围绝经期相关证验案五则

杨梦琳，赵燕琼，张运辉，李勇华

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120)

《黄帝内经·素问·上古天真论》谓女子：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[1]此“七七”阶段的病证，即现代所说的绝经前后诸证。女子至围绝经期，卵巢功能衰竭，雌激素缺乏，可能出现泌尿生殖道萎缩、精神神经系统变化等一系列症状，表现为带下增多、瘙痒、尿失禁、抑郁、口舌灼热等，严重影响女性的生活质量。中医药辨证论治在防治绝经前后诸证方面有其特色和优势，现将笔者临床治疗的以上绝经相关证五则验案，进行回顾性分析，现报道如下。

1 带下过多验案

陈某，女，50岁，2018年3月13日初诊，主诉白带增多伴尿频尿急20余天。患者称已绝经1年，平时无白带，阴部出现轻微干涩灼热，但20余天前不明原因出现白带增多、色黄、质黏、味腥臭，伴有尿频、尿急、尿灼热，但无疼痛。于某妇幼保健院就诊，查尿常规显示正常，白带常规显示清洁度III度，妇科检查显示阴道黏膜充血，诊断为老年性阴道炎，予抗生素及雌激素软膏治疗，稍有好转。患者现已不愿接受抗生素及激素治疗，故转求中医。刻下：白带如前，尿路症状如前，手足心热，潮热，心烦易怒，眼干，口干不欲饮，口苦，腹胀，便溏，舌红苔黄腻，脉细数。诊断为老年性阴道炎，尿道症状应为绝经后相关表现，辨证为阴虚湿热，治宜双管齐下，清热利湿并养阴。处方为知柏地黄汤合止带方化裁：知母15 g，黄柏15 g，生地15 g，枣皮15 g，山药20 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，茵陈10 g，栀子10 g，川牛膝15 g，车前草15 g，赤芍15 g，白头翁20 g，土茯苓30 g，红藤20 g，败酱草15 g，鸡内金15 g。3剂，每剂水煎4次，兑一起，分4次温服，3次/d。

2018年3月17日2诊。患者服药后白带已经减少，腥臭亦减轻，尿频、尿急及灼热明显好转，舌苔稍化。继予原方5剂。

2018年3月24日3诊。患者服药后已无明显白带，阴道反有干涩不适，尿频、尿急伴灼热，潮热、心烦、不寐、眼干等症亦有减轻。舌红苔薄，脉细数。辨证为肝肾阴虚，阴虚内热，治宜养阴清热。处方为知柏地黄丸、二至丸化裁：知母15 g，黄柏15 g，生地15 g，枣皮15 g，山药20 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，枸杞10 g，菊花10 g，白茅根30 g，土茯苓30 g，鸡内金15 g，地骨皮30 g，银柴胡10 g，女贞子10 g，旱莲草15 g。5剂。

2018年3月31日4诊。患者尿频、尿急及灼热明显缓解，仍有潮热、手足心热、心烦急躁，平时阴道不适已不明显。继服上方5剂。

2018年4月7日5诊。诸证好转，仍有轻微潮热、心烦，寐欠安。嘱继服上方5剂，随后改为服用知柏地黄丸3月以维持。

按：绝经前后女性卵巢功能衰退造成雌激素缺乏，继而导致生殖器官萎缩，血运减少，局部抵抗力减弱，此时细菌一旦侵入，就容易繁殖，从而罹患老年性阴道炎[2]。如果炎症侵犯了尿道口黏膜，就会出现尿频、尿急和尿痛等类似于尿路感染的表现。本例患者即为老年性阴道炎并发尿频患者，手足心热、潮热、心烦、眼干等为阴虚内热，黄带量多、腥臭、舌红苔黄腻等为湿热，故阴虚湿热并存。滋阴易碍湿热之清除，清利又可能伤阴液，故为一治疗矛盾。本例双管齐下，知柏地黄汤养阴清热，止带方清热利湿，待湿热多去，三诊时即以养阴清热为主，化湿热为次。待患者基本恢复后，再以中成药缓图并善后。

2 瘙痒验案

2018年3月15日2诊。患者服药后瘙痒、失眠、手足心热、潮热及大便干等症好转，风团发作次数有所减少，红赤瘙痒程度减轻，舌脉如前。效不更方，继服原方5剂。

2018年3月22日3诊。患者的瘙痒及风团继续好转，逐渐减少发作次数，瘙痒程度降低，最近已有1天未发作。潮热、手足心热、心烦失眠仍明显。考虑患者的慢性荨麻疹已见大效，当前宜继续巩固，在原方的基础上去太子参、茯苓、桔梗，加白鲜皮15 g，刺蒺藜20 g，槐花6 g以加强凉血祛风止痒。共5剂。

2018年4月3日4诊。患者的瘙痒及风团已未再发作，仍有潮热、手足心热、心烦失眠、口干，舌红少苔，脉弦细。辨证为阴虚火旺，治宜养阴清热为主，稍兼考虑荨麻疹。处方为知柏地黄汤化裁：知母15 g，黄柏15 g，生地15 g，枣皮15 g，山药20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，地骨皮20 g，银柴胡10 g，夜交藤20 g，煅牡蛎粉30 g(包)，川牛膝20 g，赤芍10 g，白鲜皮15 g，刺蒺藜20 g，槐花6 g。共5剂。

2018年4月10日5诊。患者的慢性荨麻疹未再发，潮热、心烦、失眠亦有明显好转。继服上方5剂，嘱随后常服知柏地黄丸、天王补心丸，夏天以栀子、淡竹叶、麦冬、生甘草泡凉茶服。

按：绝经后由于激素水平变低，皮脂分泌减少，皮肤变得干燥，皮肤变薄、松弛失去弹性而引起瘙痒，多为阵发性，尤以夜间为重。患者搔抓可以引起皮肤上出现抓痕、血痂、色素沉着等，有时还可引起继发感染。但本例患者并非此述老年性皮肤瘙痒症，而是慢性荨麻疹。一般认为此病和女性围绝经期、绝经后无必然联系，但笔者临床中确实发现绝经初期女性较容易患此症，且与围绝经期表现并见，辨证多为阴虚血热，此例患者即为如此。心肝肾阴虚血热生风，病位尤其在心肾，治宜交通心肾，养阴清热，凉血祛风，故以天王补心汤为主方，这也符合“诸痛痒疮皆属于心”之论述。4诊时瘙痒、风团已基本痊愈，继服一周巩固。5诊时，阴虚内热之围绝经期症状为主攻方向，故换方为知柏地黄汤。最后以成药及药茶维持与缓图。

3 遗尿验案

吴某，女，50岁，因腹压稍加则遗尿2月就诊，初诊：2017年9月7日。患者诉2个月前开始，不明原因出现因大笑、憋气等动作增加腹压引发不由自主遗尿，甚为痛苦。曾于某三甲综合医院就诊，被诊断为围绝经期综合征(已绝经半年)，建议服用小剂量雌激素治疗，患者拒绝。后又服用补肾中药(具体不明)，疗效不佳。刻下：腹压增加则遗尿，一日约4～5次，甚为恐惧和痛苦。手足心热，心烦，或有潮热，口干不欲饮，纳可，失眠多梦。头晕耳鸣、腰膝酸软、下肢沉重、怕冷，平时小便清长、夜尿多、便溏(一日2～3次)、腹胀、易疲乏，舌淡红有齿痕，苔薄白，脉细。血压、血脂、血糖均正常，有颈椎病、腰椎病史。辨证为阴阳两虚，脾肾阳虚为主，治宜补肾缩尿，引火归元。处方为二仙汤、二至丸、缩泉丸化裁：仙茅10 g，仙灵脾20 g，当归6 g，巴戟天20 g，知母15 g，黄柏15 g，女贞子10 g，旱莲草15 g，台乌10 g，山药30 g，益智仁20 g，煅龙骨粉30 g(包煎)，煅牡蛎粉30 g(包煎)，制附片6 g(先煎)，肉桂5 g(后下)，鸡内金15 g，夜交藤20 g。4剂，每剂水煎4次，兑一起，分4次温服，3次/d。

2017年9月12日2诊。患者服药后，腹压增加后遗尿的现象减少，感觉对腹压的耐受能力有所增加，潮热、心烦、不寐、下肢怕冷、酸软、便溏等症状均有所改善，舌脉无变化。效不更方，继服原方5剂。

2017年9月19日3诊。不由自主遗尿现象已经消失，但仍有潮热、下肢怕冷和酸软，寐欠安，心烦。再继服原方5剂巩固。

对于公民来说，有了成文的水法，并不意味着可以滥用法律赋予的权力，也不意味着其应有的权利可以得到保障，权利得到实现和维护的前提是依法办事，必须遵循正当的法律程序。以水行政过程中的行政处罚为例，水行政处罚机关在作出水行政处罚决定之前，在告知当事人处罚的事实、理由、依据和拟作出的水行政处罚决定时，当事人有权进行陈述和申辩。在符合《水行政处罚实施办法》第34条规定的情况下，当事人有要求听证的权利，在进行听证时，当事人应遵守《水行政处罚实施办法》第40条权利义务的规定等等。在处罚机关的行政处罚作出后，当事人对水行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼，依法维护自己的合法权益。

2017年9月26日4诊。遗尿已无，诸证好转。由于患者不愿再服中药汤剂，嘱早服金匮肾气丸，晚服知柏地黄丸，共服1月，继续观察。

按：绝经妇女泌尿道平滑肌括约肌和横纹肌括约肌有明显退行性改变，膀胱肌纤维化，膀胱容量减少，排尿速度减慢，残余尿量增多，尿道缩短及萎缩性改变可导致尿失禁。本例患者出现张力性尿失禁实为围绝经期综合征的相关表现之一。患者下肢怕冷、酸胀、便溏、夜尿多、小便清长，显为肾阳虚于下；然又潮热、心烦、不寐、口干，显有虚火于上，故辨证为阴阳两虚，阳虚为主，虚阳外浮，当引火归元。二仙汤中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血，调理冲任。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂证候。应用二至丸滋补肝肾；缩泉丸中山药补肾固精；益智仁温补肾阳，收敛精气；乌药温肾散寒；三药合用，肾虚得补，寒气得散，共奏补肾缩尿之功。附子、肉桂引火归元；龙骨、牡蛎潜降，收敛固涩；诸药合用，滋阴潜阳，补肾缩尿，故得良效。

4 脏躁验案

谭某，女，51岁，因急躁易怒、多疑易哭3月就诊，初诊：2017年11月11日。患者绝经1年余，自48岁开始月经紊乱并情绪改变，逐渐绝经。最初即有潮热、烦躁、失眠、汗出、多疑等围绝经期症状，加之家庭不睦，儿子“不争气”，自己尚未退休而工作压力大，虽寻求了中、西医诸多治疗，然疗效不显。终日抑郁，急躁易怒，悲伤易哭，并伴恐惧，心中惶恐，多疑易激惹。曾在精神病医院就诊，服用较大剂量镇静类药物，稍有好转，现欲再配合中药治疗。刻下：郁闷无激情、悲伤易哭、恐惧、但遇事易激惹、烦躁易怒、面红目赤，口干苦、嗳气、脘腹胀闷、胸胁不适、纳呆、易疲乏、大便干、心悸、失眠多梦，现已无手足心热、潮热，舌红苔薄黄，脉弦细数。辨证为肝郁化火，心脾失养，虚实夹杂，治宜泻肝安神，并甘润缓急，滋养心脾。处方为丹栀逍遥散、甘麦大枣汤化裁：栀子10 g，牡丹皮15 g，柴胡10 g，白芍15 g，白术15 g，当归10 g，茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，生姜3片，大枣15 g，炙甘草10 g，浮小麦30 g，香附12 g，煅龙牡粉各30 g(包)，夜交藤20 g，合欢皮15 g。4剂，每剂水煎4次，兑一起，分4次温服，3次/d。进行心理疏导，并建议去接受专业的心理咨询。

2017年11月16日2诊。患者服药并接受心理咨询后，心态已有所平和，急躁易怒、多疑、易哭好转。继服原方5剂，嘱带家人下次一起来复诊。

2017年11月23日3诊。患者心理已“安静多了”，诸证仍在向好，唯失眠多梦甚为突出，不能脱离镇静安神西药的帮助。嘱继续调整心态情绪，不必担忧安眠药的副作用，可逐步减量。舌红苔薄黄，脉弦细。在前方的基础上去生姜、香附，加枣仁30 g、百合20 g。共5剂。嘱家人合作，共同帮助患者建立自信，转移注意力，缓解不良情绪。并嘱再去接受一次专业的心理咨询。

2017年11月30日4诊。患者诸证继续好转，均已不甚。目前以失眠多梦、心烦为主证。舌红少苔，脉弦细数。辨证以心肾阴虚、水火不济为主，处方天王补心汤化裁：当归10 g，枣仁30 g，柏子仁10 g，麦冬10 g，天冬10 g，丹参20 g，玄参10 g，五味子10 g，太子参10 g，生地15 g，茯苓15 g，远志10 g，百合15 g，夜交藤20 g，合欢皮15 g，煅龙牡粉各30 g(包)。5剂。

2017年12月6日5诊。患者诸证好转，仍有失眠多梦。继服原方5剂。嘱以后每剂水煎4次，兑一起分4次服2天，早晚服。服1剂停2天，未服中药时，早上、中午服加味逍遥丸，晚上服柏子养心丸。

按：绝经的精神神经症状主要表现为情绪不稳、急躁易怒而不能控制、自责、神经质、固执、注意力不集中、失眠、头痛、健忘、抑郁等，严重者似精神病表现。其发生可能与5-羟色胺、内啡呔等神经递质有关，也与其个性、职业和文化背景、家庭和社会关系等有关。本例患者即为绝经后精神神经症状较甚者，属中医之“郁证”“脏躁”[3]，辨证为虚实夹杂，实者为肝郁化火，热扰心神，虚者为心脾亏虚，心神失养。以丹栀逍遥散疏肝解郁，泻肝安神，甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，再加养心安神与重镇安神之品，疏、清、养结合，再配合心理疏导，故得良效。患者4诊时，辨证已为虚证为主，实证为次，且虚不再是心脾亏虚，而是心肾阴虚，可能是因为心肾阴虚之“围绝经期”为整个疾病之病理基础，待肝火清，心神养后，基础病理方才凸显，这是需要较长时间来处理的，故以汤丸结合的方法以缓图。

5 灼口综合征验案

王某，女，49岁，因舌边尖灼热刺痛1月就诊，初诊：2017年5月6日。患者诉1个月前无明显诱因出现舌边尖灼热刺痛，食用任何辛辣刺激均明显加重，于某二甲综合医院诊断为“舌炎”“灼口综合征”，服用维生素无效，后又于某中医处服用导赤散、玉女煎等方药，有所缓解，但总的疗效不佳。刻下：患者舌边尖灼热刺痛、麻痹、瘙痒、感觉减退，不能适应辛辣刺激，舌头常需“放外面歇凉”，无疮疡溃烂，手足心热，常有潮热、心烦、眼干、急躁易怒、大便干结、小便短赤、口干不欲饮，无盗汗，舌红赤少苔，脉弦数。有高血压、高血脂病史，已绝经4月。辨证为心肝肾阴虚火旺，心肝为甚，伴有火灼心营，并心火下移小肠，虚火实火均炽，急则治其标，故先考虑治标为主，兼顾治本。处方清营汤合导赤散化裁：牡丹皮10 g，玄参15 g，水牛角粉10 g(包)，麦冬10 g，淡竹叶10 g，连翘10 g，金银花10 g，生地15 g，木通6 g，生甘草6 g，栀子10 g，知母15 g，黄柏15 g，川牛膝15 g，生牡蛎粉30 g(包)。4剂，每剂水煎4次，兑一起，分4次温服，3次/d。嘱忌辛辣刺激，调理情绪。

2017年5月11日2诊。患者服药后舌边尖灼热刺痛明显好转，夜寐欠安，小便仍黄，大便已不干燥。效不更方，继服上方加夜交藤20 g，5剂。

2017年5月18日3诊，患者的舌边尖灼热刺痛明显缓解，但手足心热、潮热、心烦、眼干仍然明显，舌红少苔，脉弦数。治以滋补肝肾，育阴清热。处方知柏地黄汤化裁：知母15 g，黄柏15 g，生地15 g，枣皮15 g，淮山药20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，银柴胡10 g，胡黄连6 g，地骨皮30 g，煅牡蛎粉30 g(包)，夜交藤20 g，川牛膝15 g，白茅根15 g，栀子10 g，淡竹叶10 g。5剂，并加强心理调整。

2017年5月25日4诊。患者舌边尖灼热刺痛已无，潮热、心烦好转，舌脉如前。予上方继服7剂，嘱随后服用知柏地黄丸2个月以巩固疗效。

按：灼口综合征是指发生在口腔黏膜，以烧灼样疼痛感觉为主要表现的一组症状，以舌部为主要发病部位。此病临床上在围绝经期及绝经期妇女中发病率高，目前认为可能的诱发因素有局部、系统、精神和神经因素等多方面，传统的观点认为精神因素占突出位置。本例患者即为绝经后的灼口综合征，辨证为实火虚火并炽，灼伤心营，处清营汤合导赤散，凉血清心，育阴降火。牡蛎潜降，川牛膝引火下行。待营热得清，随即滋补肝肾，养阴清热，知柏地黄丸为主。本例治疗得效的关键在于辨证准确，标本分明，主次先后得序。

6 讨论

女性进入围绝经期，卵巢功能衰退，机体出现一系列诸如生殖器官萎缩、皮脂分泌减少、膀胱及尿路肌肉退行性变、神志异常等病理改变。笔者认为，其中医病理基础皆以心肾不交、肝肾阴虚为主，兼有湿热下注、血热生风、肝郁化火、肾阳不足、心脾两虚等病机，治疗当在清利湿热、养血祛风、清肝泻火、温补肾阳、补益心脾的基础上，加以调补心肾、滋肾养肝，方得标本兼顾，共奏良效。