李仁廷教授运用虫类药治疗肺癌所致上腔静脉综合征经验

李容容，曹 茜，王 亮，马仰仰，李仁廷

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

上腔静脉综合征 (Superior Vena Caval Syndrome，SVCS) 是由不同病因所致上腔静脉回流障碍的临床症候群。肺癌是SVCS的最主要病因，占52%～81%[1]。目前西医治疗该病的方法包括放疗、化疗、外科手术、介入治疗等[2]，主要在于缩小肿瘤灶以缓解对上腔静脉的压迫。患者常常表现为头、颈、胸部肿胀，为上肢静脉压升高所致，当阻塞严重，病情进展快时，可出现头痛、嗜睡甚至昏迷[3]，临床多作为急症处理[4-5]。肺癌引起的SVCS预后差，不少患者于3个月内死亡[6]。因此，多角度探究SVCS的治疗方法，从根本上缓解患者的痛苦，对于提高患者生活质量具有重大意义。李仁廷系陕西中医药大学教授，主任医师，硕士生导师，国家临床重点专科(肿瘤科)项目负责人，致力于中医药防治肿瘤治则及方药研究，目前已发表论文40余篇，为陕西省十创计划非小细胞肺癌实施方案项目负责人。其擅长将中医理法方药与现代医学相结合，诊治肺癌、肝癌、乳腺癌及消化道肿瘤，已从事中西医结合肿瘤临床、教学及科研工作近30年，具有丰富的临床经验。

李仁廷教授根据多年临床经验，运用中医药治疗SVCS，尤擅应用虫类药，取得较好疗效，现将其经验介绍如下。

1 肺癌所致SVCS的中医理论基础——瘀毒胶结，水饮上犯

本病病变主脏在肺，与肝、脾、心、肾有关。祖国医学虽没有对SVCS的详细记载，但根据临床表现，可将本病归属于“悬饮”或“水肿”范畴[7]。由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。正如《医宗必读·积聚》中云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”瘀毒胶结，瘀阻血脉，气滞不行，津聚不散，发为水肿。明代张景岳在《景岳全书·肿胀》中提出：“水肿以精血皆为水。”唐容川在《血证论》中云：“血病不离乎水，水病不离乎血。”肺癌所致的SVCS主要表现为面部、颈部、上肢肿胀和上胸部静脉怒张，中医主要从瘀血、水肿论治，活血化瘀、利水消肿法可使部分患者缓解，常用方剂为通窍活血汤、五苓散等。现代研究发现，肺部积块可压迫上腔静脉，致血液回流障碍，毛细血管内外渗透压发生变化，继而发生水肿，这与中医的“血水互患”理论颇有异曲同工之妙。因此，瘀毒胶结、水饮上犯为肿，是肺癌所致SVCS的中医病因病机[8]。

2 肺癌所致 SVCS的中医药治疗

2.1 肺癌所致SVCS的中医治疗原则——祛邪攻毒、活血利水

肺癌所致SVCS的基本病机为瘀毒胶结、水饮上犯 ，因此祛邪攻毒、活血利水是治疗该病的基本治则。SVCS患者瘀阻血脉，气滞津聚，水液代谢障碍，故上半身水肿较甚，临床可用五苓散治疗[9-12]。正如清·唐容川在《血证论》中云：“有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证，血既变水，即从水治之。”[8]此外，对于因瘀血导致水肿的患者，单纯活血或利水均未能见显著效果，需两法合参，方可奏效。而瘀毒互结、水饮上犯的患者，则需攻毒、活血、利水三法结合，方能药到病除。在实际的临床应用中，李教授多采用放疗、化疗等缩小癌肿范围，减轻其对上腔静脉的压迫，与此同时应用祛邪攻毒、活血利水之法，双管齐下，可见患者症状明显减轻 ，面颈胸部水肿消解快，且维持时间长。

2.2 虫类药治疗肺癌所致SVCS的中医理论依据

李仁廷教授运用其丰富的临床经验，在临床治疗肺癌所致SVCS方面有自己独特的见解与思路，尤擅应用虫类药物。在应用虫类药物治疗SVCS时，李仁廷教授认为万事万物本于阴阳，辨病首先应辨别阴阳，以此判断疾病的邪正盛衰，再辨别疾病的表里、寒热、虚实，病证结合，才能开方处药、随证加减；其次，李仁廷教授指出，虫类药大多为爬行动物炮制而成，属于血肉有情之品，具有补充人体五脏物质亏损、增强机能活动能力、改善衰弱状态的作用。另一方面，虫类药由于药力峻猛，且可入里入络，直入血分，具有搜剔风邪、祛瘀通络、消肿散结等功效，因治疗疑难杂症有显著疗效而被广泛运用于临床，对于肺癌所致水肿疗效显著；再次，虫类药种类繁多，功效各异，现代药理研究表明其均有一定的抗肿瘤作用[13]。如斑鳌的水醇或丙酮提取物能抑制肿瘤细胞的代谢，其作用机制与抑制癌细胞的蛋白质合成，影响RNA和DNA的合成有关。全蝎含有蝎毒素，是一种毒性蛋白，能够抑制肝癌、结肠癌细胞增殖，也具有一定的抗癌活性[14]。李仁廷教授治疗肿瘤所致水肿常用的虫类药包括斑蝥、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭等，虫类药所含有效成分具有活血、解毒、调节免疫的功能，临床配伍使用，用于治疗水肿、高血压等疾病，具有良好疗效[15]。现代药理学研究表明，大多数虫类药具有抗凝血、抑制血小板聚集、调脂的作用[16]。如地龙的有效成分中含有纤维蛋白溶解酶，具有镇静、降压、溶栓、抗凝、抗肿瘤等作用[17]。水蛭的甲醇提取物及土鳖虫提取液均有抗血栓形成和溶解血栓的作用[18]。最后，临床上在应用虫类药时，要注重病证结合，辨证准确，根据其病因病机，合理配伍虫类药以祛邪，依据患者的身体情况，灵活掌握药物剂量、适应证和禁忌证，充分发挥药物疗效。冯宇等[19]在西医治疗SVCS的基础上，联合中医药治疗，取得满意效果。周俊等[20]在给予6例晚期肺癌致上腔静脉综合征患者支气管动脉化疗药物灌注治疗时，同时结合中医药治疗，并临床密切观察疗效。结果显效2例，有效4例，总有效率为100 %。李园等[21]受到中医理论的启发，灵活地将提壶揭盖法用于肺癌所致上腔静脉综合征的治疗，使水液输布正常，肺的宣发肃降功能恢复，同时结合益气补脾、活血利水之法，患者症状得以明显好转。

2.3 虫类药临床应用治疗肺癌所致SVCS注意事项

虫类药性猛峻烈，活血化瘀力强，在临床应用时要注意如下几点：①应用虫类药应重视不同药物的个性特征，适当选用。对于具有较大毒性的中药[22]，在临床应用时要特别注意剂量拿捏，注意不良反应[23]，临床中药药理研究显示：长时间大剂量应用虫类药会对肝肾功能造成一定损害[24]，临床应用时要注意合理选择，适当与他药配伍，以制约其毒性，提高临床疗效；②过敏体质应禁用虫类药。虫类药的部分成分对于过敏体质者可引起皮肤瘙痒、红色皮疹、呼吸困难等，甚至可以引起休克，一旦出现相关表现应立即停药；③中药均有一定的偏性，虫类药也不例外，且虫类药对人体的肝肾功能有损害，更应严格控制剂量，按照“大积大聚，衰其半而止”的理论指导临床应用，中病即止，以保证正气不衰。李仁廷教授在应用时，一般用一两周不等，间断给药，待患者正气恢复，身体耐受，方可再次给药；④要严格掌握虫类药药理，充分发挥虫类药的功效，掌握各类虫类药的适应证及禁忌证。如对于凝血功能不良，易出血的患者应慎用僵蚕[25]。干蟾皮抗肿瘤作用强，但易损伤脾胃[26]，在临床应用时尤其要注意固护脾胃；⑤肿瘤晚期患者形体消瘦，正气匮乏，应用虫类药更应配伍得当，斟酌用量，中病即止，以防伤及身体正气。

3 讨论

根据SVCS的临床表现，基于中医整体审查，病证结合的基本原则，李仁廷教授认为SVCS的中医病机为正虚邪入，瘀毒胶结，血脉不通，气滞津聚，水饮上犯导致出现面、颈、胸部水肿。因此本病的基本治则为祛邪攻毒、活血利水，方药应以祛邪攻毒、软坚散结为主 ，以利水消肿、活血化瘀为辅。此外，虽然祛邪攻毒为治疗的重中之重，但外邪侵袭，耗伤正气，会使疾病缠绵难愈，正气亏虚，不能攻伐癌毒，邪毒内蕴来势凶猛，会导致疾病进展[27]，因此，在祛邪攻毒、活血利水的同时要培元固本、标本兼治，方能取得良好疗效。

4 结语

虫类药的应用具有悠久历史，如载药365种的《神农本草经》中就收载虫类药67 味，《伤寒杂病论》中也有12味虫类药并应用广泛[28]。在肿瘤的现代中医临床治疗中，基于普遍的对肿瘤内虚外邪、瘀血内阻、癌毒侵肺病机的认识，很多临床工作者应用虫类药并取得了良好疗效[29-32]。随着现代医学水平的提高，中药抗肿瘤研究已成为热点之一，目前已经进入分子细胞水平[33]。临床使用虫类药时，要遵循辨证论治的基本原则，熟悉各类药物的功效，善于与他药配伍应用，充分发挥各药优势，以协同增效，标本兼治[34]。李仁廷教授认为，实践出真知，必须深入不断探索，才能不断启发新思路，使中医药治疗得到更多同行的肯定，使虫类药成为抗癌的有力手段。