电子医嘱在优质护理中的应用

□王玲欢WANG Ling-huan 金佳JIN Jia

随着社会的发展，全民医保的实施以及人们对医疗护理工作水平的要求不断增高，人工处理的医嘱难免出现错误，电子医嘱的使用已成为今后医院工作发展的必然趋势。我院是一家三级甲等综合性医院，自2002年开始逐步建立了全院性的住院医嘱系统、门诊医生工作站(电子处方)、实验室管理系统(LIS)、医技报告管理系统、医学影像存档与传输系统(FULLPACS)等涵盖所有医院业务的计算机系统。从2011年8月起，我院自行研发了电子医嘱系统，医生在医生工作站直接输入医嘱，办公护士在护士工作站接收并对医嘱进行审核、确认、打印动态医嘱，送达各责任护士执行。经过近两年的使用证明，电子医嘱确实有着高效、便捷、清晰、准确、程序化和规范化等优势，减少人为差错，极大地提高了工作效率，大大增加了护士对病人的直接护理时间。

资料与方法

1.原医嘱系统的应用。原先的医嘱管理系统对医嘱的处理方式是医生查房时开具纸质医嘱本，同时转抄长期医嘱单和临时医嘱单，放在病人的病历中。护士将医嘱本上的医嘱录入到电脑中，主要用于收费，并且将所有医嘱转抄到口服药本、注射本、检查本、治疗本、宣教本等上面，转抄医嘱双人核对，送达各班护士进行执行。这种做法导致的问题是，医生查房时要手工抄写两遍，医嘱本和医嘱单，护士究竟以哪一套为准呢？为了防止差错发生，护士要花费大量的时间和精力进行双人核对。同时我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手写医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，护士为了省时省事干脆就不把这类不收费的医嘱录入电脑，但是手工书写医嘱单时依然记录，导致了医嘱录入的随意性。实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。例如医嘱的停止时间两者不一致，新增的医嘱未及时处理，不仅影响医嘱的执行，还可能导致明显的收费差错问题。为避免收费差错导致病人投诉，护士必须花更多时间和精力进行费用核对。这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。

2.电子医嘱的护理应用。2011年8月，因为电子医嘱的实施，医院为科室配备了手提电脑，通过无线局域网络的覆盖，医生和护士实现了无线移动查房，改变了医嘱录入的主体，变护士录入医嘱为医生录入医嘱。医生通过医生工作站将医嘱直接录入电脑，取消原有的手工抄写医嘱，所有医嘱贮存于系统中，现病历中无医嘱单，待病人出院时，进行医嘱打印，文档格式与浙江省病历书写格式[1]一致，打印后由经管医师和病历质控护士审核签名，放入存档病历中。护士在接到新开医嘱后，护士工作站会有自动提醒功能，提醒有新的医嘱需要处理，办公护士只要登陆医嘱处理用户窗口，输入正确的用户名和密码，即对新增的医嘱进行接收、审核、确认，打印动态医嘱，送达责任护士执行。长期医嘱执行电脑签名并记录执行时间。临时医嘱根据实际执行时间电脑签名并记录执行时间，已执行的医嘱在“长期或临时医嘱护士执行”窗口显示红色，未执行的医嘱在“长期或临时医嘱护士执行”窗口显示蓝色。护士在下班前预览医嘱执行情况，就可以对已执行和未执行的医嘱一目了然，可对医嘱执行情况进行控制。医生开具的医嘱只有单一的电脑医嘱，这大大增强了医生开具医嘱的严谨性，护士也不需要花大量时间进行医嘱和费用的核对。病人住院期间医嘱实行无纸化管理，在医嘱管理系统中可随时查询医嘱变更情况及护士执行情况。

3.方法。随机选择我科5名护士，每天8小时工作，分别记录其实施新电子医嘱系统前后各一月内平均日总的医嘱处理、动态医嘱产生、费用核对、直接护理时间；记录每月平均医嘱执行、医疗收费、医嘱开具的准确率。数据采用SPSS 11.0软件处理，计量治疗采用u检验，计数治疗采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

表1 使用电子医嘱处理系统前后护士白天工作总时间比较（每天平均.分钟）

表2 使用电子医嘱处理系统前后每月平均准确率比较

讨论

1.节约时间，简化流程，深化优质护理。以前医生开医嘱都是用手写，因医嘱不允许修改，医生一旦出现笔误就必须全部重抄，浪费了许多时间。现在医生针对不同的病种，点击维护医嘱模板，这样开一整版的医嘱，只要点几下鼠标就可以完成，如果要修改直接在电脑上修改有问题的部分就行了。医生不用既开医嘱本，又手工录入病历，而护士也不再需要将医嘱录入电脑，大大避免了重复劳动和遗漏[2]。电子医嘱实行后，医生开出医嘱后，护士只要在医嘱确认栏中点击确认，即完成每条医嘱的接收、审核、确认，然后打印动态医嘱交由责任护士执行，医嘱执行后直接在电脑上签名，护士无需再在每本现症病历的医嘱单上逐条手工签名[3]。经笔者统计，未实行电子医嘱功能前，护士平均每天收到417条新开的医嘱，从接到这些医嘱，到护士录入电脑，从每本现病历中逐项寻找医嘱并全部执行签名完毕，处理时间约为1180分钟。而该功能实行后，凡是新开的医嘱，动态医嘱一目了然。护士只要根据执行时间轻轻一点击，都能自动输入执行时间和签名，平均每天接收、审核、确认、执行签名完毕，处理时间约为212分钟。相对原有HIS系统而言，流程简化，节约时间，提高了护士的工作效率，增加为病人直接服务的时间，体现出以病人为中心的服务思想。

2.切实把时间还给护士，把护士还给病人。把护士从繁琐的事务和文字书写中解脱出来，让她们有充分的时间去为患者服务，是本院开展“优质护理示范工程”创建活动的主要目的。实施电子医嘱的目的在于减少护士处理医嘱时间，提高工作效率[4]。我院的电子医嘱实施后，极大的减少了护士处理医嘱的时间，病区护士每天直接护理病人的时间从700分钟左右增加到2077分钟左右，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人，这也是开展“优质护理服务示范工程”的关键。

3.医嘱书写规范化，医嘱处理程序化。原有手工医嘱单存在着字迹潦草、书写格式不规范、医嘱处理漏签名等弊端，管理难度较大。实现电子医嘱功能后，不仅解决了上述弊端，而且减少了因书写潦草、剂量书写不清楚等原因导致的医疗差错。在执行签名中，护士每执行一条医嘱，该条医嘱便显示醒目的红色，表示护士已执行完毕，而未执行过的医嘱，会持续以蓝色显示，提醒护理人员及时核对处理及签名。护理人员在每班交接前亦可再次在电脑上查对有无未执行的医嘱，一清二楚，医嘱的执行由于系统的设置不会出现遗漏。

4.医嘱执行准确度提高。原有医嘱系统中，医生开出医嘱后，多种原因导致部分医嘱未能及时录入现症病历，护士未及时将医嘱录入电脑，导致收费错误，甚至用药遗漏现象，使现症病历医嘱与电脑医嘱不符，造成两者无法及时核对；尤其是临时医嘱，医生未及时抄入，护士执行后则无法签名，给医疗安全带来了隐患。实行电子医嘱后，病历中不再保留手工医嘱单，每个病人的医嘱均以系统中的电子医嘱为准，准确度大大提高。护士执行医嘱以医生下达的电脑医嘱为准，护士能及时看到医嘱，大大缩短了执行医嘱的时间。

5.医嘱法律效应增强。经治医师输入医嘱实行电子密锁，护士处理医嘱同样要用电子密锁确认签名，医嘱须正确输入和执行，一旦确认即无法任意修改，增加了电脑医嘱的法律效应，从而增加了医护人员各自的责任。

6.完善医疗收费机制，规范收费行为。根据浙江省医疗服务价格规定，提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求进行，无医嘱要求的服务项目不得收费[5]。在原医嘱系统中，医嘱是由护士录入的，医嘱的录入主要用于收费，收费时间默认为上午8时。有些护士将医嘱录入电脑时，未更改收费时间，导致多收或漏收费用，或由于各种原因导致医生手工病历医嘱漏抄或迟抄，造成电脑医嘱与病历医嘱单不符(漏项或医嘱开出时间不符)，最终使医嘱单与电脑收费不符，成为了物价检查中的一个突出问题。应用电子医嘱系统后，医嘱的及时输入，医嘱的高准确率，电脑医嘱的唯一性，使医嘱与收费的符合率大大提高。

目前，如何保障各项服务的规范化和高质量，是各类医院在医改中共同面临的问题，开展“优质护理示范工程”创建活动，有利于规范医院服务，有利于医院可持续发展。电子医嘱在护理工作中的应用，对医院信息系统的逐步完善发展以及进一步减轻医护人员的工作量，提高工作效率，起到了很好的作用。

1 陈鹏.浙江省病历书写规范[M].浙江：浙江大学出版社，2003:43244

2 杨大刚，孙诚谊，罗敏，等.实用电子医嘱处理系统的使用[J].贵阳医学院学报，2006,31(2):182-183

3 康侠，柏亚玲，高军，等.医嘱微机化处理的优势[J].第四军医大学学报，2003,24(3):259

4 王建新.电脑医嘱处理系统的设计与体会[J].中华医院管理杂志，2002,18(8):480-481

5 浙江省物价局，浙江省卫生厅.浙江省医疗服务价格修订版[S].2010,12