六西格玛降低口服药配送缺陷的实践与效果

□张蔚卿ZHANG Wei-qing 章卫国ZHANG Wei-guo 孙渊SUN Yuan 冯常强FENG Chang-qiang 朱玲凤ZHU Ling-feng程凤敏CHENG Feng-min 吕秀燕LV Xiu-yan 王依WANG Yi

Sigma（希腊字母δ）是统计学里的一个单位，表示与平均值的标准偏差，可以用来衡量一个流程的完美程度，显示每100万次操作中发生多少次失误，sigma的数值越高，失误率就越低[1]。提高用药安全是医院安全管理目标之一，口服给药是药物治疗的常用途径。确保口服药配送的准确性，保障患者的利益，减少不良医疗事件的发生。自动化配药系统[2]和“电子智能药柜”[3]能显著降低配药过程中名称及剂量错误的发生率，但条件较为有限的医院口服药配送依赖规范的人工操作核对程序，有其波动性和不确定性，存在安全隐患。为降低各病区口服药配送缺陷发生率，通过对各病区进行调查、分析，找出缺陷的环节及关键原因，采取相应的整改措施，优化配药流程，并与改进前进行比较，取得满意效果，报告如下。

方法

1.确定改进项目。2010年12月我院质量安全隐患调查结果显示，住院患者口服药物配送不够规范，缺陷率较高，主要体现在口服药按餐口服量进行分装后，形状、颜色、大小相近的口服片剂缺识别标识，铝塑装片剂裁剪后无法识别药品名称、剂量等，容易造成发药错误。因此，确定以降低口服药配送缺陷发生率作为重点改进项目。

2.成立项目组。根据内、外科口服药物的种类特点确定项目涉及病区，包括内外科各2个科室，具体为妇科、骨科、消化内科、血液肿瘤内科。妇科护士长担任组长，团队成员共10名，由病区药房组长、各病区的护士长及每个病区的1名护理骨干组成，项目支持成员由药剂科主任担任，同时由质量改进部主任担任项目指导老师，提供质量改进的技术支持。项目团队成立时间为2011年1月。明确项目的质量关键点为口服药配送缺陷发生率，缺陷定义为口服药配送过程中不安全环节。

3.数据测量。召集团队小组成员，通过头脑风暴法得出鱼骨图，对人员、方法、设备、材料、环境等多方面进行分析，找出可能影响口服药配送缺陷发生率的相关因子，见图1。根据当前口服药配送流程做出框架流程图，见图2。

图1 影响口服药配送准确因素鱼骨图分析

图2 病区口服药配送流程图

根据图1及图2，将药物配送流程（Y）分解为：Y1药师配药、Y2护士发药2个环节，设计专门的数据收集表，由项目小组成员分工负责，指派专人每日分早、中、晚3个时间段分别跟踪采集各病区的口服药配送操作，现场调查每次口服药配送缺陷及相关的影响因子。2011年1月，共收集了4个病区共328次药物配送进行汇总统计。为保证数据收集的真实性，在项目分析改进前，各病区除团队成员外，项目的确定实施对其他药师及护理人员均采取保密措施，同时除外团队成员的操作数据。

4.数据分析。根据测量阶段收集的数据，采用six sigma管理专用工具MiniTab软件分析计算得出：各病区药物配送缺陷率达到17.12%，其中Y1、Y2的缺陷数分别为47、9，流程能力Z值为1.316，说明改进的余地很大。

收集的数据显示，Y1药房药师的药物配送缺陷率达到83.9%，主要缺陷为药名无法辨识（87%）、药物剂量错误（8.51%）、药物产地错误（4.25%）。Y2护士药物配送缺陷率达16.1%，均为药物配送时间错误。为弥补跟踪采集数据不能了解到的各项主客观因素，对病区药房药师及4个相关病区的所有护士作了调查问卷补充数据收集及分析，主要调查内容包括被调查者的工龄岗位等基本信息、相似及相近药物识别能力、接受的培训形式次数、影响Y1、Y2核对环节的各个主客观因素及改进建议等。共发放调查问卷60份，回收有效问卷44份。

综合上述两项调查数据，通过柏拉图分析及卡方检验得出影响药物配送准确性的显著因子有：X1有无培训（影响Y1，Y2）；X2剪药方法不正确或缺药物外包装袋（影响Y1）；X3有无温馨提醒（影响 Y1，Y2）；X4工作1年内的药师或护士（影响 Y1，Y2）。

5.建立项目目标。从理想角度出发，口服药物配送缺陷为零。但行为习惯的养成是一个循序渐进的过程[4]。依据目前现状测量所得的数据，将改进目标确定为到2011年6月，各病区口服药配送缺陷率下降至6%以下。

6.改进措施

6.1 针对影响因子X1（有无培训）及X4（工作1年内的药师或护士）的改进措施

6.1.1 组织分层次培训。新药师与护士入科后，将专科药物知识列为常规带教内容，由科内总带教负责；1年内药师及护士定期组织药物学习培训，通过小讲课及早会提问等形式，进行反复强化培训，并组织考核；建立新药即时学习机制，凡使用新药，立即由科内药品管理员组织大家学习；另外，更新电脑软件的药物咨询功能。原先电脑输入药名进行查询，查询结果为药品说明书形式，文字多，信息量大，寻找所需要的信息几乎需要浏览全篇，比较繁琐。更新后的查询软件将药物知识分为适应症、规格、用法用量、不良反应、注意事项、孕妇及哺乳期妇女用药、药物相互作用、药代动力学、药理毒理等几个模块，查询药物并点击相应模块后所需要的信息立即出现，可以更方便快捷地进行即时学习。

6.1.2 设立药物展示台。病区药房设立新药、外包装相似或相近药物、同名不同产地药物展示台，展示相关药物，建立直观的实物学习区。并利用电子信息化功能，在院内网站上设立药剂科专栏，建立网络药物展示台，将外包装相似或相近、药名易混淆、同名不同产地等药物名称及外包装图片上传至网络，方便临床各科室护士学习。药物展示台使药师、护士在核对过程中有图可依，确保药物的准确性。

6.1.3 “电脑防呆”设计。设计电脑程序自动区分餐前、餐后药物，各个病区设置餐前、餐后药盘，改变原来同一患者口服药物集中放置，人工区分餐前、餐后药物，避免年轻护士由于缺乏相应的药理知识而造成的发药时间缺陷。

6.2 针对影响因子X2（剪药方法不正确或缺药物外包装袋）的改进措施

6.2.1 改变铝塑装药物剪药方法。国产铝塑包装药片通常整版背面只印有几个药名，甚至只印有一个，导致药师将药物按每次使用量分装后（即剪药后）的药片缺名称等识别标识，临床护士很难将大小、形状、颜色相近的药物区分开来，大多只能核对数量，无法核对药名、规格。遇到更改医嘱、停药时，要从多种药品中挑出被停的药物十分困难，直接影响了患者口服药物的准确性。改变剪药方法，药师按每日使用量进行分装，尽量在每一份药物上保留药名，方便护士区分， 护士核对时再按每次使用量分开。对单片给药、剪药后缺药名、无法识别的，分别制作药品标签贴于其后，便于区分。

6.2.2 制作瓶装药物识别袋。医院病区药房79种瓶装口服药物除少数几种在药片上有药物名称及部分药物颜色、大小、形状特别，易区分之外，有57种药物在颜色、大小、形状等方面均较为相似，不易区分，使临床护士核对困难，存在安全隐患。对瓶装易混淆的药片预先准备好印有药名及剂量的密封透明外包装袋，进行独立包装，护士可以根据药袋上的信息再次进行核对。

6.3 针对影响因子X4（有无温馨提醒）的改进措施

6.3.1 分开放置，个性色彩标签。同种药物不同规格、不同产地稍不注意容易造成配药错误。对这些药物采取分开放置，用个性色彩标签进行醒目提醒，并用彩色线条划分不同药物放置区域，尽量做到一目了然，防止缺陷发生。

6.3.2 设置闹钟，温馨提醒。临床护士工作繁忙，易耽搁时间用药的发放。利用护士站电子呼叫系统中闹钟功能，根据需要设置时间，提醒护士发药，避免药物配送时间缺陷。

效果

经过5个月的改进控制，于2011年6月进行了为期1周的第2次数据采集，共收集数据375例次。采用MiniTab软件计算得出：改进后药物配送缺陷率为5.68%，其中Y1、Y2的缺陷数分别为19、2， Z值为2.683，流程能力有明显提高。将改进前后两组数据作比较，经卡方检验得出， P值＜0.01，结果显示，改进前后差异有统计学意义，说明改进措施有效。

小结

用药差错是许多国家医疗保健领域中存在的严重问题。在美国，尽管做了很大的努力来预防，用药差错还是占了医疗差错中的20%[5]，每年用于可预防的用药差错的花费就达到了170-290亿美元[6]。自动化配药系统能显著降低技术人员配药过程中的剂量错误的发生率,但无法证明可以改善用药安全，也很可能只是简单地把用药差错的风险由病房转移至药房[7]。不论是否具有自动化配药系统，住院患者给药安全不容忽视。借鉴应用各种现代管理工具，从细节出发分析药物配送流程，收集数据，寻找原因，结合医院的实际现状，挖掘现有的可用资源，对不安全因素进行有效整改，从而使医院口服给药安全系统不断完善。

1 王芙蕊，徐其士，黄叶莉，等.六西格玛方法在病区护理质量管理中的应用[J].护理管理杂志，2006,6(2):26-27

2 Hodgkinson B,Koch S,Nay R,et al.Strategies to reduce medication errors with reference to older adults[J].Int J Evid Based Healthc,2006,4(1):2-41

3 李妍，李楠，马京华，等.新加坡护士在医院安全用药管理中的作用[J].中华护理杂志，2010,45(9):834-835

4 曾建平.强化论在护生行为习惯培养中的应用[J].中华护理教育，2007,4(3):102-103

5 Durieux P,Trinquart L,Colombet I,et al.Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice[J].Cochrane Database Syst Rev,2008,16(3):CD002894

6 Strohecker S.Medication management.Polished automation tools allow patient safety to shine[J].Nurs Manag,2003,34(34):6,8 passim

7 Hodgkinson B,Koch S,Nay R,et al.Strategies to reduce medication errors with reference to older adults[J].Int JEvid Based Healthc,2006,4(1):2-41