ICU呼吸机相关肺炎病原菌分布及耐药性分析

重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院病人病情最为危重、医疗救治任务最为繁重、存在医院感染危险影响因素最多的区域，医院感染风险高[1-3]。机械通气在ICU危重患者抢救中常用，能有效提高抢救成功率，但机械通气意味着患者的呼吸道与外界环境直接相通，呼吸系统屏障作用减弱导致呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生可能性增加。VAP的发生可加重患者病情，导致患者住院时间延长、费用增加，严重的甚至造成死亡[1，4-5]。长时间住院会增加感染发生率，抗生素的不规范使用会导致耐药，长时间抗生素压力可导致耐药及多重耐药菌株的增加及病原菌分布的改变[1，6-7]。本研究以2017年1月—2021年12月本院ICU确诊为VAP的175例患者为研究对象，通过回顾性分析确定本院ICU发生VAP的患者感染病原体分布和耐药特征。

对象与方法

1.研究对象。回顾分析2017年1月—2021年12月在本院ICU接受气管插管或气切套管治疗且经临床诊断及病原学检查确诊为VAP的175例患者为研究对象。以中华医学会呼吸病学分会感染学组制订的2018年版《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南》[8]中VAP的诊断标准为入选标准。排除标准：(1)机械通气时间不足48小时者；(2)合并其他重要脏器功能障碍者；(3)合并其他部位感染者；(4)近期免疫抑制剂使用者；(5)临床资料不完整者。本研究经医院伦理委员会审核同意。

2.方法。样本均由医护人员负责采集，一次性无菌集痰器经气管插管、气管切开套管采集所有疑似VAP患者下呼吸道分泌物标本，无菌条件下送至检验科微生物室进行培养。根据《全国临床检验操作规程》第三版进行分离培养，应用VITEK 2全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃)，按照CLSI标准进行药敏试验(K-B法及微量肉汤稀释法)和结果判断。培养阳性指的是检测出异常优势生长的条件致病菌。当细菌对临床上常用的3类以上的抗生素同时耐药则判定为多重耐药。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、铜绿假单细胞菌(ATCC27853)，均来自中国药品生物制品鉴定所。

3.统计学分析。采用SPSS18.0软件进行统计学分析，应用确切概率法比较千日率，组间比较采用χ2检验。

结果

1.基本情况。2017年1月—2021年12月ICU确诊为VAP患者175例。男118例，女57例，年龄27～98岁，平均60.78±16.32岁；平均机械通气8.8天，最长通气时间37天。脑部、中枢神经系统疾病75例，心血管系统疾病48例，多发性外伤20例，呼吸系统疾病患者15例，消化系统疾病9例，其他疾病8例。研究对象中最常见病因有脑出血(29例)、主动脉夹层(18例)、脑梗死(14例)，肺炎(10例)，另有休克5例、心跳呼吸骤停4例。

2.病原菌分布。175例VAP患者送检标本进行细菌培养，得到阴性5例、阳性170例。标本共分离到240株病原菌，其中革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别为201株（83.75%）、17株(7.08%)和22株(9.17%)。革兰阴性菌201株，常见的是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、皮氏罗尔斯顿菌和嗜麦芽窄食单胞菌；革兰阳性菌17株主要是金黄色葡萄球菌11株；真菌22株其中白色念珠菌19株、热带念珠菌3株，见表1。

表1 病原菌分布

3.病原菌混合感染模式。29.14%（51/175）VAP患者检测标本细菌培养分离出2种或2种以上病原菌为混合感染，分别有36例、11例和4例患者同时分离到2种、3种和4种病原体。2种及2种以上革兰阴性菌混合感染最常见，占60.78%，其次是革兰阴性菌+真菌和革兰阴性菌+革兰阳性菌混合感染分别占19.62%和17.65%。具体见表2。

表2 病原菌混合感染模式

4.主要革兰阴性菌药敏试验结果。鲍曼不动杆菌对青霉素类、头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物耐药率均大于83.33%，即使加酶抑制剂舒巴坦耐药率仍高达92.59%和94.44%；肺炎克雷伯菌对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类等抗菌药物耐药率为48.15%～57.41%；铜绿假单胞菌对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类等抗菌药物耐药率为55.56%～74.07%；皮氏罗尔斯顿菌对头孢类中的头孢他啶和头孢唑啉、碳青霉烯类、氨基糖苷类及氨曲南呈高度耐药，耐药率均大于90.48%。鲍曼不动杆菌仅对替加环素相对敏感，但耐药率也达到27.78%；肺炎克雷伯菌对复方新诺明和替加环素相对敏感，耐药率分别为12.96%和14.81%；铜绿假单胞菌仅对加酶抑制剂的头孢他啶/阿维巴坦较为敏感，耐药率为11.11%；皮氏罗尔斯顿菌对环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明较敏感，耐药率均为14.29%，对头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶/阿维巴坦耐药率为19.05%；嗜麦芽窄食单胞菌除对复方新诺明敏感和对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较低外，对其余抗生素耐药率均较高。具体见表3。

表3 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率[n(%)]

5.金黄色葡萄球菌的药敏结果。11株金黄色葡萄球菌中，有6株(54.55%)为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA)。所有菌株对青霉素G均耐药；对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和红霉素、四环素、苯唑西林耐药率较高(63.64%～81.82%)；对利福平、克林霉素和庆大霉素耐药率相对较低(9.09%～27.27%)；未见利奈唑胺、复方新诺明和奎奴普丁/达福普汀耐药株，见表4。

表4 11株金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药率

6.多重耐药菌分布。201株革兰阴性菌145株为多重耐药，多重耐药率为72.14%。嗜麦芽窄食单胞菌、皮氏罗尔斯顿菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌多重耐药率分别为100.00%、95.24%、92.59%、85.19%和80.00%，肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌和大肠埃希菌均为50.0%。17株革兰阳性菌中9株为多重耐药，多重耐药率为52.94%，主要革兰阳性菌金黄色葡萄球菌多重耐药率为63.64%。具体见表5。

表5 细菌多重耐药情况

讨论

本研究VAP患者中脑部、中枢神经系统疾病患者最为常见，占42.61%，脑出血和脑梗死为最常见疾病类型，与张知远等[9]报道呼吸与重症医学科VAP患者多为肺部疾病患者不同，提示各个医院ICU要根据自身特点建立ICU预防和治疗VAP预案。

本研究VAP千日感染率为1.28‰，明显低于国内对于三级医院6.74‰～15.25‰的文献报道[10-11]，也低于东南亚国家的2.13‰～116‰，Branco[12]和Silva[13]等报道的欧州国家的4.28‰和3.2‰～9.2‰。这可能与本院从2012年开始进行PDCA循环管理有关，根据PDCA循环管理要求对VAP患者建立跟进系统，对相关环节进行规范管理以降低院内感染发生[14]。

29.14 %的VAP患者是混合感染者，分离出2种或2种以上病原感染，混合感染率高提示医院感染形势严峻。22株真菌中12株分离自混合感染患者，这与ICU患者住院时间长、免疫力低且抗生素使用时间长、种类多导致菌群失调容易导致真菌感染有关[1，15]。所有革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率均不敏感，鲍曼不动杆菌、皮氏罗尔斯顿菌和嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类耐药率超过90%，提示碳青霉烯类药物已经不能作为本院ICU发生的VAP经验用药。22.50%的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌的多耐药率高达92.59%，对替加环素较敏感、耐药率为27.78%，成为治疗鲍曼不动杆菌感染的首选抗菌药物，这与朱明等[16]报道一致。近年VAP患者感染皮氏罗尔斯顿菌和嗜麦芽寡养单胞菌两类非发酵菌概率增加，与文献报道[17-18]一致，可能与VAP患者机体免疫力下降和侵入性治疗有关，皮氏罗尔斯顿菌和嗜麦芽寡养单胞菌成为本院ICU的重要病原体，两者除对碳青酶烯类高度耐药外、也对氨基糖苷类及氨曲南高度耐药，嗜麦芽寡养单胞菌还对β-内酰胺类抗生素高度耐药，但对喹诺酮类和复方新诺明较敏感。因此，对于皮氏罗尔斯顿菌和嗜麦芽寡养单胞菌引起的VAP建议用喹诺酮类和复方新诺明治疗。本研究革兰阴性菌多重耐药率为72.14%，主要革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，多重耐药率为63.64%，多重耐药现象严重，提示临床应根据药敏试验结果选择多耐药感染菌的抗菌药物。VAP患者混合感染者比例较高，考虑到不同细菌对于常用药物敏感性差异，提示考虑联合用药。

不同地区、不同医院甚至不同重症监护室VAP病原菌的分布及药物耐药性均有差异[19]。因此，明确ICU引起VAP的主要病原菌及其耐药情况，可以更加合理地进行抗生素的治疗，对提高VAP的防治水平有重要临床意义。