痛泻要方合四神丸加味论治溃疡性结肠炎验案二则

张运辉，杨梦琳*

(1.重庆三峡医药高等专科学校 中医学院，重庆 404120；2.湖南中医药大学 中医学院，湖南 长沙 410208)

溃疡性结肠炎(ucerative colitis，UC)又被称作慢性非特异性溃疡性结肠炎症性疾病[1]，是临床上常见病、多发病、难治性疾病之一，是一种病程较长，以病情反复、迁延难愈为特点的炎性结肠疾病，病变主要位于结肠黏膜基层[2]，往往侵犯直肠及乙状结肠，电子肠镜可见大面积炎性细胞浸润，黏膜弥漫性糜烂、大小不等的溃疡及充血和水肿，但对于其病因及发病机制尚未完全明晰[3]。临床表现主要为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重，常伴随腹胀、纳差，甚者出现消瘦乏力、贫血等全身症状。该病容易复发，迁延难愈，这样大大地增加患癌症的概率[4-5]，现如今是消化系统难治疾病探讨的一个新热点[6]。近年来，全世界的溃疡性结肠炎的发病率呈逐年上升的趋势，WHO已将其列为当代难治病之一[7]。我国学者研究发现，现今溃疡性结肠炎在我国也呈逐渐增长的态势[8]。临床发现溃疡性结肠炎有向年轻化转化的发病趋势[9]，所以本病受到人们的广泛关注。大量研究证实，饮食结构和生活方式的改变大大增加了溃疡性结肠炎的患病概率[10]。当代医学认为本病的发生发展是多因素、多环节综合作用的结果，具体通过以下几个因素表现：遗传、饮食、感染、环境、精神[11]及免疫[12]等。

我国古代中医文献并没有溃疡性结肠炎病名的记载，但根据其发病临床表现当归属于中医“泄泻”“久泄”“久痢”“肠风”“肠澼”“大瘕泄”等范畴。中医家认为本病的发生与感受外邪、情志失调、饮食不节、脾胃受损极为密切。病位主要在大肠，与脾、胃、肝、肾等脏腑关系密切，中医认为脾胃功能失调是本病发生的重要基础，病位在脾胃与大小肠，主要病机为病程迁延日久，致脾气亏虚，胃气虚弱，气血生化无源，无以滋养全身，正气无力抗邪故发病；脾气虚弱，脾阳不运，导致脾胃不健，脾胃升清降浊失调，大肠传化失常，小肠秘别清浊失调，导致泄泻产生。因此，脾胃受损失运是溃疡性结肠炎的基本病机，其中脾胃气虚是引起溃疡性结肠炎反复发作的根本病机。而素体的正气不足也是诱发此病的主要基础。脾虚运化水湿失常，湿浊内生，故《素问·阴阳应象大论》曰：“脾虚则湿盛”“湿盛则濡泄”，提出湿邪可引起本病的发生。湿浊不化，日久郁而化热，湿热互结，损伤肠络，发为脓血便；湿热困阻中焦脾胃，阻滞气机，而见里急后重，湿邪留滞，气血与之相搏结，肠道传化失调，脉络瘀阻，血腐肉败是溃疡性结肠炎的发病之标。同时湿邪过盛容易伤及人体阳气，正如《外感温病篇》云：“湿盛则阳微也。”《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由脾胃，脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”因此，脾胃运化失常是溃疡性结肠炎的关键病机，以本虚为主，同时伴有本虚标实且虚实夹杂。《素问·五运行大论篇》曰：“其不及，则己所不胜侮而乘之。”故土虚则木乘，脾胃不健可招来肝邪，正如《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”《临证指南医案》曰：“肝病必犯土，是侮之所胜也，土虚木乘，脾阳受肝制，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”提出脾虚肝郁，湿阻气滞，大肠传导失常是本病的病机。《景岳全书·泄泻》篇指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆为肾脏之所主，今肾中阳气不足，命门火衰，而阴寒独盛，故子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泻不止也”，指出脾肾阳虚也是本病的重要病机之一。因此本病治则以抑肝扶脾温肾为主、兼以祛湿止泻。我们选用痛泻要方合四神丸加味治疗溃疡性结肠炎取得了满意疗效，现将验案二则介绍如下。

1 脾肾阳虚、肝郁乘脾之五更泻案

周某，女，44岁。

2015年12月6日初诊。因反复发作性腹痛腹泻黏液脓血便3年就诊。曾在长沙某医院行纤维肠镜检查提示：溃疡性结肠炎。虽经住院治疗，疗效不明显，仍反复发作。患者自诉最近1个月以来经常吃火锅，导致症状加重。本医院复查纤维肠镜检查提示：溃疡性结肠炎活动期。现症见：每天黎明之前腹痛腹泻肠鸣，大便溏泻，便次4～5次/日，便下有黏液脓血，便后腹痛缓解，平素易生气，心情抑郁或恼怒时症状加重，四肢发凉，面色黄白，腰膝酸软，小便清长，并夜尿频多，寐安，纳可，舌胖，苔白，脉沉细弱。中医诊断：泄泻，辨证为脾肾阳虚，肝郁乘脾之五更泻，治以健脾疏肝温肾、兼祛湿止泻。处方痛泻要方合四神丸加味：白术10 g、白芍15 g、陈皮10 g、防风5 g、补骨脂15 g、吴茱萸2 g、五味子10 g、炒薏苡仁30 g、淮山药30 g、莲米30 g、芡实30 g、白头翁15 g、秦皮15 g、木香10 g、佛手15 g、肉桂3 g、鹿角霜10 g、地锦草20 g、败酱草30 g、骨碎补30 g、桑寄生30 g、怀牛膝30 g、神曲20 g。5剂，每剂水煎4次，兑和，分4次温服，每日服3次，同时嘱患者忌食辛辣油腻刺激之物，注意腹部保温。

2015年12月29日二诊：患者服药后腹痛较前缓解，大便开始成形，便次2～3次/日，便中黏液脓血便较前减少，四肢发凉好转，余症同前。效不更方，原方继服10剂，煎服法同前。

2016年1月13日三诊：患者服药后大便成形，2次/日，便中已无黏液脓血，四肢发凉已缓解，全身乏力明显，佐以益气养阴之药，原方去肉桂、鹿角霜、地锦草、败酱草，加黄芪30 g、北沙参30 g、山茱萸15 g、石斛30 g，继服10剂。

2016年2月26日四诊(时间)：大便1次/日，已成形，基本痊愈。嘱患者平时合理饮食，加强营养，忌食辛辣刺激、生冷食物及肥甘厚味；注意腹部保暖，避免感受外邪；调畅情志，保持心情舒畅，避免抑郁恼怒；适当锻炼，增强体质。随访无复发。

按：五更泻属于当代医学非特异性溃疡性结肠炎、慢性胃肠炎范畴。中医学指出，五更泻多由于泄泻日久不愈，反复发作，引起脾肾阳虚，五更之时阴气极盛，同时也是阳气初升之时，肾阳虚则阳气制约下行之极盛阴气，故发生五更泻。脾胃虚弱，肝失疏泄条达，肝木侮脾土，因此黎明时可见腹泻伴腹痛、腹胀、肠鸣等脾虚木乘之征象。但本患者泄泻多在黎明之前，以腰酸膝软、夜尿频多、小便清长、气短乏力、舌淡苔白、脉沉细弱为主症，并伴腹痛、腹胀等症。本病以脾肾阳虚为本，肝郁乘脾为标。《景岳全书.泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆为肾脏之所主，今肾中阳气不足，命门火衰，而阴寒独盛，故子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泻不止也。”泄泻迁延不愈不愈，心情抑郁，气机不畅，肝郁乘脾，导致五更泻日久多伴腹痛痛、腹胀、肠鸣。因此，标本兼治是五更泻治疗的立法原则。以本患者的临床表现来看，虽是以脾肾阳虚为病本，但并非达到阳气衰竭欲脱之危，也无需用回阳救逆之急救；腹痛腹泻为病标，也并非暴痛暴泻不止，也没有至阴竭阳脱之危象，故选用痛泻要方合四神丸加味，以痛泻要方疏肝健脾、调畅气机而止其腹痛腹泻，同时借助四神丸温中散寒、大补肾阳、涩肠止泻之功。肝郁乘脾土是脾虚肝郁、气机阻滞不通所致，故重用痛泻要方以调和肝脾，疏肝健脾；而肾阳虚衰是以肾阳虚为主，故重用四神丸以温中散寒，大补肾阳，达到火旺暖土之功效，二方配合巧妙及临床辨证施治是治疗本案病例的关键。因本例患者正处于溃疡性结肠炎活动期，且便下有黏液脓血，故选用地锦草、败酱草清热解毒、凉血止血止痢。地锦草味辛，善入血分，有解毒止痢、凉血止血之功。正如《本草汇言》曰其：“凉血散血，解毒止痢之药也。善通流血脉，专消解毒疮。”现代药理研究证实地锦草有抗菌、抗炎、止泻、止血等功效[13]。败酱草性凉，味辛、苦，归胃、大肠经，善清热解毒，活血消痈。现代药理研究证实其具有解除局部炎症、改善病变部位微循环、促进溃疡修复的功效[14]。

2 肝郁气滞、脾肾两虚、湿热下注案

张某，女，42岁。

2016年7月6日初诊。患者因大便溏泻2年，加重半月就诊。患者自诉2年前不明原因出现腹痛腹泻，便后肛门灼热，遂至重庆市某西医院就诊，行纤维肠镜检查提示：溃疡性结肠炎，虽经过抗炎、补液、护胃等治疗，但始终未痊愈。近半个月因经常吃火锅，并经常生气，导致症状加重。刻诊：晨起肠鸣腹泻，便中有黏液，日泻六至七次，便后腹痛有所缓解，便后肛门灼热，偶有脐腹痛，急躁，纳可，寐安，舌胖质淡红，苔白，脉沉细。查体：右下腹乙状结肠移行部与降结肠有压痛。中医诊断：泄泻，辨证为肝郁气滞，脾肾两虚，湿热下注。治宜疏肝健脾温肾、清热燥湿止泻，处方痛泻要方合四神丸加味：白术10 g、白芍15 g、陈皮10 g、防风5 g、补骨脂15 g、吴茱萸2 g、五味子10 g、薏苡仁30 g、淮山药30 g、莲米30 g、芡实30 g、白头翁15 g、秦皮15 g、甘草5 g、神曲20 g。5剂。每剂水煎4次，兑和，分4次温服，每日服3次，同时嘱患者忌食辛辣油腻刺激之物，注意腹部保温。

2016年7月20日二诊，患者服上方后大便稍成形，便次4～5次/日，便中黏液较前减少，便后肛门灼热较前有所减轻，但出现气短乏力，余症同前。效不更方，在一诊的基础上加黄芪30 g，升麻、柴胡各6 g。5剂，煎服法同前。

2016年8月6日三诊，患者服上方5剂后大便开始成形，便次2～3次/日，便中黏液很少，肛门灼热较前进一步缓解，气短乏力明显缓解，余症同前。继续以二诊方5剂，煎服法同前。

2016年8月18日四诊，患者服上方5剂后大便成形，便次1次/日，便中黏液已经无黏液，便后无肛门灼热，气短乏力已缓解，已无腰酸腿软，基本痊愈。继续以三诊方5剂，煎服法同前。嘱患者平时加强锻炼，增强体质；合理饮食，加强营养，切忌辛辣刺激，生冷食物，肥甘厚味；调畅情志，保持心情舒畅，避免抑郁恼怒。随访无复发。

按：溃疡性结肠炎病因多责于感受外邪特别是湿邪为甚、饮食不节、情志失调、脾胃受损；其主要病机是因感受外邪导致脏腑气血阴阳的失调，主要的病变脏腑在脾、胃、大肠、肝、肾，属虚实夹杂之证。临床上主要表现为脾虚运化水湿失常，肠道传化失司；或由于肝郁程脾，肾虚不能固摄，脾胃受损运化失调；脾虚运化水湿失常，则水湿下注肠道，日久化热或饮食不洁感受湿热疫毒而留滞肠中，气血与之相搏结，致肠道传导失常，气血运行不畅，肠络受损伤，日久血腐肉败，化为脓血或寒凝湿滞，或饮食所伤、七情不和，郁怒不解，最终导致肠道黏膜的损伤。总之，发病之根本为脾虚、肾虚，发病之标为肝郁、湿盛、湿热、寒热错杂、血瘀[1]。本案患者溃疡性结肠炎主要为饮食辛辣刺激之品、情志失调所致，治疗应以疏肝健脾补肾、清热燥湿止泻为主。吴崑云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故为痛泻。”张景岳、叶天士也指出“治痢之大法，不过通塞二义，肝脾同重”，可谓深得治痢的宗旨。现代医学研究表明：健脾疏肝补肾等中药，有抑制肠道黏膜炎性反应、增强溃疡愈合和组织修复的作用。方中白术、白芍、山药健脾益气、燥湿止泻、疏肝缓急止痛；陈皮、防风配伍上药以散肝郁理脾气、行气祛湿、醒脾和胃；薏苡仁健脾燥湿以助止泻之功，补骨脂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻温中散寒、温补脾肾之阳、涩肠止泻；白头翁、秦皮清热燥湿止痢。甘草和白芍能柔肝缓急止腹痛，并调和诸药，诸药合用共奏补脾柔肝、祛湿止泻之功。现代药理研究证实，防风具有抑制过敏物质释放的作用；白芍对肠管有显著的解痉镇痛功效；甘草能缓解肠管痉挛，有镇痛作用[15]；黄芪、党参、白术、甘草等不同部位提取物能够调控小肠黏膜上皮细胞的增殖作用，从而保护肠黏膜，有助于黏膜的修复；莲米、芡实、山药等可以增强胃肠蠕动，促进肠段的节律性收缩，恢复肠管的正常蠕动作用；秦皮、白头翁、肉豆蔻有不同程度的抗菌、抗炎、抑制渗出、拮抗过敏功能；诃子等药可以拮抗肠管平滑肌的运动，使药物黏度增大，有利于药物覆盖溃疡面，可以使血细胞聚集，促进溃疡面愈合[16]。全方诸药合用，共奏疏肝健脾补肾、清热燥湿止泻之功，并标本兼治，同时能拮抗过敏物质对肠道的刺激损伤，起到止痛、促进肠道正常蠕动的作用。药症、方证对应，因此对本例溃疡性结肠炎患者有较好的近远期疗效。

3 结语

溃疡性结肠炎是临床上常见病、多发病，主要以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重及全身症状为临床特征。发病率呈逐年升高趋势，因此越来越受人们的广泛关注与重视。中医家认为脾虚肝郁、脾肾阳虚是本病的重要病机。我们选用痛泻要方合四神丸加味治疗溃疡性结肠炎治以抑肝扶脾温肾为主、兼祛湿止泻为辅，取得了满意的临床疗效，可为其他医家今后在临床上治疗溃疡性结肠炎提供一些思路和借鉴作用。