第三腰椎横突综合征临床研究现状

张 普,赵继荣,师宁宁

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州730000；2.甘肃省中医院,甘肃 兰州730050)

第三腰椎横突综合征的临床表现主要以第三腰椎横突尖部明显压痛为特征,是因久坐、久站或横突周围组织急性损伤处理不及时等造成的慢性腰痛或腰臀部疼痛性疾患,常影响邻近的神经纤维,疼痛可放射至大腿内侧膝平面以上,有时可放射至腹部[1],X线检查一般无异常,有时可见第三腰椎横突过长或左右不对称,横突尖部有时略有密度增高的钙化点。CT可见病灶局部软组织肿胀,周围组织高密度血肿影[2],亦称第三腰椎横突周围炎或第三腰椎横突滑囊炎,是腰肌筋膜劳损的一种,发病以青壮年多见。

本病发病时可严重影响患者工作和生活质量,如长期得不到治疗,可引起脊柱侧弯畸形,甚至导致椎间盘病变[3]。近年来随着人们工作和生活节奏的加快,本病发病率逐年上升,现将近10年来对第三腰椎突综合征的中西医治疗概况作以下综述。

1 传统中医药治疗

1.1 针刺治疗

针刺具有疏通经络、行气活血、消炎镇痛的作用。通过针刺可以抑制脊髓水平疼痛传递,抑制炎性反应,解除炎性反应对局部神经、血管和肌肉的压迫刺激,消除肌肉痉挛,改善局部血液循环,缓解疼痛。李芳玲等[4]通过以针刺脊柱关节突及横突为主治疗第三腰椎横突综合征患者40例,有效率为95%,且治疗后患者VAS、SC-ODI分值较治疗前降低,JOA评分较治疗前升高(均P＜0.05)。占超等[5]对观察组患者行扬刺温针灸治疗,给予对照组患者常规针刺治疗,两组各32例,结果两组的总有效率分别为96.875%和90.625%,两组有效率和VAS值明显优于治疗前,且观察组明显优于对照组。麦超常等[6]在治疗上选取L3横突阿是穴及L1、L2夹脊穴,加电针仪刺激L1、L2夹脊穴,治疗后患者压痛值明显低于治疗前,JOA评分明显增高。随着针具的改进,现代解剖学理念的深入,圆利针、铍针、浮针和银质针等新型针具和治疗手段也广泛应用于第三腰椎横突综合征的治疗中[7-12]。圆利针较普通针灸针粗长,在消除肌痉挛、改善局部微循环和剥离粘连方面较具优势,又避免了针刀创伤大、易使患者产生恐惧的不足。通过铍针对皮下组织、筋膜和肌肉的切割,可以降低软组织张力,松解粘连,消除瘢痕,改善局部微循环,加速炎性物质的吸收代谢。银质针导热性能好,可抑制慢性疼痛胶质细胞活性,降低慢性损伤骨骼肌中IL-8水平,从而达到消炎镇痛的目的。浮针主要作用于皮下软筋膜层,针尖对准病灶散扫,可留针数小时,能够抑制炎性水肿,缓解肌紧张,改善血运,纠正肌张力失衡状态。

1.2 针刀治疗

针刀疗法是中医经络理论和外科手术原理结合产生的新技术,对病变部位实施针刀,既可发挥穴位的治疗作用,又可以直接对病变局部切割、剥离、松解,减少病变局部炎性因子的产生,改善局部微循环,增强组织修复能力[13,14]。陈红[15]采用针刀配合腰背肌功能锻炼,有效率达95.6%,对于3例无效者进一步检查L1-L5,发现有不同程度椎间盘病变,后经臭氧注射治愈。钟亚彬等[16]将80例患者分为针刀组和封闭组各40例,经观察发现针刀可有效缓解第三腰椎横突综合征疼痛,且比封闭的远期效果更明显,其镇痛机制可能与降低血清IL-6、IL-10、TNF-α有关。李金牛等[17]将128只大鼠建立腰三横突综合征动物模型,并将其分为正常组、模型组、氨基胍组、针刀组4组,经实验研究得出结论：针刀干预后可明显抑制高浓度NO的生成,减轻受损软组织的炎症反应和损伤程度,改善微循环,防止病理性瘢痕组织的形成,对慢性软组织损伤动物模型有明显的促修复作用。王永志等[18]从生物力学角度探讨了针刀松解法对第三腰椎横突综合征的治疗效果,将60例患者分为针刀组和电针组,治疗后发现针刀组软组织局部张力明显低于电针组(P＝0.000 04),针刀组压痛指数改善较大,步态稳定性强于电针组,两组有显著性差异。郭长青等[19]将180例第三腰椎横突综合征患者分为针刀组和电针组,针刀组在压痛点处进行针刀治疗,并配合过屈过伸手法,发现针刀治疗能降低局部软组织张力,从而改善或减轻疼痛,且临床疗效优于电针组。

1.3 手法治疗

《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“为肿为痛,宜用按摩法,按其经络,以通其郁闭之气,摩其壅聚,以散郁结之肿,其患可愈。”就是说均匀柔和的放松手法,可以解除肌肉痉挛,而关节调整手法可以纠正小关节位置,松解小关节粘连,使脊柱力学平衡得以恢复。现代医学研究表明,手法作用可使毛细血管扩张,通透性增加,刺激周围组织释放自由基,促使机体释放内啡肽、5-羟色胺等物质从而镇痛[20,21]。周运峰等[22]以内功点穴法为主治疗第三腰椎横突综合征,以VAS、JOA评分为疗效观察指标,有效率为96.67%。唐杰等[23]运用规范化手法治疗腰三横突综合征,以“病在筋、调之筋”“骨正筋自柔”为理论指导,采用放松手法改善局部肌痉挛,调整手法使小关节的紊乱状态得以纠正。孙奇斌等[24]在“顺筋利节、行气活血”理论指导下采用“提拿”手法治疗58例第三腰椎横突综合征,有效率达到96.6%。郑志新等[25]将31例患者用缺血性按压手法治疗,以热磁治疗为对照组,统计VAS、ODI评分,进行治疗前后组间、组内比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),证实缺血性按压手法治疗对腰三横突综合征有较好的治疗作用。

1.4 中药治疗

本病属于“痹证”“腰痛病”,经中医内科辨证,其病机为肝肾不足、气血痹阻、寒湿阻络,不通则痛,中药口服主要以补益肝肾、温通经络、活血化瘀为主。刘双穗等[26]采用自拟方四藤汤(安痛藤15 g,海风藤10 g,络石藤10 g,鸡血藤10g,鹿衔草10g,白芍24g,骨碎补10g,独活10g,杜仲10g,蜈蚣1条,生甘草6 g)治疗30例腰三横突综合征患者,结果治愈22例、好转7例、无效1例,总有效率为96%。司英奎[27]使用逍遥散加减治疗,以手法按摩作为对照,结果发现两种疗法都疗效确切,但逍遥散加减组远期疗效优于按摩组。许斌[28]给予对照组口服阿司匹林加局部封闭治疗,并在此基础上,给予观察组口服腰痛宁胶囊(马钱子粉,川牛膝,甘草,麻黄,乳香,没药,全蝎,僵蚕,苍术等)治疗,治疗后发现两组VAS评分及PD值、ODI值均显著降低,JOA评分明显上升,且观察组治疗效果明显优于对照组,差异有统计学意义。张梦雨等[29]运用内服汤药,外敷止痛膏药的方法治疗69例患者,有效率达到92.75%。赵同生等[30]在手指点穴的基础上,给予患者中药包(麝香1 g,冰片1 g,西红花1 g,血竭50 g研磨成粉,置于棉片上,用75%酒精调和)外敷腰三横突处,治疗2周,有效率达87.5%。

1.5 穴位注射

穴位注射常用复方当归注射液、A型肉毒素和臭氧等,在病变局部阿是穴或是附近的腧穴进行注射,既增强了穴位的治疗作用,又避免药物在体内代谢衰减和对肝肾功能损伤的问题,充分发挥了药效,且注射物的生化效应能够减少氧化应激对机体的损伤,机械刺激效应能够剥离组织粘连,加速局部组织代谢和修复。苏道静等[31]在患侧的大肠俞和腰三横突尖处注射复方丹参注射液1 mL每穴,治疗1个月,有效率达90.3%,优于常规治疗组的有效率(80.6%)。刘臻[32]采用穴位注射A型肉毒毒素(BTX-A),以第三腰椎横突压痛点和其周围主要腧穴,如志室、气海俞、大肠俞及阿是穴等为主,与常规针刺组相比,起效时间明显缩短[穴位注射组(3.75±1.65)天,针刺组(12.47±5.33)天]。李思斌等[33]采用医用臭氧治疗第三腰椎横突综合征41例,总有效率92.6%,高于常规针刺对照组的有效率(76.3%)。

1.6 中医特色综合治疗

传统中医治疗第三腰椎横突综合征,除了采用常用的针灸、手法、针刀和中药口服外,还有拔罐、艾灸、刺络放血法、中药热敷、穴位贴敷、蜡疗和中药泥疗等特色疗法,并且常作为辅助治疗跟其他疗法配合使用。周尚德等[34]采用拔罐放血治疗第三腰椎横突综合征60例。刘保新等[35]采用祛风活络精水罐拔罐法与口服美洛昔康片结合治疗腰三横突综合征135例。梁兴森等[36]在腰部推拿的基础上,在腰痛同侧的小腿后侧找到青紫怒张的血络点刺放血并拔罐,取得了明显的效果。简伟等[37]采用悬灸配合推拿治疗腰三横突综合征,总有效率为89.56%。肖伟平[38]选取肾俞、阿是穴等行热敏化艾灸,以先后顺序予回旋灸、继雀啄灸循经往返,加强敏化、激发经气,最后予温和灸达到发动传感、开通经络之功,有效率达95%。此外,还有人使用中药热敷加中频和TDP、蜡疗联合中药外敷、中药泥疗配合红外线理疗机加热、穴位贴敷＋TDP都收到了良好的效果[39-41]。中国台湾省MU LIEN等[42]使用激光针和软拔罐施于胃中和阿是穴治疗10min,与假激光针加软拔罐组对照,通过观察VAS的变化并采集血样用于测量血浆皮质醇水平,治疗5天后,治疗组(P＝0.013)和对照组(P＝0.039)血浆皮质醇显著下降,表明激光针结合软拔罐治疗可以迅速减少炎症状况。

2 现代医学治疗

2.1 冲击波治疗

冲击波是通过电磁感应原理产生的高能震波,传播到人体时,在软组织和骨骼交界面产生不同的机械应力,引起软组织间的弹性变形和松解,从而改善局部血液循环、缓解疼痛,达到治疗目的。纪春梅等[43]采用瑞士MES冲击波,在患者第三腰椎横突尖端疼痛部位,以频率8～10 Hz,压力2.5～3.5bar,每次治疗30min,冲击波次数1 500次,治疗5天,72例患者经治疗后疼痛明显缓解,功能改善,治疗4周后治愈率为47.22%,有效率为93.06%。王汉等[44]在局部痛点注射的基础上,使用体外发散式冲击波,强度从2.0开始,最高2.4,每个治疗部位3 000～3 500点,每周1次,4次为1个疗程,总有效率达到90%。

2.2 局部封闭治疗

局部封闭是治疗本病的一种常用疗法,近年来与其他疗法联合使用较多。局部用药可以抑制炎症介质的浸润,解除肌肉痉挛,改善局部血运,提高发病局部新陈代谢能力,达到快速消除炎症反应、镇痛的目的。黄海燕等[45]采用局部封闭(炎舒松针1 mL,利多卡因3 mL)加推拿手法治疗80例腰三横突综合征患者,有效率达到93.75%。段新理[46]采用2%利多卡因3mL作痛点浸润麻醉,然后用注射针在局部顺肌纤维用针尖来回划剥作松解,出针后挤压出血,在痛点注射2mL复方丹参注射液,对75例患者治疗1～3次,只有1例无效,通过回访1～1.5年,未见复发。蔡立忠等[47]采用0.5%普鲁卡因5～10mL加曲安奈德1mL,在患侧腰三横突尖作浸润注射,同时辨证分型,给与中药口服,封闭1次/周,最多不超过2次,中药口服2次/d,2周为1个疗程,治疗后有效率达97.78%,且复发率明显降低。此外,针刀与局部封闭联合治疗也在临床比较常见。唐汉武等[48]利用针刀加2%利多卡因2 mL＋曲安奈德注射液40mg＋维生素B12注射液0.5 mg＋0.9%氯化钠注射液1mL封闭治疗,经此治疗后患者的VAS和ODI指数明显优于单纯针刀或是封闭治疗。胡玉祥等[49]采用当归注射液加2%利多卡因1∶1混合液2～3 mL痛点阻滞,有效率达98%。

2.3 脉冲电治疗

陈锡然等[50]认为脊神经后支为混合神经,高频脉冲电针治疗后感觉及运动神经纤维都被阻断,因而疼痛消失,肌肉痉挛缓解；应用此原理治疗患者263例,显效率达95.9%,全部随访,未见肌肉萎缩发生。王玲等[51]采用阻断疼痛传导通路的方式缓解疼痛,通过射频脉冲加神经阻滞释放高频脉冲电流刺激背根神经节来实现。刘牧等[52]发现采用中频脉冲电针联合中医定向透药治疗能有效降低患者血清IL-6、TNF-α水平及VAS、ODI分数。

2.4 功能康复治疗

近年随着康复治疗技术在国内的快速发展,针对性的康复训练在下腰痛的健康管理中发挥了巨大作用,其主要目的是增强躯干肌肉力量,增加核心肌群稳定性。常见的康复治疗手段包括悬吊、肌肉拉伸、平板支撑、桥式运动、飞燕式脊柱功能锻炼以及麦肯基诊断治疗技术。焦睿等[53]在传统康复的基础上结合麦肯基治疗,包括给予患者治疗性练习和治疗师的手法治疗,治疗后患者的SF-MBQ评分、改良Barthel指数评分、ODI评分较治疗前均显著降低；且麦肯基组评分明显低于传统康复组(P＜0.05),患者满意度也高于传统康复组(P＜0.05)。曾祥毅等[54]在麦肯基疗法治疗的基础上配合口服自拟活血化瘀方,连续治疗2周后,超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平、VAS评分及ODI指数评分都明显降低(P＜0.05)。聂怀利[55]采用推拿配合悬吊训练治疗第三腰椎横突综合征,有效率达100%,且VAS评分显著降低(P＜0.05)。

3 讨论

第三腰椎横突综合征的病名由陶甫等[56]于1981年提出,国外并无此类病名,陶甫等还对其发病机理作了详细描述。第三腰椎横突综合征可归于中医“腰痛”范畴,归属于下腰痛(low back pain)。本病治疗以保守治疗为主,包括针灸、针刀、手法、局部封闭、口服止疼药、冲击波以及功能康复等,两种以上疗法配合,协同治疗效果更佳。

大量研究表明,第三腰椎横突综合征的发病与外伤或长期不良姿势导致腰部肌肉紧张和疲劳有关,但是目前对本病的研究还缺乏深度和广度,缺乏统一的疗效评价标准。目前对于此病的疗效评价主要是通过观察症状的改善情况[57]和症状变化的客观评分来评价[58-61],包括视觉模拟量表(VAS)、中文版Oswestry功能障碍指数(SC-ODI)、JOA(Japanese Orthopedic Association)腰痛疾患评分、改良中文版Roland-Morris腰痛失能问卷等,也有学者通过表面肌电数据来评价,比如中国中医科学院骨伤科研究所研制的压痛力学测定仪可以测量患者最痛点的疼痛阈值,JZL-Ⅱ软组织张力计可以测定局部软组织张力。卫杰等[62]研究认为表面肌电指标屈曲伸直比诊断非特异性慢性腰背痛敏感度、特异度和准确度高,可靠性强,可作为慢性腰背痛诊断的客观指标。DE LUCA CJ[63]通过检测肌电信号,肌肉疲劳,发现对疼痛的区分可以达到84%。然而到目前为止,对本病的评价还没有形成一个客观统一的评价标准,这也是我们参阅的一些文献质量不高,方法质量学存在诸多问题而导致文献可信度差的一个原因。因此,寻找客观统一可靠的疗效评价是今后研究第三腰椎横突综合征的一个方向。

第三腰椎横突综合征是骨伤科常见病、多发病,随着人们工作方式和生活习惯的改变,此病发病有上升趋势,严重影响到人们的生活质量,成为一个普遍性的医疗和社会经济问题,值得医患双方和社会公共机构共同关注,故对腰三横突综合征进行深入的研究具有非常重要的现实和临床意义。根据第三腰椎横突综合征的发病特点,在循证医学有效证据的支持下,利用现代科技手段,从疼痛、脊柱生物力学和中医治病求本、整体观的角度去深入研究,对本病进行明确诊断,规范治疗,客观评价,同时给予患者合理的康复锻炼指导,这将是下一步的重要研究方向。