儿童专科医院药物不良事件报告与标准化管理研究

药物不良事件(adverse drug events，ADE)是药物在使用或管理中出现对患者的伤害，主要由药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)及药物应用错误(medication error，ME)组成。儿童因生理状态不成熟，缺乏独立用药能力，加之多样的剂型用法导致其比成人更容易发生ADE[1]。ADE管理是医疗安全管理的重要组成部分，对于保障患儿用药安全、防范医患纠纷具有重要意义[2]。

全面触发工具(global trigger tool，GTT)是美国健康促进研究所(IHI)针对药物不良事件进行监测的工具，其在回顾性病历审查中根据监测到的ADE线索有针对性地检索患者病历中与ADE有关的内容，并确认ADE。与国内广泛使用的自愿呈报相比，GTT大大提高了ADE的检出率和报告准确性[3]。本研究基于GTT对我院病历进行回顾性审查，运用5M1E(人员、机器、材料、方法、测量和环境)法分析探讨自愿呈报与GTT监测得到的ADE数量差距及原因，在此基础上，实施针对性干预措施，完善医院药品ADE管理，提高医护人员、药师ADE事件上报依从性，预防和减少ADE发生。

资料与方法

1.资料来源

1.1 自愿呈报的ADE。登录国家不良反应监测系统，分别调取2020及2021年本单位上报的ADR报告表，同时登录我院OA系统，调取2020及2021年院内上报的ME报告表，两种报表数量相加并排除门急诊患者及未对患者造成明显伤害的ADR/ME，计算我院2020及2021年自愿上报的儿童住院患者ADE报告。将2020年1月—2020年12月的数据作为对照组，2021年1月—2021年12月的数据作为干预组。

1.2 GTT监测的ADE。通过医院HIS系统及目前本院在用的合理用药软件调取我院在2020年1月1日—2021年12月31日出院患儿的病历。病历入选标准：(1)年龄>28天；(2)住院时间>1天。排除标准：(1)未进行药物治疗；(2)重症监护科、血液肿瘤科、新生儿科、康复科的住院患儿。根据纳入排除标准，在2020及2021年有效病历中各随机抽取800份病历纳入审查。2名主管药师根据触发器以每份病历40分钟的速度进行审查，记录有触发的阳性病历并评价是否发生ADE，1名副主任以上药师负责核实ADE，并参考美国国家用药差错报告及预防协调委员会制定的分级系统对ADE严重程度按E～I级分类判定[4]。E级：短暂伤害，需要采取措施；F级：中度伤害，需要患者住院或延长其住院时间；G级：造成永久性伤害；H级：特别严重伤害且危及生命；I级：与ADE相关的死亡。从而得出应用GTT监测到的2020及2021年儿童住院患者ADE报告。将2020年1月—2020年12月的数据作为对照组，2021年1月—2021年12月的数据作为干预组。

2.方法

2.1 触发器选择与设计。以2009年GTT白皮书用药模块中的有关指标作为模板，参考国内外文献关于儿童ADE触发器的研究[5-6]，同时结合本院药品目录及用药习惯，制定出适合本院ADE的21项触发器(见表1)。

2.2 5M1E分析。针对2020年自愿呈报的ADE和GTT监测的ADE数量差异，从人员、环境、硬件(机器)、软件(材料、方法、测量)4方面进行根因分析。根据5M1E分析结果，提出针对性干预措施，提高ADE上报率及可预防率。

2.3 ADE标准化管理对策。(1)制定和完善ADE上报制度及流程。由药剂科牵头，成立质控处，负责全院ADE上报管理，质控处成员由我院药剂科、护理部、院感科、医学工程部、输血科、医务科组成。按照国家有关文件要求，结合本院工作情况，统一修订《医院药物不良事件管理制度》，并根据ADE报告系统流程(图1)指导各科室上报。质控处定期对ADE进行处理、总结，列出高频事件及典型重点问题，确定根原因，将结果反馈至科室和个人，责任科室分析讨论、制定整改落实措施，实现院内ADE闭环管理，持续提升管理质量。(2)构建功能完善、便捷的ADE内部上报系统。信息科通过HIS系统新增ADE报告管理模块[7]，在模块中插入ADE报告模板，当事人在事件发生后的24或48小时内凭个人工号密码登录系统进行填报，着重记录以时间为线索的事件经过、导致事件发生的可能原因及后续处理细节，保证上报信息的全面性。后由科室ADE联络员负责审核，对不符合要求的报告退回修改，最后经科主任审批上报医院OA系统，由质控处作统一归口管理。(3)建立ADE管理考核体系。一方面，提倡对事不对人的观念，将ADE处理重心从处罚上报人或科室转向改善系统流程、警示信息共享上来，明确非惩罚性上报原则，对积极上报的医务人员提供现金奖励(20元/例)。另一方面，将科室ADE上报加入到科室综合目标考核责任书中，将ADE上报的数量、质量及分析整改等作为考核标准，直接与科室绩效挂钩，对事件处置及时、措施有效科室予以奖励，对零上报、瞒报、晚报、误报导致严重后果的科室进行绩效扣分。(4)持续强化ADE相关的知识培训。借助院内早读会、大讲堂或设置学分培训等多种形式，使医务人员充分了解ADE定义、分级分类、上报流程、上报方式及意义，第一时间识别上报临床工作中的ADE，同时加强法律知识培训，以此提高医务人员的风险危机意识，尽量避免相同的ADE重复发生，减少医疗纠纷。(5)临床药师定期关注国家食品药品监督局网站中药品的公告通告及临床已发生的ADE，及时更新本院已有药物的安全性信息，在我院目前使用的合理用药网中修改用药审核规则，根据说明书对新增的用药禁忌证(禁用年龄、禁用患者、禁用给药途径)、重复用药等情况做8级警示，医生无法保存开具处方，从而起到拦截作用。

图1 ADE报告流程

3.统计分析。全部数据应用SPSS17.0软件进行统计分析。采用χ2检验比较两组各指标的差异，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.自愿呈报ADE和GTT监测ADE结果不一致原因。通过5M1E方法分析了采用自愿呈报上报率低、报告质量参差不齐的原因(见表2)。

表2 自愿呈报ADE和GTT监测ADE结果不一致原因

2.干预前后ADE数量变化。利用自愿呈报发现对照组ADE137例，其中ADR 121例，ME 16例，上报率1.11%，可预防率11.7%；干预组ADE 173例，其中ADR 134例，ME 39例，上报率1.38%，可预防率22.54%，干预后上报率及可预防率显著增加(p＜0.05)。两种方法检测ADE一致率从干预前75.69%(137/181)提高至96.65%(173/179)，具有显著差异(p＜0.01)，见表3。

表3 干预前后药物不良事件总数及可预防率

3.干预前后ADE分级情况的变化。自愿呈报ADE在干预前以E级为主，兼有F及H事件，干预后F级上报数量显著增加，GTT监测到的ADE在干预前后均以E级、F级事件为主(表4)。

表4 干预前后药物不良事件的分级情况[n(%)]

讨论

当前国内最常用的自愿呈报是对ADE被动监测的一种方法，对患者的处理可能滞后，且存在漏报、瞒报等现象。2016年我国药品ADR/ADE监测报告显示，14岁以下儿童上报ADR/ADE的数量仅占总报告数的9.9%[8]，表明儿童专科医院亟需更有效的方法来甄别可能对儿童造成伤害的ADE，量化伤害的严重程度，并通过适当的方法预防及降低ADE的发生。为了全面评估我院ADE的真实发生情况，本研究在自愿呈报的基础上加用GTT对我院住院患儿ADE实施主动监测。结果显示在干预前后GTT和ADE检出率分别为22.63%、22.38%，与本院自愿呈报ADE检出率1.11%及1.38%相比，GTT检出率明显提高，表明本研究采用GTT监测住院患儿的ADE真实性及可靠性好。同时，为了减少比较偏倚，根据GTT监测的ADE是对住院患儿造成伤害的事件，所以纳入自愿呈报的ADE均是排除门急诊患儿及未对患儿造成明显伤害的事件。考虑到ADR不可预防，而ME可预防的原理[9]，本研究基于GTT的对比分析了本院ADE的管理和报告现状，通过构建实施标准化ADE上报管理模式，干预后自愿呈报的上报率及可预防率显著增加，且干预后上报的F级事件数量显著增加，说明干预前报告者倾向于自愿上报危及患儿生命或对患儿造成暂时性伤害的事件，而干预后由于上报者识别管理ADE的敏感性及上报的积极性提高，从而增加了对造成患儿住院或延长患儿住院等伤害事件的上报。已有研究显示利用GTT触发器的事先预防与自愿呈报的事后处置模式，两种方法上报的ADE类型存在一定的互补性[10]，医院在以后的工作中会考虑将本研究建立的触发器无缝嵌入医院的HIS系统，一旦触发阳性即可提示医生给予干预，同时应用两种方法，更加全面系统地评估掌握我院药物安全性使用及改善情况，结合有效的ADE上报管理措施，减少ADE的发生率，提高ADE的可预防率。

综上所述，通过建立和完善我院ADE上报制度体系及管理流程，明确具体部门管理职责，本研究构建了一套便捷完善的ADE内部报告系统及全员覆盖的培训机制。以报促改，建立起信息共享机制，一方面，利用GTT结合自愿呈报统计所有完整准确的ADE信息，引起全体医务人员，特别是相关职能科室负责人的重视，避免类似错误重复发生；另一方面，针对高发、典型的ADE要科学运用管理学工具，如PDCA循环、根原因分析(RCA)等对事件进行有效地追踪、整改、评价、问效和分享，最终实现ADE的闭环管理，进而充分发挥ADE上报体系在提高合理用药水平、保障儿童安全用药方面的作用。