人感染H7N9禽流感救治的行政协调及改进

□顾掌生GU Zhang-sheng

2013年春，上海、江苏、浙江等省市发生了突如其来的人感染H7N9禽流感疫情，我市从4月3日确诊第一例病人起，到4月下旬，先后发生了12例确诊病例和2例疑似病人。由于本病患者多数是老年病人且伴有基础性疾病，病情凶险，进展快，在短时间内出现严重的肺部广泛性炎症、呼吸衰竭而危及生命；另一方面，医学界对本病缺乏充分认识，一旦发现疑似病例或确诊病例，医务人员往往手忙脚乱，不知所措。面对这种状况，为了实现“早发现、早诊断、早治疗”，使病人能够得到更好的救治，尽可能减少危重病人发生率，努力降低死亡率，卫生行政部门在其中的协调作用即刻被凸现出来。

协调的基本情况

在应对这次人感染H7N9禽流感防控、医疗救治工作中，本人所在的处室是市卫生局直接参与防控和救治的部门之一，本人也是最主要的直接参与者。短短一个月内进行了大量的行政协调工作，这从手机通话数量的变化可见一斑（用办公室的座机电话进行协调的，未统计在内）。

1.手机通话数量明显增加。2013年4月份，用手机发生的通话次数总共为1642次，其中呼出电话次数796次，而2012年4月手机发生的通话总次数和呼出次数分别为903次和412次，与2012年同期相比，手机发生的通话总次数增加了81.8%，呼出次数增加了93.2%。

与我市未发现人感染H7N9禽流感疫情的上一月相比，2013年3月本人手机发生的通话总次数为855次，其中呼出次数378次，环比总次数增加了92.0%，呼出次数增加了105.8%。

2. 4月份手机通话数量与疫情的发生情况，见图1。

图1 本人4月份手机通话的总次数及呼出次数

从图1可以看出，无论是手机通话的总数量还是呼出数量，均有2个明显的高峰，特别是12－13号，这与我市人感染H7N9禽流感病例的疫情相关联。4月3日我市发现第一例确诊病例，因病情危重次日（4月4日）死亡。4月12日凌晨发现第二例H7N9核酸检测阳性的病例，4月12日晚上发现第三例、4月13日凌晨出现第四例H7N9核酸检测阳性的病例，期间各种协调频繁。

3.行政协调流程改造前后的手机通话数量比较。我市14例确诊和疑似病人发生的时段，上半月和下半月各占7例，但从4月16日我们对行政协调的流程进行改进，同时下发文件，并按改进后的流程执行。通过流程改进，需要再协调的事件减少，因此手机通话的发生次数也发生了改变，见表1。

表1 2013年4月上、下半月通话次数的比较

从表1中可以看出上半月手机平均每天发生通话的次数与每天平均呼出的次数均多于下半月的相应次数，二者经统计学比较，差异有显著性，说明下半月无论是手机通话的总次数还是呼出的次数均明显减少。

协调的部门与内容

1.与卫生厅医政处协调。首例病人的确诊需要由卫生厅组织专家进行确认；重危病人在救治过程中需要得到省里专家的指导；及时汇报我市人感染H7N9禽流感疫情；请示和贯彻省卫生厅关于“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则及传染病属地化救治的原则相结合。向省卫生厅医政处汇报、请示、协调而主动联系省厅医政处34次。

2.与省级医疗机构救治专家协调。首例病人的确诊由省卫生厅组织省级专家进行会诊确认；无法集中转运到省级传染病定点医院的危重病人，由省专家进行技术指导；病人是否转院需要请省定点医院会诊后决定。从卫生行政部门的层面上主动与省级专家协调、会诊6次。

3.与当地疾控部门协调。医疗机构的采样需要得到及时检测，并告知结果，以便患者能得到“早诊断、早治疗、早隔离”，减少危重病例的发生，提高患者的治愈率。先后主动与市疾控部门协调联系23次。

4.与定点医院协调。按我省要求非危重患者以地市为单元进行集中收治的原则，我市传染病医院肩负着全市人感染H7N9禽流感患者的救治任务。14名确诊和疑似病人中有4人全程在传染病医院治疗，4例在市传染病医院治疗过程中因病情危重经省级专家会诊后转院到省级定点医院。与定点医院协调的重点是医疗救治工作，包括负压病房的准备与启用工作；救治医疗队伍的组成；各类医疗设备、药品、物资的准备与使用情况；患者的病情变化等。共与定点医院协调的次数达到78次。

5.与县区卫生行政部门协调。14例患者覆盖了我市全部县区，因此加强对各县区的医疗救治工作，提高早发现、早诊断、早治疗的能力尤为重要。我们组织了各县区医务人员参与到市传染病医院负压病房救治工作并进行现场培训；县区发现H7N9禽流感核酸检测阳性病例时需及时了解病情；组建县区医疗救治梯队等均需要市卫生行政部门进行协调，共进行主动协调31次。

6.与急救中心协调。对于H7N9禽流感核酸检测阳性病例，在病情允许的前提下实行集中诊治，对于危重患者需要及时转院到省级定点医院，我市确定了市急救中心负责转运。与市急救中心协调12次。

7.与市内救治专家协调。发现H7N9禽流感核酸检测阳性患者时，需要及时启动市级专家进行会诊；入住市传染病医院的患者根据病情组织市内有关专家定期会诊讨论，同时组织中医专家会诊给予中西医结合治疗，邀请精神科专家进行心理疏导；每日不少于二次了解患者的病情变化；治愈患者出院前进行科学评估；随时派遣专家赴出现疑似病例的医疗机构进行会诊。为了全市H7N9禽流感救治工作共与市内专家协调77次。

8.与医院的职能科室协调。发现H7N9禽流感核酸检测阳性患者时，需要及时启动市级专家进行会诊，由医院医务科通知相应专家；组织市级医院的第二救治梯队；按要求组织医务人员培训；组织H7N9禽流感防控救治演练；对各级各类医疗机构防控工作进行督导等，在这些方面需要与医院医务科、院办室、护理部等职能部门进行协调，共计70次。

9.与市卫生局其他职能处室协调。向局办公室反馈医疗救治工作及全市的疫情，落实值班专职人员；与疾病控制处联系研判疫情的演变方向；与规划财务处商讨防控物资、药品、设备的采购等，共与这些处室协调46次。

10.与其他部门协调。与交通部门协调。在我市危重病人的转运过程中，为了确保转运过程顺利，尽快将患者转送到目的地，与交通部门进行协调，协助危重病人的转运[1]。与新闻媒体协调，正确客观地进行报道，消除社会的恐慌心理，住院患者康复出院时，及时组织报道，提高全社会对医疗救治能力的信心。主动与这些部门协调13次。

改进流程提升协调效能

人感染H7N9禽流感患者，这是全球首次发现的新亚型流感病毒感染，这些患者突出的表现是病情来势凶险，疾病进展很快，患者多患有基础性疾病，重症病例病死率高。专家研究发现，早诊断、早治疗有助于提高治愈率，及早得到有效治疗是降低病死率的根本。从出现H7N9禽流感核酸检测阳性患者到按要求将患者转诊到市传染病医院，期间需要行政部门参与大量协调工作，这种繁杂的协调一方面确保了工作流程的顺利进行，但是另一方面，这种按部就班的工作协调也影响了病人转院的及时性。病人在转到市传染病医院之前，常常未能得到有效的治疗，转院之前的协调环节越多，浪费的时间越多，最终可能丧失了机会。鉴于此，我们对协调工作进行了流程改进。

1.会诊专家实行排班制。通常情况下，当某县区发现人感染H7N9禽流感核酸检测阳性病人，由患者的经治医生报告医院医务部门，医务部门报告院领导，再依次报告县（区）卫生行政部门医务科，医务科联系市卫生局医政处，医政处通知会诊专家所在的医院业务副院长或医务科负责人，请其通知相关专业的专家（一般从二家医院抽取两名专业不同的专家）会诊。由于人感染H7N9禽流感患者病情重、变化快，经治医生、医院甚至该县的领导们都焦急万分。有时我会碰到这种情形：我这儿还没等专家敲定，对方已经急促地催着专家会诊。如果正巧遇到抽取的专家有特殊情况无法参与会诊，所在医院的负责人报告市卫生局医政处，再根据情况调整人员，整个过程就会花费更多的时间。为此，我们对会诊专家实行排班制，从市级综合性医院组织14名不同专业的专家，分成7个组，以星期为单元，每天固定一个组，并以文件的形式下发到各单位及县区，告知会诊专家。同时简化了邀请会诊的流程，建立专家会诊“直通车”——县区卫生行政部门发现H7N9禽流感核酸检测阳性患者，根据排班的时间，可以直接邀请当天的专家进行会诊，同时通知市卫生局医政处。如果当班的专家有特殊原因不能正常参与会诊，则由该专家自行从专家组成员中选择替代人员。

2.省级专家会诊实行远程视频或电话会诊。邀请省级专家会诊的流程是由患者所在医院的经治医生提出，报告医务科和分管副院长，再由分管副院长汇报市卫生局医政处，后者向省卫生厅医政处请示，由省卫生厅医政处联系省级专家后再告知市卫生局医政处会诊专家的名字及联系方式。市卫生局医政处将相关信息告诉医院后，由医院方面再联系省级专家，确定专家到达的具体时间、地点，简单地向专家汇报患者的基本情况及目前病情。上述过程常常耗时不少，因此我们向省厅请求，请省厅与省级医院达成默契，发生患者需要请省级专家会诊时允许由我市直接联系专家；专家会诊首先选择远程视频或电话会诊，只有当视频或电话会诊对病情无法做出正确判断时再请专家到现场会诊。经省厅与省级医院协商，最终同意了我们的请求，5例患者通过这种方式进行会诊，并经专家同意最终转院到省级医院进一步救治。因为争取了宝贵的时间，5名患者均恢复良好。

3.H7N9禽流感核酸检测结果同时报告诊治医生和市卫生局医政处。从开始市卫生局通过启动会诊专家的过程中了解到全市人感染H7N9禽流感疫情，到直接从疾病控制机构的检测部门了解情况，使市卫生局能尽早掌握患者H7N9禽流感核酸检测的结果，有利于及时启动各个防控和救治环节，包括救治人员梯队、抢救药品及设备、防护物资的准备等，甚至涉及接送会诊专家的车辆和最终转运患者时需要的救护车辆的落实。

4.转运车辆与会诊专家同时启动。通常，感染了H7N9禽流感病毒的患者是否转院要等市级专家组会诊后再决定，待会诊结束决定转院者，再启动急救中心转运车辆，车辆护送人员进行防护准备，再动身去患者所在的医院，由此可见，患者自报告检测结果到转运到市级定点医院，总共可能花费了5－6小时。按浙江省实行“集中救治”的原则，患者一旦出现H7N9禽流感核酸检测阳性，必定需要转运，转市定点医院还是省定点医院视患者病情而定。根据这一特点，当我们启动专家组进行会诊的同时，也紧接着启动转运车辆，为患者赢得更多的救治时间。

上述流程上的改进，简化了整个繁琐的行政协调过程，在充分保证了整个救治过程条理分明、衔接有序的前提下，削减由市卫生局医政处在各个环节之间充当“二传手”角色的机会，切实为患者争取了许多宝贵的救治时间。

1 徐建国，王蕊，蔡杨胜，等.如果不转院，可能熬不过今晚[N].钱江晚报，2013-4-15(A8,9)