缺，不良事件发生后反而会产生较大的影响，导致沉重的负担，提示在提高医院、科室疑难病例诊疗能力，发展重点学科的同时，也需关注低RW值的病种及低CMI的科室不良事件的管理，苦练基本功，提高医疗质量，保障患者安全。该结果也从侧面提示，低RW值的病种、低CMI值科室的不良事件可与低风险组死亡率协同监测，用于医疗质量评价。

目前，将不良事件与DRG相结合的研究较少，进行负担评价的更是罕见。本研究基于DRG系统与不良事件系统的数据联通、匹配，一定程度上消除了“信息孤岛”的限制。通过将平均住院日、例均费用等传统指标与时间消耗指数、费用消耗指数等DRG特有指标相结合，从总体、亚组分层等多维度尝试了不良事件负担评价，提供了较为客观、准确的数据，但仍存在一些不足：第一，本研究中的不良事件为主动上报的事件，存在着漏报的可能，即对照组中可能混杂着不良事件患者，导致结果存在偏倚；第二、本研究对象来源于单中心单院区一年的样本，样本量相对较小，研究结果的代表性有待进一步探讨；第三、本研究时间、费用消耗指数计算时，以某院各DRG平均住院日及例均费用数据作为标准平均住院日及标准例均费用，一定程度上限制了研究结果在医院间的横向比较及外推性。后续研究应在尽可能降低漏报的同时，开展多中心、大样本、多维度的研究，以弥补不足之处。