湿邪的中医涵义探析

徐佳琪

(江西中医药大学 岐黄国医书院，江西 南昌 330009)

“湿”这一名词在中医中的内涵丰富，既有病因概念，也有病名概念和特有的病机特点。而论及湿，首先应当明确其病因概念，病名与病机的界定均由病因概念延申而来，故尤当详明。本研究试从致病因素的湿邪入手来探究湿的丰富内涵。

1 湿邪概念的产生

“湿”一词在已知中医古籍中始见于《五十二病方·婴儿索痉》：“索痉者，如产时居湿地久”[1]，这里的湿指的是自然环境的潮湿这一自然状态，并对其致病婴儿索痉进行了因果论断。无论正确与否，皆是湿作为病因概念的湿邪的发端，在其后湿作为病因逐渐被人正确而全面地认知。《黄帝内经》中有大量关于湿的详细记载。如《素问·太阳阳明论》：“伤于湿者，下先受之”[2]；又如《素问·阴阳应象大论》：“湿盛则濡泻”[2]，“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”[2]等。对湿邪的致病特点和所犯部位皆已有详细描述。同时对寒湿、湿热合邪为病也已有了相当认知，如《素问·生气通天大论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋持长；软短为拘，持长为痿”[2]；又如《素问·调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧。”[2]

外湿概念的产生。有病因就有生因，一切可以致病的因素称为病因，而一切可以使人维持正常生理活动的因素称为生因，外部环境既是致病因素，也是生长发育正常生理活动所需的必备条件。古人提出了六气六淫的概念，如《素问·五运行大论》曰：“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也。”[1]古代医家将风、寒、暑、湿、燥、火六种自然现象统称六气，为奉养生身所必需的外部条件；若变化过度，超出人体适应范围而对人体产生侵害则成为致病因素，称为六淫，作为气候类致病因素对人体侵害的概括。过或不及则为害，适度则对人体健康有益。植物学家研究被水稻螟虫这一害虫咬过的水稻结出的谷子反而更饱满且营养，“温室的花朵”也早已为大众所熟知，现代的种种动植物研究无不印证了这种思维的正确性。

至此，“湿”无论是病因还是生因，其意义都仍停留在所谓的外湿层面。十一五《中医基础理论》教材中称湿邪所致病证为外湿病证，对其致病特点的概括也是指外部环境的潮湿所致病的特点概括。

2 湿邪概念的发展

而古代朴素唯物主义思想在试图解释世界的过程中，意识到了人与自然的相似相通，这种观念的发展就是天人合一思想，而具体运用以解释人体生命活动现象的是由此发展而来的阴阳五行学说与六经学说。内湿的概念即从此孕育而出。

公元前的智者在解释自然万物生成时都不约而同地运用了元素学说，既相信世界万物皆由几种元素相互混合所创造，在古埃及与印度是四种元素，而在中国是五种，即五行。五行后来不仅仅是五种元素，而是将自然万物的属性归纳为五种，并以五种物质比类。《尚书·洪范》曰：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。”[3]万物有五行，人自然有五行，《黄帝内经》中已将阴阳五行学说引入医学，并将人的生理功能与五行对应，并与解剖观察到的脏器组织对应，从而发展出藏象学说。

但五行能很好解释人体之生成，却不能很好类比人之生命活动现象，于是就有了六经学说。阳化气，阴成形，天生人以六气，地生人以五行。人禀天气之气而生，天有六气，人亦有六气，而六气在人体的循行道路称为六经。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”[2]治者主也，每经皆有主气，外连皮肉经脉，内通脏腑，皆循六气标本从化，即为《伤寒论》及医家所完善之六经学说。

六经学说与五行学说从一开始便相互渗透，缘其初衷即是互补。自《伤寒论》六经学说便将脏腑功能纳入，如《伤寒论》曰：“阳明居中属土，万物所归无所复传，始虽恶寒，二日自止。”[2]藏象学说亦一开始便有将六气纳入之趋势，如《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，其在天为湿，在地为土，在体为用，在气为充，在藏为脾，其性静兼，其德为儒，其用为化，其色为黄，其化为盈……其志为思，思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿，甘伤脾，酸胜甘”[2]，不仅将六气，亦将皮肉筋骨、情志颜色以及古人所言五德等与五行五脏一一对应。

2.1 内湿概念的产生

由于这一理论体系的出现，内湿的概念慢慢延申出来。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾。”[2]既然脾主湿，主运化水谷，那反过来湿病皆归于脾。其实在逻辑上两者并不对等，且肿满更偏向于水饮的典型特征，不过脾病生湿的观点在这里被提了出来。脾病如何生湿？《素问·奇病论》曰：“有病口甘者……，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令口甘者……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[2]，这里提出了饮食肥甘生湿的观点，为后世医家普遍接受认可。内湿为饮食不当所致，现代一般认为饮食生冷瓜果生寒湿，饮食酒肉肥甘生湿热，皆是过度饮食或脾弱强食所致。

然而饮食不当可生病理产物甚多，而何者当被界定为湿？根据二分法，饮食自入脾胃开始，可分为消化与未消化，亦可分为自消化道排出与未排出。饮食的生理产物可分为3种：水(津液)、水谷精微、糟粕。生理对立便是病理，有已消化而未及时排出，未消化而太早排出或产出过剩皆可形成病理产物。如饮食过多，糟粕未能及时排出则为食积；贪食寒凉瓜果，水停不运则为水饮等，生理产物失常即为病理产物，病理产物亦可以是几种生理产物的混合。而从特点言，痰饮有质有形，湿偏无形弥漫，水与糟粕皆是有形，唯水谷精微无形，故而内湿只可能是水谷精微一种生理产物的病理状态。

内湿之实质为有余之水谷精微，水谷精微赖脾气所输布，濡养全身组织，故而湿可弥漫全身。水谷精微为无形有质，皆因其在气的运动中，若脱离气的运动则聚为有形，不在称为水谷精微，如空气中水称为湿气，若落为雨不在空气中，则小如露水亦称为水。所以看湿邪当在气的运动中看待，水谷精微过多而未脱离气者，使气机运动缓滞，此为内湿之涵义。

2.2 内外湿的定义

内外湿的物质基础至此已经详明，然而疾病是致病因素与机体相互作用的结果。例如有人游泳涉水，虽为湿邪之物质基础，然阳虚不耐水寒，竟成寒邪闭表。所以邪的定义里除了要有感受此邪的物质基础，还要有该起的反应，才称为完整的致病因素的邪的概念。故而内外湿涵义当如此界定：外湿，水或外部潮湿环境超过人体适应范围，使人体气机运动阻滞(主要为体表)而非闭遏(寒邪)，则这些水或潮湿环境作为致病因素被称为外湿(邪)；内湿，随脾胃运化的水谷精微过多而使气机运动迟缓，则仍在这一气机运动中的过多的水谷精微被称为内湿(邪)。

2.3 湿邪的病机特点

无论内湿还是外湿，其实质不离乎水。湿邪概念发展到此，湿的物质基础仍然是水，湿邪仍然是水液代谢异常所产生的病理产物之一。只不过水液代谢异常的继发性致病因素包括了痰、饮、水、湿，但其他三者都具有成形不移、不随气机运动的特点。痰、饮、水虽常常能阻碍气机升降出入，但只有湿邪能随气机运动而在局部或全身弥漫。《姚国美医学讲义合编·六淫》曰：“湿水同类，在天为雨露，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合”[4]，区别是内湿合有谷气，而外湿为单纯的水。现代科学言地球生物为碳基生物，而水为能量载体，水是生命之源不是一句空话。自然万物所生，沙漠与森林之不同不在河流而在空气湿度所化降水，然湿取于水，临床利湿常用淡渗之品，多用利尿剂使舌面光滑无苔皆是两者同源可旁治之佐证。但湿证之治法有其特殊性，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“风湿相搏……医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”[2]；《温病条辨·上焦篇》曰：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”[2]无论内外湿邪，在治法上都从缓治，因其病机为使气缓也，使气机运行迟缓是其病机特点。

3 血分湿热概念的产生与定义

血分湿热的概念是由湿邪的病机特点延伸而来，而其物质基础已不是水液代谢的产物，故而血分湿热为一单独之概念，且湿邪的涵义边界也随之扩宽。血分湿热概念由温病学家提出，虽临床各家描述不尽相同，而其症状特点可概括为以下几点：①有出血的症状;②有瘀血的症状体征;③舌色深。其症状表现亦为瘀与热，而与温热不同在于温热入于血分煎津耗血，可快速生痰致瘀，而血分湿热病瘀热起病缓慢，治疗亦需时间，说明其热势不甚。卫气营血，营血在里，且在脉中，不与外界直接接触。现代医学研究水之渗入有脉压差，总是保持一定量，且从其代表方剂三甲散、薛氏增损三甲散用药亦可看出，基本上都是化瘀透热咸寒化痰养阴之品，并无传统意义上的除湿药物，所以中医的血分病对应西医当是血细胞及在里营养细胞一层，而未包括血浆，所以血分为最里。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，奉赤化血”[2]，宗气与谷气相合，复由相火所温煦，血方出。血为精微物质，养神藏魂，其质与水相差已远。现代医学中血液的功能是营养全身组织器官，除血浆外含有丰富的糖类脂类和氧气。从中医角度而言这些形质非水而类似于生理之痰。痰为水火相合，气聚而成，其在生理范围之内则为脂肪，于必要时供给能量；其超出则为病理之痰，阻滞三焦甚至阻于经脉肌肉腠理。血在最里，阳气充足，故而可将这些类痰之物质以推动并加以利用，可使原来不活泼之物质活性更大，从而使其分解而为精微充养脏腑、神魂五志。如地球之深处，铁镍亦可化为液体流动，是一理也。而摄入营养物质过多或血液动力不足使血中这些物质增多，则流动变缓，沉痰沉瘀，变为病理产物。尤其是现代人营养条件好，常吸收小分子低密度脂类物质，其混于血中易入难出，为现代人血分湿热病增加一因。血分湿热病乃是痰类物质增多导致血分气机缓滞而出现以慢性瘀血痰阻郁热的症状体征为主的一类疾病，血分湿邪为此“类痰”之精微物质，故血分湿热概念为湿的病机特点所延申出来的概念。至于寒湿，由于血分在里若寒已及血分则血凝阳气结，不存在一个慢性化过程，所以并无此证的现实存在基础。

血分湿热的界定：随血液运行的类痰高热脂类物质过多而使血液运行迟缓，则仍在随运行中的过多的类痰物称为血分湿热之邪。

4 湿邪的定义

由于血分湿热拓宽了湿邪的内涵边界，对湿邪的定义必须包括三者而不能包含中医所说的其它概念，则必须找到三者所为其它概念未有的共性，而三者的共同点在气机的运行中。中医的根本理论在阴阳，阴阳并不是独立的，气机的运行也不是独立的，而是有目的、推动性的、夹杂各种生命维持其功能所需生理物质的。湿邪的物质基础就在于气运之形，湿邪的定义可以提炼为：人体随气机运动而运行的生理物质，已超出人正常生理功能、适应范围而仍在气机运行中，则多出的生理物质变为病理产物，这类病理产物称为湿邪。

概念是为明晰事物边界，恩格斯曾言分工促进人类进步。以此定义湿邪可概括三者而区别其他，以后也许也可以再概括其他有别于三者的概念，或者又延伸出不同于此概念而与三者有共性的湿的概念。中医理论涵义的界定研究任重道远，需要我们不断探索才能使之不断进步，从而臻于完善，使中医为抵抗病邪、保卫人类健康作出更多贡献。