“前移后延”集束化管理在妇科日间手术中的应用及效果分析

日间手术是患者在24小时内完成入院、手术、出院，特殊情况不超过48小时的新型医疗模式，日间手术凭借其快捷、高效、不占用住院资源的特点，近年来受到了广泛关注与发展，也成为国家三级公立医院绩效考核的重要指标之一[1]。随着丹麦学者Kehlet提出的加速康复外科理念(enhance recovery after surgery，ERAS)的普及，日间手术在医疗机构逐步开展，其在妇科领域也展示出了良好的发展前景，但也出现一些有待解决的问题[2-4]。相关文献报道，择期日间手术当日取消率较高，最高为妇科，占比47.6%[5]；妇科日间手术后的非计划性门急诊就诊率为2.61%[6]；宫腔镜日间手术患者心理弹性普遍较低[7]。这些问题不仅造成医疗资源的浪费，也给妇科日间手术安全带来隐患。本研究以集束化管理方式为依据，通过“前移后延”的集束化管理策略对妇科日间手术进行改进，以提高妇科日间手术服务质量与安全。

资料与方法

1.一般资料。目前我院妇科日间诊疗提供诊疗中心日间诊疗服务与普通日间服务。诊疗中心日间服务由诊疗中心妇科主任医师集中收治到病房固定的6张床位，实行“前延后移”集束化管理，普通日间诊疗由开展普通住院手术的主任医师收治，分散在病区其他床位，与住院患者共享资源。研究选取2021年9月—12月在我院实施妇科日间手术的患者作为研究对象，以HAMA量表得分为主要结局指标，取效应量Cohen's d=0.3，α=0.05，power=0.80，利用G*Power软件计算得到的样本量为每组176例，考虑到10%的脱落率，每组至少需要196个病例。本研究最终选取实施“前移后延”集束化管理的诊疗中心日间患者200例作为观察组，实施常规管理的普通日间手术患者200例作为对照组。纳入标准：(1)符合日间手术治疗指征；(2)年龄在18～65岁；(3)意识清醒， 无精神疾患， 具备听说读写及理解表达能力；(4)日常生活有使用微信的习惯。排除标准：(1)妇科恶性肿瘤患者；(2)严重器质性疾病、严重高血压、糖尿病(药物控制不佳者)；(3)因病情变化需转普通住院治疗患者。将两组患者的年龄、婚姻状态、文化背景、疾病类型进行比较，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 患者基本情况

2.干预方法。对照组采取常规管理模式，包括患者至门诊办理预住院手续，主管医生通过计算机系统开出相关检查，完善检查，预约手术，口头上做相应的宣教，提醒其关注医院公众号。入院后采取分散式模式进行收治，即被随机分配到主管医生分管床位，由病房护士与手术室协同管理。病房护士做好日间手术常规术前准备和术后护理及随访工作。观察组在对照组基础上，实施“前移后延”集束化干预策略。

2.1 成立“前移后延”集束化管理小组，由加速康复外科护士担任顾问，妇科日间诊疗中心主任、科护士长担任组长与副组长，主治医生1名、妇科专科护士2名及护师2名共同参与诊疗过程的团队。全部成员均为本科及以上学历，有一定科研能力，且自愿加入该小组。

2.2 制定“前移后延”集束化方案。团队成员学习国家卫计委医疗管理服务指导中心发布《日间手术管理导则(2016版征求意见稿)》和英国2019年日间手术指南，同时查阅大量文献资料，进行资料质量分析、数据整合，制定了“前移后延”集束化妇科日间手术方案。具体如下。

2.2.1 前移管理。(1)建立基于ERAS理念的“妇爱如水”微信平台：结合患者在微信公众号上首次登记的生理、心理、营养状态和生活方式等信息，利用相对宽裕的术前等待时间，小组成员听取麻醉师、营养师意见将健康生活作息、入院手续、手术流程、踝泵运动、起床三步曲等内容以文字、图片、视频形式推送到平台上；每日安排小组成员回复平台留言，及时解除患者心中的疑虑。即在术前阶段“赋能于患者”，使其处于最佳“备战”状态，以优化机体对抗手术的耐受能力[8]。(2)术前2日，护士通过此平台核查患者术前准备完成情况：包括新冠核酸、阴道分泌物、液基薄层细胞检测、B超等化验结果，并通过平台上的语音模块与患者再次确认是否有感冒、发热、咳嗽、生理期等不适宜手术的情况，如出现有上述症状，将重新预约手术日程。

2.2.2 院中管理。(1)零距离日间手术工作模式：患者于手术当日至妇科病房，集中收治于日间床位。医务人员将患者完整信息录入医院信息系统(HIS)，以方便使用可移动信息—治疗一体车随时调取患者阳性体征及影像学资料、手术记录等；同时护士使用可移动信息—治疗一体车，在床旁完成护理记录、查看患者化验结果、执行及审核医嘱，为护士观察病情、执行医嘱争取时间[9]，也可与医生一起就患者现存问题进行讨论，共同提出改进方案。(2)一站式服务理念：成立妇科诊疗中心：内设日间手术病房、日间麻醉门诊、B超中心，避免患者走冤枉路，从而缩短患者的手术及检查等待时间[10-11]。

2.2.3 后延管理。(1)注重延续护理。经社区负责人同意，成立“医院—社区”协作网，小组成员负责发送当日出院患者住院资料、个人信息至其居住社区，每2周对社区工作人员提供相关知识培训，包括日间手术相关疾病的介绍、技术指导、知识宣传等相关事项。通过“医院—社区”合作模式，使患者能够近距离接受更安全、快捷的术后安全与康复服务。(2)“前移后延”集束化管理小组护士做好日间患者在出院后第1天和第7天的电话随访，及时了解患者出院后的情况，督促患者按时服药，门诊随访等。

3.评价指标。(1)使用汉密尔顿焦虑量表测定两组术前(患者被纳入日间手术人群时)、术后7天的焦虑状况。该量表的评定标准中有14个项目，每个项目为0～4分，＞14分为肯定有焦虑，总分7～14分为可能有焦虑，＜7分为没有焦虑症状。(2)记录与分析两组患者手术取消或延迟例数，术后7天内意外伤害(跌倒、坠床等)发生情况、用药依从性。用药依从性，采用Morisky服药依从性量表(eight item morisky medication adherence scale，MMAS 8)[12]评定，总分≥6分视为依从，总分<6分视为不依从。(3)满意度，术后7天由医院公众号自动向患者推送我院自制的满意度问卷，问卷内容包括对住院安全及环境、服务态度及技术、身体舒适护理、健康教育与沟通交流、情感支持等10个条目，满分为100分，其中≥90分则判定为非常满意；60～89分则判定为一般满意；<60分判定为不满意。满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

4.统计学方法。采用SPSS20.0软件建立数据库进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用频数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者HAMA评分比较。干预前两组患者HAMA评分无差异(p>0.05)；干预后，两组HAMA评分均降低且观察组HAMA评分低于对照组(Cohen's d=0.58)，两组差异达到中等效应量大小，差异有统计学意义(p<0.05)，见表2。

表2 患者HAMA评分（分，±s）

表2 患者HAMA评分（分，±s）

组别 观察组(n=200)对照组(n=200) t p干预前 17.34±4.27 18.08±4.59 1.66 0.10(>0.05)干预后 12.86±3.85 15.12±3.82 5.90 0.00(<0.05)

2.两组患者围手术期情况比较。观察组患者手术延迟或取消例数，术后7天内意外伤害跌倒、坠床发生例数明显低于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)，观察组Morisky用药依从性评分高于对照组(p<0.05)，见表3。

表3 患者围手术期情况[n(%)]

3.两组患者满意度比较。观察组患者住院期间的满意度得分明显高于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)，见表4。

表4 患者满意度[n(%)]

讨论

1.“前移后延”集束化管理可以降低妇科日间手术患者围手术期焦虑情绪。近年来，随着日间手术在妇科疾病诊断与治疗方面的应用，医护人员对日间这一概念有一定的了解和知晓[13]，但对于患者而言却是偶然听闻或者闻所未闻的概念，他们担心住院时间短，对自己的康复存在一定的安全隐患，有悖于传统的就医、手术流程。此外，妇科手术及治疗关乎女性患者的月经周期、生育需求、性生活等方方面面，这必然导致患者存在一定的焦虑等不安情绪[14]。因此，必须制定全方位的心理干预，通过“前移后延”集束化管理干预在院前微信指导、院内床旁工作、院外“医院—社区”联动方式鼓励患者提问、分享感受和经验，解除其心中的疑虑，使其更加了解及主动接受日间手术。结果显示，患者的围手术期HAMA评分低于对照组，差异均有统计学意义(p<0.05)。

2.“前移后延”集束化管理促进妇科日间手术顺利、安全开展。“前移后延”集束化干预通过“妇爱如水”日间平台，提醒及监督患者术前准备完成情况，避免其因进食、月经来潮等原因延误甚至取消手术。曹艳华[15]研究表明，健康教育可以改变妇科患者的认知能力，提高治疗与生活质量。在临床工作中， 围手术期宣教内容分别由病房责任护士、手术室巡回护士、手术医师和麻醉医师分别完成相应内容，效率低下， 甚至部分内容由于缺乏学科间沟通自相矛盾。本研究以患者需求为中心， 通过多学科协作共同制定统一的微信公众号宣教内容。微信公众平台通过“一对多”方式，推送文字、图片、漫画和微视频等多种形式的进行术前宣教，使疾病健康信息的传递更加直观、人性化、贴近患者需要。同时，“前移后延”集束化团队还开展医联体辐射和帮扶工作，提升社区基层医院护理人员护理能力，有利于减少并发症和意外伤害，使患者更加主动地去面对疾病并配合治疗。

3.“前移后延”集束化管理可提高妇科日间手术患者满意度。“前移后延”集束化管理小组通过院内HIS系统、可移动信息—治疗一体车，实现了零距离工作模式，主动把时间还给患者，及时了解患者的生理、心理需求，提高了医嘱的执行效率。这与谢小利等[16]床旁工作模式可显著提高工作效率与患者满意度结论一致。一项对妇科日间手术各项服务调查[17]显示，术前等待时间是患者最不满意的方面，本研究日间诊疗中心配备独立的化验室、超声影像、放射科、手术间等部门，在医疗设备与人力资源配置上进行了完善，实现了独立运作和管理，缩短患者术前等待时间，保证了接台手术无缝衔接。本研究显示观察组患者实施集束化干预后，满意率高达98.5%，明显高于对照组92%，差异均有统计学意义(p<0.05)。

综上所述，“前移后延”集束化干预策略的实施有利于缓解患者的焦虑情绪，提高手术的质与量，更有利于患者满意度的提高。