肛窦炎中西医治疗研究现状

李彩云,张小元

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

肛窦炎又称肛隐窝炎,其是指发生于肛窦及肛门腺内的急慢性炎症,该病的发生与局部解剖结构密切相关,肛窦位于肛缘上1 cm左右,底部有肛腺的开口,由于粪便刺激、饮食辛辣、肠道菌群失调而引发感染。初期症状往往不明显,易被忽视,久而久之,慢性炎症刺激诱发肛乳头炎、肛乳头肥大、乳头状纤维瘤、肛门周围脓肿、肛瘘等疾病。特征性表现为病变处肛窦疼痛,坐位时加重,研究发现病灶以截石位6点居多,占66.7%,病理表现以肛隐窝周围淋巴细胞浸润,病灶局限,指检时病变处肛隐窝变深、粗糙、有硬结,触痛明显[1]。现综述该病中西医治疗情况如下,以供参考。

1 中医药治疗

1.1 中医外治

中医外治以中医理论为指导,详细询问患者病史、肛门指检及肛门镜检查后,结合舌苔、脉象,四诊合参,进行准确辨证。该病属中医学“脏毒”范畴,认为与先天体质有关,加之后天饮食辛辣、肥甘厚味,致湿热下注于魄门,使破损染毒而发病[2],治疗以清热解毒、祛湿止痛为法。

1.1.1 中药灌肠 在治疗前需排空肠道内粪便,或清洁灌肠,患者取胸膝位,抬高臀部,将中药汤剂50mL浴热至35～37℃后,用50mL注射器抽取药液并缓慢注入直肠,注射过程中视患者耐受程度,调整推药速度。药物全部推入直肠后,保持头高臀低卧位持续半小时,以增加药物的吸收。

王彬彬[3]应用中药灌肠治疗肛窦炎30例,用灌肠方(黄柏30g、苦参20g、金银花10g、白芷10g、五倍子10g、延胡索15g、三七6g),与西药甲硝唑氯化钠注射液灌肠作对照,治疗4周后,观察两组患者肛门坠胀、疼痛、瘙痒、肛窦充血、水肿等指标,结果发现,中药组总有效率达93.3%,明显高于对照组。研究表明[4-6],运用具有清热利湿、凉血解毒、消肿止痛功效的白头翁汤、清热化湿祛毒汤、苦柏利湿液保留灌肠,与西药抗生素类药物保留灌肠比较,疗效显著,安全性更高。尹强等[7]就该病肝郁脾虚证予以健脾疏肝方保留灌肠,组方:柴胡、白芍、陈皮、黄芪、白术、黄柏、地榆、槐花、甘草,治疗30天后观察患者症状积分、免疫功能指标均改善,随访3个月表明,复发率低、不良反应少。梁彪等[8]对保留灌肠方剂的相关文献进行了数据挖掘分析,结果显示,中药保留灌肠方以清热解毒、燥湿、凉血活血类药物居多,其中使用频次较高的药物为苦参、黄柏、金银花、乳香;药对为苦参-黄柏、金银花-黄柏、地榆-黄柏、没药-乳香等。张朝阳等[9]分析了纳入的保留灌肠治疗肛窦炎相关文献,共涉及92篇,92首方剂,使用频次最高的三味药物是黄柏、黄连、大黄,以性味苦寒的药物使用频次最高,药对支持度较高的为黄柏-苦参。通过对中药保留灌肠治疗肛窦炎的处方与用药规律进行分析,印证了该病“湿、热、毒、瘀”的病机特点,这与《先哲医话·荻野台洲》所云“脏毒者,五毒郁热流注之所致……”相吻合。中药保留灌肠通过直肠给药的方式,使药物直达病所,起到清热利湿、消炎止痛、促进愈合的作用,起效更快,副作用小。

1.1.2 中药纳肛 普济痔疮栓主要成分为熊胆、冰片,具有清热凉血、消肿止痛的功效,通过网络药理学方法研究显示,其具有较好的抗炎、镇痛作用[10]。普济痔疮栓治疗肛窦炎60例的疗效观察显示[11],治疗后患者肛门灼热、疼痛等症状明显缓解,且起效快、安全可靠。李文峰等[12]观察普济痔疮栓联合手术治疗肛窦炎临床观察52例,结果显示,症状评分、复发率均下降,疗效满意。在运用手术切除炎症侵犯的肛窦、肛腺时,联合清热解毒、祛湿止痛类中药栓剂或膏剂纳肛,可有效缓解患者疼痛、下坠不适感。何智斌等[13]观察了红花痔疮栓(成分:大黄、黄连、黄柏、地榆、郁金、仙鹤草、川芎、三七粉、血竭、冰片、白芷)治疗肛裂、肛窦炎75例,与西药抗生素进行对照,结果显示,两组患者治疗前后血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6和症状评分组间比较,中药组疗效显著,随访半年表明,复发率明显低于西药组。马茜等[14]观察了中药制剂槐芩软膏纳肛治疗肛窦炎患者60例,与龙珠软膏作为对照,治疗30d后观察患者症状评分,槐芩软膏组疗效优于龙珠软膏组,对治愈患者随访半年表明,其复发率低。吴金文等[15]采用肤痔清软膏挤入肛内,然后吲哚美辛三七冰片栓纳肛,一日2次,治疗1周后观察疗效,治愈率达64%,总有效率达92%,可有效改善肛门灼热感、疼痛感,疗效显著。

1.1.3 中药坐浴 郑红艳[16]选用具有清热祛湿、消肿止痛、活血功效的中药坐浴熏洗治疗肛窦炎患者,处方:黄柏30g、苦参30g、大黄30g、玄明粉8g、朴硝15g、苍术30g、五倍子25g、马齿苋15g、白芍12g、甘草12g、威灵仙12g、芦荟15g、徐长卿15g、白芷15g、冰片15g,坐浴后普济消毒栓纳肛,与单纯使用栓剂治疗进行对照,观察组疗效显著。卞雪春等[17]选用中药坐浴(处方:红花、桃仁、当归各18g,苦参、黄柏、秦艽、防风、桂花、玄参各36g),联合九华膏治疗肛窦炎患者30例,对照组外用九华膏。治疗1周后患者症状积分、炎性指标均下降,观察组总有效率(96.77%)高于对照组(77.42%),组间比较有统计学差异。通过坐浴熏蒸,使药物在热力作用下促进局部毛细血管扩张,改善血液循环,促进药物吸收,达到活血止痛、清热燥湿的功效,可有效缓解肛门疼痛、坠胀、瘙痒、灼热等症状。

1.1.4 针灸治疗 宋京英等[18]以针灸为主治疗肛窦炎患者38例,选穴为长强、腰俞穴旁开1寸、次髎、承山、大肠俞,总有效率为97.4%。张承国等[19]选取大肠俞、关元、承山等进行穴位埋线、龈交穴挑刺,联合中药灌肠治疗肛窦炎85例,结果显示,治疗后患者疗效显著、生活质量明显提高,且未发现不良反应。张金凤等[20]在中药保留灌肠的基础上选穴针刺,取穴为长强、次髎及双侧承山,进行捻转补泻,对照组仅用中药保留灌肠,治疗4周后联合治疗组疗效显著,安全可靠。近年来,针灸治疗该病的相关文献报道较少,涉及病例数少,且临床研究均未进行随访观察,远期疗效需进一步考究。

1.1.5 中医外治联合微波治疗 患者排空肠道后,药物纳入肛内,将微波治疗仪探头推入肛内6～8cm左右,治疗时长为15～20min。在局部用药的同时,采用微波治疗仪进行物理治疗,可改善局部血液循环,促进药物吸收,减少组织液渗出,以缓解局部水肿、疼痛症状,从而发挥治疗作用。孙林梅等[21]采用微波照射联合中药导入治疗肛窦炎90例,结果发现,有效率明显高于单纯微波照射组。李乾元等[22]采用加味黄连膏联合肛管直肠微波仪治疗肛窦炎,黄连膏纳肛后微波理疗20min,治疗7次,2周后进行疗效评价,加味黄连膏组疗效高于马应龙膏组、凡士林组,且复发率低。袁伟超等[23]在常规微波治疗基础上,选用桃红四物汤加味保留灌肠,治疗20d后患者症状改善、满意度高,均较对照组疗效显著。

1.2 中药内服

基于张仲景《金匮要略》“下痢”“狐惑”病机论治肛窦炎[24]认为,该病以湿邪为主,分为虚实两端,治疗以清热利湿解毒、益气养阴为法,结合现代医家治疗经验,分别用白头翁汤、凉血地黄汤加减治疗。张燕生教授认为,肛窦炎相当于肛痈初起阶段,尚未成脓或毒邪,尚未扩散,临床上有急性和慢性之分,注重“消、托、补”三法,在口服药物治疗时,结合肛肠科疾病特点,强调使用中医外治法[25]。有研究通过设立多组对照发现,口服中药联合中医外治法疗效更为显著,可有效缓解患者症状,降低复发率[26]。以下结合相关文献,从湿热、浊毒、瘀毒及脏腑肝脾等方面展开论述。

1.2.1 清化湿热,活血止痛 肛窦炎急性期,实证为多,辨证多属湿热下注,临床治疗以消法为主:清热燥湿、活血止痛,方用止痛如神汤加减,效果颇佳。莫丹[27]以止痛如神汤联合肛泰栓纳肛治疗50例肛窦炎患者,与单纯使用肛泰栓进行对照,从治疗前后患者症状、体征及生活质量评分综合分析,结果显示,联合中药内服组患者总有效率明显高于对照组,并缩短住院日。梁秋萍等[28]选用止痛如神汤口服加保留灌肠治疗肛窦炎,通过观察疼痛评分及炎性因子IL-6、hs-CRP、TNF-α等的水平,治疗后,患者疼痛减轻程度及炎性指标下降程度均较西药组显著。热邪为重者,可选用仙方活命饮、五味消毒饮加减治疗,以清热泻火、化湿止痛,起到抑菌消炎、增强免疫等作用[29-30]。

1.2.2 解毒化浊,清热止痛 历代医家治疗脏毒以清热化湿解毒为治疗大法,结合肛窦炎“浊毒蕴结,阻滞魄门”的病机特点,从“浊毒”论治,提出利湿化浊、清热解毒、调气和血之法,并自拟化浊解毒汤(成分:黄芩、黄连、黄柏、泽泻、茯苓、薏苡仁、金银花、蒲公英、紫花地丁、当归、延胡索、木香、枳壳),临床观察显示,可有效缓解症状,降低复发率,减轻炎症反应,提高患者免疫功能[31]。解毒化浊法治疗慢性肛窦炎60例临床观察表明[32],炎症因子CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平显著下降,有效减轻炎症反应,提高免疫功能,随访半年显示,复发率低。

1.2.3 清热利湿,散瘀解毒 黄燕等[33]基于“瘀毒”理论论治肛周炎性疾病,自拟解毒散瘀汤治疗肛窦炎、炎性外痔患者共40例,组方用药:黄连6g、栀子12g、黄柏8g、生石膏15g、乳香20g、半枝莲15g、当归6g、赤芍20g、枳壳12g、荆芥12g、延胡索12g。方中以苦寒之黄连为君药,配伍栀子、黄柏、石膏清热除湿、泻火解毒,栀子、黄柏、生石膏加强清热泻火、解毒除湿之力,佐以当归、乳香、赤芍、延胡索活血散瘀、行气通络,共奏清热解毒、活血祛瘀之功。临床疗效与地奥司明片、黄连素比较,患者症状显著改善,总有效率达95%。

1.2.4 清肝疏肝,健脾化湿 疾病发展的不同阶段,症状迁延反复,应用托法以益气健脾,酌加化湿之品治疗慢性肛窦炎,疗效满意。基于脑-肠轴理论采用疏肝健脾法治疗慢性肛隐窝炎30例[34],辨证服用逍遥散、龙胆泻肝汤、金铃子散等方随症加减,结果显示,治疗后肛门疼痛、坠胀等症状改善,兴奋性神经递质多巴胺等升高,改善患者心理状态。周瑶[35]从肝、脾论治肛窦炎气阴两虚证,自拟补脾柔肝方(柴胡、白芍、枳壳、甘草、党参、茯苓、白术、升麻、桔梗、当归、黄芩、陈皮、香附)加减治疗,对照组常规口服甲硝唑片,治疗后,中药组疗效显著,差异有统计学意义。王静等[36]给予龙胆泻肝汤联合甲硝唑注射液保留灌肠治疗慢性肛窦炎,治疗2个月后,两组患者血清IL-6、SP、MCP-1、5-HT、CCK均下降,组间比较,联合治疗组下降更为显著,疗效确切。

1.2.5 经验治疗 沙静涛教授从脾胃论治肛窦炎,认为其主要病因为脾虚湿滞,脾虚为本,湿热为标,标本同治,虚实兼顾,标实为主者以清热利湿为要,后期健脾益气,兼清热利湿。沙教授治疗该病以补中益气汤加减为主,肝郁气滞者合柴胡疏肝散,便脓血者合白头翁汤,临床疗效满意[37]。曹永清教授认为“脏毒”多为湿热瘀毒郁滞于魄门,不通则痛,治疗始终以清热利湿、化瘀止痛为基本治法,兼以健脾化湿、行气化湿、滋补肝肾等,曹教授治疗肛窦炎证属湿热瘀滞型老年女性患者1例,方选红藤败酱散合桃红四物汤加减,14剂后痊愈[38]。张相安教授从湿热论治肛窦炎,创立清肠三方(葛根芩连汤、白头翁汤以及黄芩汤三方)加减,以清热利湿、行气止痛,可有效缓解患者肛门灼热、刺痛、瘙痒等症状,临床疗效满意[39]。

2 西医治疗

2.1 非手术治疗

非手术治疗肛窦炎以局部应用抗生素类、止痛类药物为主。万飞等[40]应用复方多黏菌素B软膏联合普济痔疮栓治疗肛窦炎30例,对照组仅外用普济痔疮栓,治疗3d、7d后症状评分均下降,联合治疗组下降显著(93.33%),优于对照组(73.77%),差异均有统计学意义。刘玲芝等[41]运用具有抑菌作用的夫西地酸钠乳膏联合中医外治法治疗肛窦炎,治疗后,患者肛门疼痛、坠胀等症状评分均下降。此外,美沙拉嗪作为炎症性肠病的首选治疗药物,口服或栓剂纳肛治疗肛窦炎亦获得较好的疗效,研究发现可抑制炎性因子如白介素等的产生,缓解局部充血、疼痛、水肿等感染症状[42]。治疗肛窦炎常局部外用甲硝唑注射液或甲硝唑栓、吲哚美辛栓、庆大霉素,发挥消炎止痛作用,临床尽管取得一定、疗效,但长期应用可引起肠道菌群失调、产生耐药,停药后易复发。对于长期反复发作、保守治疗效果不理想、病情顽固的病例可行手术治疗。

2.2 手术治疗

2.2.1 肛窦切开引流、挂线术 术前肠道准备,取截石卧位,消毒肛缘皮肤及肛管,局麻或骶麻成功后,手指扩肛,用肛门镜探查肛隐窝的凹陷、充血、硬结等情况及所犯肛隐窝的数量。准确定位后,再次消毒肛管及直肠下段,于炎症所侵犯的肛窦处对应的肛缘外1～2cm处作一垂直于肛管纵轴的小切口,切开皮肤、皮下组织及浅层括约肌。此时,可选择扩大引流:修剪两侧皮肤及皮下组织,便于引流通畅;或挂线引流:将探针从切口处探入,另一手食指在肛内引导,于病变部位肛窦上方穿出,用丝线引流或橡皮筋挂线,松紧适宜后两端结扎,术后视橡皮筋松紧度紧线。同法处理其他部位肛窦,最后消毒肛管,凡士林纱条引流,纱布包扎,术毕。杨文治等[43]在直肠腔内超声引导下行肛窦切开引流术,临床观察320例患者,与保守治疗复方宁唑栓塞肛进行对照,手术组总有效率明显高于对照组,并降低复发率。陈杰[44]对60例慢性肛窦炎患者行肛窦切开挂线术,结果表明,该方法疗效显著,手术历时短,术后疼痛症状轻,随访复发病例少。赵文博等[45]通过与保守治疗进行对照回顾性分析,临床观察慢性肛窦炎患者41例,观察治疗1周、2周、3周后,患者肛门疼痛VAS评分、肛门下坠积分,手术组评分下降,且总有效率明显高于非手术组。研究发现,术后使用中药熏洗坐浴[46-47],可有效促进创面愈合,减轻患者术后疼痛、坠胀、水肿等症状,减少渗液,既提高慢性肛窦炎疗效,又能改善患者心理状态,促进疾病康复,值得临床应用推广。

2.2.2 肛窦切除松解术 术前准备、麻醉方式及患者体位同前法,常规消毒后,用分叶肛门镜探查明确需要处理的肛窦,可用亚甲蓝进行标记,从病变部位肛窦处切开,用带钩的探针从标记肛窦探入并将其提起后,用电刀以探针为中心外放射状切开,可适当扩大延长切口,并剔除病灶部位肛腺、两侧肛柱,包括周围的炎性组织,切开部分内括约肌浅层,修剪手术切口使引流通畅。术毕凡士林纱条引流,无菌纱布塔型加压包扎。陈峥世等[48]采用肛窦切除松解术治疗肛窦炎40例,对照组仅切开肛窦,未剔除周围炎性组织,术后均进行坐浴熏洗,观察患者术后疼痛积分、创面愈合时间,通过统计学分析,两组患者术后症状均改善,观察组患者术后疼痛症状轻,创面愈合时间两者相当,临床疗效显著。

2.2.3 药物注射疗法 术前肠道准备,用碘伏消毒需注射部位,方泰明等[49]将2%的利多卡因与复方当归注射液混合,注射于截石位3、6、9点,分别于坐骨直肠窝、直肠后间隙轮流注射,并联合使用保留灌肠、口服消炎药,对照组仅药物保留灌肠、口服抗生素治疗,观察治疗后肛窦红肿、脓性分泌物情况。治疗组总有效率高于对照组,疗效显著,随访发现复发病例少,延迟复发。但该治疗方法应用少,样本量不足,临床疗效还需进一步研究。

3 讨论

肛窦炎是肛肠科常见病、多发病,病程长且易复发,由于其初期症状不典型,人们对该病的关注度不高,导致迁延不愈,慢性反复的炎症刺激使感染加重,导致肛周脓肿、肛瘘发生。据报道,约85%的肛周疾病源于肛隐窝炎[50]。长期肛门疼痛、坠胀及瘙痒不适,加重患者心理负担,引发心理疾病。该病属中医学“脏毒”范畴,《外科全生集》记载:“脏毒者,纯酒厚味……蕴毒流注肛门。”饮食不节,过食辛辣及肥甘厚味,脾胃运化失常,湿热内生,下注肛门,加之久坐久站,气血运行不畅,邪热搏结,聚于肛内而发病。目前,对肛窦炎的治疗方法颇多,西医以口服或局部应用抗炎、止痛药物缓解症状,但易产生耐药性,远期疗效不确切。中医治疗主要包括内治法与外治法,多种外治法联合使用,内治法与外治法结合应用,能有效改善患者肛内灼热、刺痛、瘙痒、坠胀等症状,且避免了使用抗生素对机体造成的不良反应。对于上述用药治疗疗效不理想,病情顽固的患者,考虑行外科手术治疗,但涉及样本量不足,其远期疗效仍需进一步考究。