针灸治疗颈性眩晕临床研究进展

陈晓磊

(上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心 中医科,上海200032)

颈性眩晕是指与颈椎疾病相关的头晕或者眩晕,由于在老年群体中发病率高而成为临床中就诊的首要因素[1]。是由于颈椎退变、软组织劳损、外伤、颈椎小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织张力失调而出现以眩晕为主的一组症候群[2]。患者在被排除了颅内疾患和内耳疾患后,通过影像学检查发现颈椎退化以及椎基底动脉流速改变的体征,被诊断为颈性眩晕。针灸治疗颈性眩晕的方法多样,其疗效机制存在多种观点。笔者对颈性眩晕针灸临床治疗现状进行了归纳。

1 选穴方法

1.1 循经取穴

李二井等[3]统计发现针灸治疗颈性眩晕的主穴涉及129个穴位,其归经涉及十二正经、督脉、任脉、经外奇穴。使用频次前3位的腧穴依次是风池、颈夹脊、百会；穴位频次前3位的经脉依次是胆经、督脉、经外奇穴。根据经络的功效和巡行路线选择穴位：对照组取穴C3～C7夹脊穴和风池穴,治疗组取穴在对照组的基础上增加风府、大椎、百会等督脉穴位,所得结论是针对颈椎骨关节炎椎动脉型的眩晕加用督脉的穴位调理项部的气血循环疗效更好[4]。针对椎动脉基地动脉供血不足的眩晕,治疗组选取头部穴位百会、前顶、率谷、上星等进行电针操作。对照组依据辨证分型中的风阳上扰、痰浊上阻、肝肾阴虚等分型进行取穴电针治疗,2个疗程后发现取头部穴位治疗疗效有优势[5]。王韵婷等[6]观察针刺项三穴(风池、天柱、天牖)治疗颈性眩晕的疗效,发现可显著改善椎－基底动脉血流速度及眩晕相关症状,其作用及整体疗效均优于西药组及常规组。彭青[7]观察人迎穴位注射治疗颈性眩晕的疗效,治疗1个疗程后取得满意疗效。孙远征等[8]在常规针刺的基础上针刺申脉、照海穴治疗颈性眩晕的临床疗效明显优于单纯常规针刺疗效。

1.2 阿是穴取穴

阿是穴,即触痛点或阳性反应点,是软组织损伤经反复微细外伤、病毒感染后形成的疼痛过敏灶,常位于肌肉筋膜的起止点、肌腹肌肉相交处、神经在肌筋膜出口处、神经肌纤维通过骨凹陷处。这种疼痛过敏灶可分为活性过敏灶和隐性过敏灶[9],过敏灶的位置与传统穴位之间存在相关性[10]。颈项眩晕发作相关的位置与颈神经受到的压迫有密切关系,而颈部阳性反应点多分布于足太阳经与督脉区域周围,此处即颈神经根和颈神经分支主要分布处[11]。高新等[12]采用针刀同时松解枕后三角的压痛点和肩胛提肌压痛点治疗颈性眩晕取得更好疗效,表明肩胛提肌损伤对颈性眩晕发病的重要性,采用针刀治疗该病时,不但要注意枕后三角区域的阿是穴松解,还要注意肩胛提肌(足太阳经)周围阿是穴的松解,这样能显著提高疗效。房连强等[13]以斜方肌起止点周围的压痛点为针刺主要靶点治疗颈性眩晕在改善眩晕、颈肩疼痛症状及恢复功能方面均具有较好的疗效。王建勋等[14]在颈部受累区域寻找压痛点作为阿是穴,继而针刺颈部阿是穴治疗颈性眩晕且相对于仅取穴头维、百会、上星等穴位,有更好疗效。

2 针灸治疗方法

2.1 体针治疗

柴广慧等[15]将对照组给予夹脊穴针刺,研究组采用夹脊针刺联合头针治疗,4周后对比两组疗效,结果研究组治愈率明显高于对照组,头针联合夹脊穴针刺治疗颈性眩晕效果显著,值得临床推广应用。于亚男等[16]取百会、上星、印堂等穴采用醒脑调神法配合颈穴针刺治疗颈性眩晕疗效显著,改善颈部微循环,松解颈肌的痉挛,减轻其对周围血管压迫,缓解眩晕症状。连清等[17]运用调神益智”针刺治疗颈性眩晕；内关、丰隆、水沟手法为泻法,神庭、神门、百会、上星手法为平补平泻,太溪、然谷、三阴交、足三里手法为补法,能有效缓解眩晕症状,提高总体疗效。

2.2 穴位注射治疗

对于颈性眩晕的治疗,将患者分为常规针刺组,电针组和电针联合穴位注射组,取穴印堂、百会、安眠、足三里和攒竹等穴位,第3组风池穴和安眠穴进行穴位注射治疗,结果表明联合组的疗效最好,电针组次之,常规针刺组第三[18]。邹永英等[19]取穴足三里、风池、全息颈穴进行当归注射液穴位注射治疗,较对照组疗效好复发率低。刘未艾等在颈夹脊穴(C2～C7)进行针刺结合天麻素注射液穴位注射,较对照组改善后脑局部供血提高临床疗效。吴良慈[20]针对颈性眩晕采用腹针结合穴位注射的方法,在针刺腹部穴位的基础上,对风池穴和颈夹脊穴进行舒血宁注射液的穴位注射治疗,较对照组有疗效优势,值得临床推广。邹勇等[21]运用风池、天柱两个重要穴位,用丹参液直接注射,并较持久地刺激穴位,发挥药物及穴位的双重作用,比静脉用药的临床疗效大大提高。

2.3 刃针疗法

尹群党[22]将刃针紧贴第2颈椎棘突,持刃针至深筋膜纵向横行切割肌肉变性组织粘连,维持脊柱动态平衡。然后持刃针沿肩胛骨内上角方向,即肩胛提肌方向,快速刺入至斜方肌筋膜、斜方肌、肩脚提肌达肩胛骨内上角纵行切割摆动,以消除病变软组织对枕部神经的刺激。治疗后颈部的椎体关系及周围软组织达到一个动态平衡,各种致病因素得以解除。王慧敏等[23]使用刃针松解术以松解枕下三角周围组织。头部前屈眩晕加重者重点松解枕下三角肌、C1横突、C2棘突端部的侧面、枕下项线的外2/3；头部后伸眩晕加重者重点松解枕下项线的中1/3、上下项线之间的骨面、C2棘突端部的侧面、肩胛骨内缘与T1棘突间中线；头部旋转时眩晕加重者重点松解颈椎棘突旁浅、深筋膜、韧带等。此法可迅速缓解眩晕症状。姜布平等[24]在哑门穴,双风池穴,大椎穴两侧,用左手拇指按压经气节处,右手持刃针进针0.2 cm散刺,直致结节松软为止,不留针。本研究结果证实,利用刃针,可以有效改善颈性眩晕患者临床症状,减轻其眩晕评分,并且本法经长期随访发现复发率低。吕俊彪等[25]使用刃针微创术联合正骨手法治疗颈性眩晕,针对枕下三角周围病变组织可松解病变组织对颈部血管和神经压迫,改善局部痉挛和瘢痕,恢复颅脑正常血供量,减轻椎动脉刺激症状及局部炎症反应,显著改善颅脑血供,减轻颈部血管和神经压迫和刺激,具有较好疗效。

2.4 艾灸治疗

柳刚等[26]针刺颈夹脊穴联合艾灸治疗颈性眩晕,每次治疗换3遍艾柱；在治疗3个疗程和随访6个月后,取得满意疗效。袁智先等[27]运用刃针加艾灸治疗颈性眩晕,刃针每周1次,艾灸大椎穴和百会穴每日2次,治疗获得满意疗效。李飞等[28]运用针刀结合艾条实灸治疗颈性眩晕,在压痛点进行针刀操作每周1次,艾灸操作选取百会穴、四神聪、风池、风府、率骨、天柱、玉枕等穴位,每日1次。将艾条一端点燃后趁热按到某一施灸穴位上,穴位与艾条之间以数层纸片(厚约5mm)间隔,当患者有灼热时移动艾条,续灸其他穴位,持续作用30 min。3周治疗后临床取得较好疗效。曾柳苑等[29]采用热敏灸治疗颈性眩晕,选定百会、大椎双点为中心,3 cm为半径的范围内,距离皮肤3～5 cm左右施行回旋灸1～3 min,继以在重点位置予雀啄灸1～2 min以加量,找到热敏化穴位后在距离皮肤3 cm处予以温和灸,以患者无灼热痛感为度。当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热等感觉时,即为产生了穴腧热敏化。对热敏点完成一次治疗剂量的施灸时间一般多在20～40min以上,每天1次,10天为1个疗程,取得了显著疗效。

2.5 刺络拔罐疗法

张海燕等[30]联合针刺三重穴和放血疗法治疗颈性眩晕,通过刺络放血治疗,祛瘀生新,改善局部组织供血；治疗组结果在眩晕改善情况、眩晕障碍量表评分及椎－基底动脉血流动力学指标的变化情况方面效果更明显。廖方容[31]在双侧胆经、膀胱经和督脉等经脉穴位上叩刺,以红色血液渗出为度,再给予拔罐放血,患者眩晕症状缓解明显,疗效优于药物组且副作用少。

3 针灸治疗改善颈性眩晕症状机制

颈性眩晕的诱发因素包括：深感觉传导异常[32],当颈部疼痛时,会出现异常神经运动控制、周围性神经高敏化、肌肉疲劳和心理应激等因素,诱发深感觉传入异常引起头晕[33]；罗菲尼小体和本体感受器的异常传导,产生主观的眩晕和不稳定[34]；机械压迫造成椎动脉相对的迂曲增长,走形发生扭曲,血流缓慢[35]。椎动脉寰枢关节段病变,影响途径的椎动脉和颈神经,出现头晕恶心、困倦和耳鸣等症状[36],长期低头和高枕影响寰枢关节的位置,引起枕下三角肌肉和筋膜劳损,刺激途径的椎动脉[37]；交感神经受刺激,引起血管收缩,导致血流下降[38]以及血液流速改变[39]。针灸可能是从以下几方面发挥作用。

3.1 改善颈椎稳定性，增强肌力

在针刺夹脊穴和阿是穴的研究中表明颈椎肌肉群肌力减弱会导致慢性颈痛和颈椎不稳,增强了交感神经的兴奋,而使动脉收缩产生眩晕,针刺颈椎夹脊穴,改善颈部微循环,缓解颈部疼痛,改善颈部肌肉的状态,减少颈椎的不稳定因素,降低对交感神经纤维的刺激,缓解眩晕[40]。

3.2 抑制深感觉传导异常

袁晓军等[41]通过研究发现颈性眩晕患者在体格检查时在枕下区和上部颈椎夹脊穴处有明显压痛,针刺双侧风池,完骨和天柱三个穴位能缓解眩晕症状。这一区域存在由脊神经后支所支配,和小脑、皮层下中枢的前庭神经核等眩晕中枢有连接。通过针刺缓解局部疼痛,释放软组织内的压力,能减少深感觉传导异常。

3.3 提高椎基底动脉血流速度

黄辉霞等[42]在颈肩部的手三阳经筋处寻找筋结点,针刺筋结点引起抽动感,改善肌群和周围软组织的微循环,加快组织的修复,使软组织挛缩与粘连得到松解,去除组织应力,进而将周围神经和血管的压迫解除,提高椎－基底动脉的血流速度。关于针灸结合的疗效,研究发现针刺联合温和灸对于颈性眩晕患者椎动脉基底动脉的平均流速有加快作用,血管阻力减少[43]；根据艾灸刺激强度和刺激部位,研究发现压灸百会穴在瞬间将热能通过穴位传至皮层下的血管,改善椎－基地动脉供血,使大脑后动脉血流速度加快[44]。妥金芳等[45]运用针灸、电针联合小针刀综合治疗颈性眩晕疗效显著,可提高颈性眩晕症状与功能评分,改善血流动力学指标,缓解眩晕症状。研究表明对于椎动脉型颈椎病,改良法针刺双侧人迎穴调节椎动脉和基底动脉供血,改善大脑循环,峰值收缩期血流增强和Y型神经肽和II型尾加压素的血浆浓度也有不同程度改善[46]。

4 治疗变量对疗效的影响

使用不同灸量的热敏灸法治疗颈性眩晕,疗效随着灸量的增加产生变化。使用完全燃烧的艾灸方法治疗后和6个月随访的疗效更好[47]。在针刺治疗后即时疗效观察针刺技术,穴位选择和留针时间对颈性眩晕疗效的影响；穴位选择因素重要,针刺技术次要,留针时间是第三影响因素。在其他变量不变的情况下,针刺留针60 min治疗颈性眩晕相对于留针30 min和45 min能取得理想的疗效和最短的疗程[48]。张晖等[49]选取颈性眩晕患者72例作为研究对象,采用正交设计,研究穴位及针刺角度方向、针刺深度、针刺根数、留针时间等4种因素3种水平的9组不同搭配组合方案。结果表明针灸选穴针刺方向、针刺深度、针刺根数3种因素不同水平在临床疗效方面差异有统计学意义；采用脑空透风池、脑户透风府,中刺或深刺,应用排针,留针1 h,可以获得相对最佳的疗效。

综上所述,治疗取穴包括循筋经和经脉取穴和阿是穴取穴；根据穴位的功效和局部关节的解剖结构运用针刺,穴位注射,刃针、艾灸和刺络拔罐等方法改善血液流变速和神经传导,缓解颈性眩晕的症状。疗效与手法操作、留针时间有关。

5 结语

颈性眩晕在中医中属于“眩晕”范畴,将其分为实证和虚症,实证多为风火痰瘀扰乱轻窍,虚症多为髓海不足,气血不足,清阳不升[50]。中医治疗颈性眩晕围绕着辨证分型展开,或益气活血,或化痰熄风；疗效评价标准或为症候群得分,或为自身症状评分量表得分。建议根据现代医学对颈性眩晕的认识,结合针灸选取压痛点,穴位和经络的规律,应更深入地研究针刺和艾灸对肌肉软组织的影响,对关节的影响,对神经传导的影响和对局部血液流变学的影响。钟卓霖等[51]关于颈性眩晕保守治疗的研究表明眩晕与颈椎肌群(C4～C5颈段)减弱是有关联的,因此有必要研究运用针刺颈夹肌穴,艾灸夹脊穴,或者揿针刺激夹脊穴这3种方法改善颈椎肌群的肌力,使颈椎在活动时相对处在稳定的状态。宋飞越等[52]的研究报道了针刺颈性眩晕取穴的类型和频度,依次为风池、风府、颈夹肌、百会等穴位,建议研究上述穴的体表定位与寰枢关节解剖结构之间的关联以及与椎－基底动脉血流区的体表投影区之间的关联；建议研究针刺局部穴位和阳性反应点,能否改善寰枢关节的状态或者改善相关部位的供血；建议观察针刺后是否产生了一系列的神经传导变化。针刺结合手法治疗颈性眩晕产生稳定关节、改善颈椎弧度、改善颈椎功能的疗效[53-54],有必要进一步研究如何通过针刺局部肌肉和软组织,减少关节退化产生的炎症,同时减少肌筋膜炎的产生；研究针刺产生的镇痛作用,避免因刺激深感觉传导而引起眩晕。除了以宏观辨证论治为指导和以经络穴位主治功效为依据进行针灸治疗,针刺治疗颈性眩晕有必要与病因理论结合起来,以深入研究针灸的疗效机制。