李桂贤教授治疗胆汁反流性胃炎临证经验总结

徐 晴，李桂贤*，张天彬，苏 攀，王 伟，郑超伟，李 敏，丁少华，覃玉珍

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

胆汁反流性胃炎是由幽门括约肌功能失调或行幽门切除手术后十二指肠内容物、胆汁或者胰液反流入胃内，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等病变的化学炎症性疾病。近几年来此病发病率呈上升趋势，为慢性胃炎中常见的类型之一。胆汁反流性胃炎属于中医“嘈杂”“胃痞”“胃脘痛”范畴，临床症状表现多样，如上腹部饱胀感、烧心感、反酸、胸骨后烧灼痛、口苦、恶心、嗳气、易饥饿感等不适。笔者导师李桂贤教授系全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广西中医药大学教授、广西中医药大学第一附属医院脾胃病科学术带头人、广州中医药大学博士研究生导师。近一年来，笔者在临床跟师学习的过程中，观察到李桂贤教授运用中医药治疗胆汁反流性胃炎疗效颇佳，经验颇丰，故对李教授临床治疗胆汁反流性胃炎的经验进行总结，报道如下。

1 疏肝和胃，开郁降逆

《朱丹溪医学全书》有言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[1]临证之时，每以旧疾罹患新邪之病患多见，李教授于临床上非常重视饮食、气候、情志对疾病的影响，久病之病患易情绪忧郁、思虑甚重，表现为胸胁胀闷、善太息、情绪不适易加重病情及对异常的检查结果过于敏感等肝郁气滞之证。《内经》云：“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。”木旺乘土，脾胃气机升降失司，胃气不降反升，胃气上逆则胃之受纳腐熟水谷失于充分，水谷本应经脾气升清化为精微蒸腾雾泽，然因脾胃气机紊乱而化为食积浊秽上冲食道。又胆汁为肝之余气，肝郁则胆汁疏泄失常，胆汁夹杂食糜随胃气经食道上逆口咽，故临床上胆汁反流性胃炎之病患多见咽喉如物梗塞，咯之难出，吞之难下，及胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、烧心等诸多肝胃不和的症状。李教授每于处方遣药之时，不忘疏导病患心中郁结，身心同治，双管齐下。

遵木郁发之之理，舒畅阳和风木之气，临床上李教授对于肝气犯胃之证的胆汁反流性胃炎病患喜用柴胡疏肝散加减治疗，此证常表现为反酸嗳气，恶心欲吐，咽喉如物梗塞，咯之难出，吞之难下，善太息，胸胁胀闷，舌红，苔薄，脉弦。基本方为：柴胡10 g，白芍15 g，茯神30 g，炒白术10 g，木蝴蝶10 g，乌贼骨10 g，紫苏梗8 g，牛膝10 g。

方解：柴胡疏肝理气开郁，白芍柔肝缓肝，茯神健脾安神，炒白术健脾运脾，木蝴蝶疏肝和胃，解咽部梗堵不适，乌贼骨制酸和胃，苏梗取其轻清上扬之性，轻发木郁及升清，牛膝引气下行以降浊，一升一降，气机升降相因，如环无端。

加减运用：反酸尤甚者加煅牡蛎30 g、煅瓦楞子15 g；恶心呕吐甚者加竹茹10 g；嗳气甚者加旋覆花10 g、代赭石25 g；情绪善忧多虑加郁金15 g；胃脘部胀闷甚者，加木香6 g、香附15 g、砂仁5 g。柴胡苦、辛，微寒，李教授认为柴胡虽为疏肝解郁之佳品，但久用恐苦辛燥阴之弊，故有时可用素馨花10 g代替；素馨花为岭南道地药材，甘平之性，归肝经，治疗肝郁气痛尤佳，且无伤阴之弊。

2 清化湿热，醒脾去浊

广西地处岭南潮湿之地，素体湿邪内盛，尤其是夏季，湿热明显。夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横[2]。脾胃坐守中焦，五行属土，每易为湿邪困遏，运化失司，湿邪难去。浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴，故临床上湿热内蕴的病患除以胸脘痞闷、知饥不食、头身困重、大便黏滞不畅等表现外，口干口苦为一大辨证要点。李教授认为，口干口苦白天为甚者，缘脾为湿困，蒙蔽清阳，清阳不升则不能上腾津液，脾不转津则口干；口干口苦夜间为甚者，缘阴分亏虚，阴不敛阳，虚热内扰，津液暗耗；口干口苦总属阴分伏热，但病机不同，方药各异。

湿邪胶着难去，况湿与热博，蒙上流下，以三焦分治，宜芳香醒脾，化湿去浊。临床上李教授对于湿热内蕴之证的胆汁反流性胃炎患者喜用新加香薷饮加减治疗，此证常表现为胸脘痞闷、知饥不食、头身困重、口干口苦、大便黏滞不畅，舌暗苔厚腻，脉滑或细。基本方为：香薷10 g，金银花10 g，连翘10 g，姜厚朴10 g，蒲公英15 g，车前草15 g，扁豆花10 g，葛根10 g，青蒿10 g。

方解：香薷解暑化湿，实乃暑天醒脾和胃佳品；扁豆花芳香化湿，醒脾去浊；姜厚朴破气消痞除痰；蒲公英清热解毒、利湿通淋；车前草利小便，使邪有出路；金银花、连翘轻清疏散，宣发上焦，宣上焦、化中焦、利下焦，可分消湿热之邪；葛根除可升脾阳外，还可上蒸津液于口，针对湿遏脾阳之白天口干；青蒿清阴分之邪热，治夜间口干。

加减运用：若暑湿之邪偏盛，加佩兰10 g、藿香10 g，增化湿解暑之功，夜间口干口苦甚者，伏热伤及阴液，加石斛10 g、玉竹10 g益胃生津；若大便黏腻，排便不爽，加布渣叶10 g、凤尾草10 g、煅牡蛎15 g，布渣叶、凤尾草皆为岭南道地草药，清肠道湿热效果尤佳；若湿邪久久难去，又恐燥湿伤阴之弊，加泽泻10 g。若热毒之邪盛于湿邪，可换连朴饮加减治疗。

3 调气散火，引火下行

《李东垣医学全书》有言：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”[3]李教授认为，人体气机协调，则气血健行，诸邪难生；若气机紊乱，百病峰起，故临床上非常注重气的运动协调。胆汁反流性胃炎患者易气郁化火，火性上炎，加之气机出入升降紊乱，脏腑虚实夹杂，故临床症状表现为反酸嘈杂，烧心，更有甚者诉面如火燎，舌尖辣热，牙龈易出血，舌尖辣热感，口腔好发溃疡。此皆为气血运行失调，火邪上炎阳位，病患表现为一派内有郁热之证。

火郁发之，且实乃气火失调之因，治法应调气散火，引火下行，诚如《脾胃论》所言：“从下上者引而去之。”故临床上李教授对于气郁化火之证的胆汁反流性胃炎患者喜用丹栀逍遥散加减治疗，该证常表现为胃脘嘈杂、吞酸嗳气、胸骨后烧灼痛、多发口腔溃疡、舌尖辣热感，舌红苔薄黄，脉弦。基本方为：丹皮10 g，栀子10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炒白术10 g，木蝴蝶10 g，乌贼骨10 g，苏梗8 g，牛膝10 g，甘草6 g。

方解：丹皮清热凉血，解肝经郁火；栀子清泻三焦火热；白芍敛肝滋肝阴；柴胡行气解郁，轻散火邪；茯苓、炒白术健脾实中，使土旺不受邪；木蝴蝶疏肝和胃；乌贼骨制酸和胃；苏梗与牛膝，一升一降，协调气机，且牛膝引火下行；甘草调和诸药。

加减运用：若牙龈出血甚者，加藕节10 g止血；若火郁扰神，易茯苓为茯神30 g、酸枣仁15 g、夜交藤15 g；若口腔溃疡严重者，加青蒿10 g，并嘱患者取吴茱萸粉与陈醋、蜂蜜调和做成敷贴，于每晚临睡前贴双足涌泉穴；吴茱萸入肝肾脾胃经，取仲景吴茱萸汤引肝经浊邪下行之意，此法可引火下行，则口腔虚火回归其位，临床上疗效颇佳；如肾虚火旺明显，则用玉女煎加减治疗。

4 病案举例

某患者，男性，41岁，因“胃脘部胀闷5月余”于2017年3月25日就诊。刻下：胃脘部胀闷，伴辣热烧灼感，餐前饥饿时明显，反酸嗳气，口干口苦，以白日为甚，晨起时有恶心欲吐感，咽部异物感，纳可，寐差，二便调。舌红，苔薄白，脉细数。电子胃镜提示：胆汁反流性胃炎；西医诊断：胆汁反流性胃炎；中医诊断：胃痞-肝胃郁热证。治以疏肝清热，和胃降逆为法，处方丹栀逍遥散加减：柴胡6 g，丹皮15 g，栀子10 g，炒白术10 g，白芍15 g，乌贼骨10 g，木香5 g，砂仁6 g，香附15 g，浙贝15 g，代赭石25 g，竹茹10 g，葛根15 g，青蒿10 g，茯神25 g，木蝴蝶10 g。7剂，1剂/d，水煎服。并嘱患者注意饮食调理，避免辛辣、油腻、煎炸、生冷饮食，宜清淡饮食，睡觉时垫高枕头，畅情志。2017年4月1日二诊，患者自诉胃脘部胀闷及烧灼感明显减轻，反酸嗳气减少，时有口干口苦，无晨起恶心感，咽部仍有不适，睡眠改善，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉细数。二诊方药守前方加减，去竹茹加旋覆花10 g，以加强理气降逆之效。10剂，1剂/d，水煎服。2017年4月11日三诊，患者诉胃脘部无明显胀闷感，时有轻微烧灼感，无嗳气，仍有反酸，无明显口干口苦，咽部不适减轻，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。三诊方药守前方加减，去青蒿加煅瓦楞子、煅牡蛎加强制酸和胃之效。15剂，1剂/d，水煎服。2017年10月15日，患者复诊诉4月份服用中药后无明显症状，遂停药。此次复查胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎。未见胆汁反流，病情告愈。

按：患者就诊以胃脘部胀闷为主要不适症状，又伴辣热烧灼感，舌红，苔薄白，脉细数，为一派肝胃郁热之象，晨起恶心，咽部异物感为肝气郁结，肝气犯胃而胃气上逆表现，气有余便是火，肝胃郁而化热，故口干口苦。李桂贤教授守丹栀逍遥散疏肝清热、和胃降逆之意，君药丹皮、栀子善于清化郁热；柴胡用量宜轻，轻解肝郁；木香、砂仁、香附配合既可理气活血解郁，又可化湿和胃，为防辛香耗气，故用量宜轻；浙贝、代赭石对胆汁逆流起到制酸和胃功效，用量宜重；竹茹降逆止呕；葛根、青蒿对口干口苦治疗效果好；木蝴蝶疏肝利咽。全方共奏疏肝和胃、清热降逆之功。患者服药后诉症状明显好转，故后续守方加减。

5 结语

综上所述，胆汁反流性胃炎的病理因素不离“气火”“湿热”之邪，脏腑涉及肝胆、脾胃、心肾，治疗不离“调气祛邪”，或清化、或导下、或调和、或轻发。李教授于临证中权衡缓急，治有先后，紧扣病机，以平为期，用药稳健，且善用广西本地特色药材，屡起沉苛。中医药在治疗胆汁反流性胃炎方面确有独到的特色经验，值得推广借鉴。 李桂贤教授治疗胆汁反流性胃炎的经验更值得推广学习。