时间:2024-06-19
蒋鹏飞,李新宇,廖林丽,彭 俊,彭清华1,*
(1.湖南中医药大学,湖南 长沙410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007;3.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室,湖南 长沙410208)
《原机启微》是元末明初倪维德所著,共分二卷,上卷按病因、病机将眼部病证分为十八类;下卷列方剂46首(含外用7首),其治法多样,组方君臣佐使分明,用药轻重层次清晰。尤其创造性地将眼病分为十八病,每病均以病因病机命名,颇具特色,是眼科病证的辨证纲领。本文对其病因病机特点进行了总结。
倪氏剖析眼病病机,多以阴阳立论,阴阳失衡是疾病发生的基本病机。《黄帝内经·生气通天论》:“自古通天者,生之本,本于阴阳。”在《灵枢·寒热病》中有“脱阳者见鬼,脱阴者目盲。”说明眼的正常生理功能有赖于阴阳协调,以此为基本理论,倪氏在《原机启微》中充分运用了阴阳理论阐述眼病病机。
如在“淫热反克之病”中,将其病机概括为“亢阳上炎,阴不济也。”在“血为邪胜凝而不行之病”中将血归为阴,行归为阳,以阴阳理论阐述其病机:“血,阴物,类地之水泉,性本静。行,其势也。行为阳,是阴中之阳,乃坎中有火之象。阴外阳内,故行也。纯阴,故不行也。不行则凝,凝则经络不通。”在“气为怒伤散而不聚之病”中,将气归为阳,聚归为阴,“气,阳物,类天之云雾,性本动。聚,其体也。聚为阴,是阳中之阴,乃离中有水之象。阳外阴内,故聚也。纯阳,故不聚也。不聚则散,散则经络不收”。在“血气不分混而遂结之病”中,强调“阳平阴秘,气行血随,各得其调。故百骸理而有余。反此,则阴阳不平秘,气血不行随,各不得其调矣”。
《原机启微》中多个疾病以阴阳病机命名,如:在“强阳传实阴之病”中,强阳为热,实阴为湿,湿热盛则阳气盛而阴气实,阴阳俱盛,引起瞳神紧小。在“阳衰不能抗阴之病”中,对其病机的阐述引用了《黄帝内经·生气通天论》中的:“阴阳者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。” “脾胃受伤,则阳气下陷,阳气下陷,则于四时一日五脏六腑之中,阳气皆衰,阳气既衰,则于四时一日五脏六腑之中,阴气独盛,阴气既盛,故阳不能抗也。”阳不抗阴,故导致夜盲的发生,《原机启微》将夜盲称为“阳衰不能抗阴之病”,以阴阳病机命名该病,足可见倪氏对阴阳病机的重视。在“阴弱不能配阳之病”中,倪氏将内眼归为阴,外眼归为阳,以其不同特性解释不同病机,如:“神水黑眼,皆法于阴;白眼赤脉,皆法于阳。阴齐阳侔,故能为视。阴微不立,阳盛即淫。”阴阳不能调济,阴不制阳,阳无所御,邪火上乘,发为内障,从阴阳病机解释了白内障的发生发展。
倪氏认为血属阴,类地之水泉,性本静。行,其势也。行为阳,是阴中之阳,乃坎中有火之象。阴外阳内,故行也。纯阴,故不行也。不行则凝,引起“血为邪盛凝而不行之病”。倪氏在“亡血过多之病”中说“目之为血所养者明矣”。肝主藏血,开窍于目,血荣于目,故血亡目病。
气为阳,类天之云雾,性本动。聚,其体也。聚为阴,是阳中之阴,乃离中有水之象。阳外阴内,故聚也。纯阳,故不聚也。不聚则散,散则经络不收。日久神水散尽,则光不收。此外,还有气与血合病的情况,在生理状态下,阳平阴秘,气行血随,各得其调。反此,则阴阳不平秘,气血不行随,各不得其调矣。引起“血气不分混而遂结之病”,即今日所谓的眼部疣病。
倪维德受李东垣的“脾胃学说”影响较大,《原机启微》中常从脾胃论述眼科病症病机。上卷18病中,有8种病的病因病机均直接或间接引用李东垣的观点,有5种病以脾胃病机来阐述其发病机理,余下5病,或多或少也与脾胃相关,可见脾胃病机在《原机启微》中所用之广。如“七情五贼劳役饥饱之病”中:“足阳阴胃之脉,足太阳脾之脉,为戊己二土,生生之原也。七情五贼,总伤二脉。饥饱伤胃,劳役伤脾,戊己既病,则生生自然之体,不能为生生自然之用,故至其病。”
《原机启微》常应用经络理论进行病因病机分析,经络辨证根植于经络理论,是以经络循行、功能属性、所发经气之变动及所络属脏腑为依据,从而对疾病本质进行分析、整合及确诊的辨证方法,最早见于《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》[1]。《素问·调经论》所说:“五藏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉”。中医经络理论是中医学有别于现代医学独特而相对完善的理论,经络传变是疾病发生发展的渐进过程[2]。经络病机在《原机启微》中应用较广,上篇共18病,都涉及到经络病机。
在“淫热反克之病”中,倪氏认为病因为“邪入经络、内无御也。”其治法为清肝降火法,针对病因的治疗中,倪氏强调,“非邪入经络,毋用此也。”在“风热不制之病”中,提出治疗应当“必要明经络,庶能应手。”根据病变的发生位置辨证,治疗虽都用羌活胜风汤,但引药不同,如:“翳凡自内眦而出,为手太阳受邪,治在小肠、膀胱经,加蔓荆子、苍术,羌活胜风汤主之。自锐眦客主人而入者,为足少阳、手少阳、手太阳受邪,治在胆与三焦、小肠经,加龙胆草、藁本,少加人参,羌活胜风汤主之。自目系而下者,为足厥阴、手少阴受邪,治在肝经、心经,加黄连,倍加柴胡,羌活胜风汤主之。自抵过而上者,为手太阳受邪,治在小肠经,加木通、五味子,羌活胜风汤主之。”
在“七情五贼劳役饥饱之病”中,倪氏认为“足阳明胃之脉,足太阴脾之脉,为戊己二土,生生之原也。七情五贼,总伤二脉,饥饱伤胃,劳役伤脾,戊己既病,则生生自然之体不能为生生自然之用,故致其病。”在遣方用药上,亦从脾胃二经论治。在对“血为邪盛凝而不行之病”进行病机分析时,倪氏亦从经络入手,因足阳明之脉乃多气多血,血多易凝。手足太阳多血少气,血病不行,不行渐滞,滞则易凝。故认为本病与手太阳小肠、足阳明胃、足太阳膀胱三条静脉密切相关。
在“气为怒伤散而不聚之病”中,倪氏认为怒则伤肝,神水散大,脾胃受伤则气不聚,纯阳不聚则散,散在经络不收则为此病。《素问·阴阳应象大论》曰:“足厥阴肝主目,在志为怒,怒甚伤肝。”故倪氏治疗本病多从足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃等经入手。在“血气不分混而遂结之病”中,倪氏认为病位与经络密切相关,自上眼睫而起者,乃手少阴心脉,足厥阴肝脉,血气混结而成。在“热积必溃之病”中,因目内眦属肝,倪氏认为内眦漏睛眼是因膀胱经积邪所致,治疗当祛膀胱经之邪。
在“内急外驰之病”中,倪氏认为眼睫倒刺之病均可则责之于手太阴肺经、手少阴心经与手太阳小肠经。手太阴肺经为辛为金,主一身皮毛,而目之上下、睫之外者,亦其属也;手少阴心,为丁,手太阳小肠,为丙,丙丁为火,故为表里,故分上下,而目之上下,睫之内者,亦其属也。以经络理论将本病病因归属于此三经,在治疗上只需以三棱针刺所属经络,乱出其血,则热泄壅消,疗效显著。
倪氏18病中,在十二经之外,专设一病为“奇经客邪之病”,乃阳蹻脉受邪,目内眦生脉如缕,缕根生瘀肉,瘀肉生黄赤脂,脂横侵黑睛,渐蚀神水之病。足可见倪氏对经络的重视。在“为物所伤之病”中,倪氏更将所伤部位细细划分,不同部位所属经络不同,治疗用药亦不相同。
在“伤寒愈后之病”中,倪氏认为伤寒时病虽愈,但浊阴清阳之气犹未来复,浊阴清阳之气未复,故余邪尚炽不休,故其走上而为目之害也,根据愈后时间将余邪归属为不同经脉,如:一日而愈者,余邪在太阳;二日而愈者,余邪在阳明;三日而愈者,余邪在少阳;四日而愈者,余邪在太阴;五日而愈者,余邪在少阴;六日而愈者,余邪在厥阴。可见倪氏在诊治目病,遣方用药上,无不从经络入手,强调了经络在眼病的发生发展及治疗过程中的重要意义,他的这种独特辨证方法,与五轮八廓诊法鼎足而立,成为眼科辨证的一种基本方法。
“头为诸阳之会”,故易受阳邪外袭。风性轻扬,火性炎上,所以头部清窍火邪多见,《原机启微》强调火邪在眼病病因病机中的重要作用,对火邪的论述也最多,火邪包括外感六淫化火与内生火邪,两者均能导致目病[3]。风、寒、暑、湿、燥、火,入侵人体经络,足厥阴肝经开窍于目,受邪后目亦随之受病。五志过极化火,足厥阴肝主目,在志为怒,怒甚伤肝,伤肝则瞳神散大,或神水受伤,发为白内障。七情内召,六邪外从,从而不休,随召见病,目病日久,症见视物不明,抱轮红赤,口干舌苦等。《原机启微》中所述“阴弱不能配阳之病”与《兰室秘藏·眼耳鼻门》中东垣所述阴火一致:“因心事烦冗,饮食失节,劳役过度,致脾胃虚弱,心火大盛则百脉沸腾,血脉逆行,邪害空窍,天明则日月不明矣。”
此外,倪氏重视风邪,认为风邪犯眼具有多变性,易与别邪结合,如风火可“物类感召”,“风动而生热,譬犹烈火焰而必吹,此物类感召,而不能违间者也”“因热而召,是为外来,久热不散,感而自生,是为内发,内外为邪,惟病则一”风与火合而为病,则为“风热不制之病”。
元末明初《原机启微》是中医眼科发展史上一本具有划时代意义的专著。《原机启微》由倪维德所著,以阴阳、气血、经络、脏腑为基础,将六淫、七情、劳逸饥饱等病因详细分析,形成了一套详尽的眼病病因病机理论,根据病因病机归纳为十八类眼病,从阴阳脏腑经络辨证,相比当时中医眼科以眼局部病证分类的杂乱性,其理论达到了新的高度,具有深远的影响[4]。本文对《原机启微》中疾病的病因病机进行了分析,发现《原机启微》对眼病的病因病机分析确有独到之处,对临床眼科疾病的诊断及治疗具有启发意义。
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