李灿东辨治类风湿性关节炎经验总结

陈姝婷，吴丽凡，王 洋

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

类风湿性关节炎是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎及关节外病变为主要表现的非特异性炎症，大多数患者伴有晨僵现象。目前对于此病的病因及发病机制尚未完全阐明。非甾体抗炎药作为一线药物常使用于类风湿性关节炎的发病初期，具有良好的镇痛、消炎作用，但易引起胃肠道不适等不良反应；对于急性发作及重症患者，常使用糖皮质激素，可以迅速消炎，缓解病情，但不能阻断此病的进程及骨关节破坏现象，并容易引起血糖、血脂等出现代谢异常的问题[1]。李灿东教授从事中医教学、科研、临床数十余年，学验颇丰，提倡“五辨”，对类风湿性关节炎病的治疗有一些独到的思路，一方面能够缓解患者急性发作期的痛苦；另一方面可改善西药的一些不良反应，提高患者的生活质量，重塑患者治疗信心。以下就此病的治病思想及经验谴方用药等介绍如下，以飨同道。

1 类风湿性关节炎急性发作期证型及治疗

1.1 风寒湿阻证

证见关节肿胀疼痛，痛有定处，手足青紫，遇寒痛剧，遇暖觉舒，畏寒肢冷，可伴有鼻塞、流清涕等上感症状，舌苔薄白，脉浮紧或稍沉。治则：祛风除湿，温经散寒。基本方：黄芪桂枝五物汤加味(黄芪15 g，桂枝10 g，生芍10 g，当归10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，生姜3片，大枣3枚，甘草3 g)。肢冷脉微，心腹冷痛者加熟附子散寒止痛；屈伸不利甚者加桑枝祛湿通络。

1.2 湿热痹阻证

证见肢体关节掀红肿胀，疼痛难耐，扪之灼热，遇冷缓解，遇热加剧，经脉挛急，屈伸不利，可伴有发热，汗出不解，心烦不安，口腔溃疡，口渴喜冷饮，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉滑数。治则：祛风除湿，清热解毒。基本方：四妙散加味(黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁45 g，牛膝10 g，威灵仙15 g，生黄芪20 g，元胡10 g，乳香5 g，没药5 g，丹参15 g，山慈菇10 g)。局部红肿热痛明显者酌加生石膏、知母、牡丹皮清热凉血；关节僵硬日久者酌加僵蚕、地龙蠲痹通络；大便干结者加大黄。

1.3 寒热错杂证

证见关节红肿热痛，但局部畏寒恶风，或自觉发热但触之不显，或局部扪之灼热但欲盖衣被，或上肢寒冷下肢灼热，或上肢灼热下肢不温，甚则关节僵硬、变形，屈伸不利，口渴而喜饮温热，舌红或淡红，苔白或黄，脉弦数或弦紧。基本方：小柴胡汤加味(柴胡10 g，生芍10 g，半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，忍冬藤15 g，生姜3片，威灵仙15 g，乳香6 g，没药6 g)。

2 类风湿性关节炎缓解期证型及治疗

2.1 瘀毒蕴结证

证见关节红肿刺痛，夜晚尤甚，反复发作，甚则强直畸形，局部皮肤紫黯，舌质紫黯，边有紫斑，苔黄厚，脉弦数。治则：活血祛瘀通络。基本方：丹参四藤饮加味(丹参15 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g，络石藤15 g，忍冬藤15 g，威灵仙25 g，生芪30 g，白芍20 g，甘草5 g)。关节肿胀较甚者加肿节风、金钱草消肿散瘀；瘀血较重者加桃仁、赤芍活血化瘀；四肢关节结节者加牡蛎、山慈菇软坚散结。

2.2 痰郁气滞证

证见关节红肿疼痛反复绵延，夜晚及阴雨天疼痛尤甚，可伴胸闷，头重昏蒙，情志抑郁，大便不爽，纳谷不馨，舌质淡黯，苔腻，脉滑数。基本方：柴芍温胆汤加味(柴胡10 g，白芍10 g，陈皮10 g，半夏10 g，竹茹15 g，枳实10 g，茯苓12 g，川萆薢15 g，薏米根30 g，威灵仙20 g，丹参15 g，甘草3 g)。胃脘闷胀者加佛手；纳呆者加神曲、鸡内金。

2.3 肝肾亏虚证

病情迁延日久，反复发作，病位由单一关节发展至全身多处关节受累，关节肿胀畸形，重着疼痛，骨质破坏，活动受限，可伴腰膝酸软，耳鸣目眩，形体消瘦，畏寒肢冷，性功能下降，舌淡红暗，苔薄白，脉沉弦。基本方：独活寄生汤加味(独活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防风10 g，怀牛膝10 g，杜仲10 g，生地12 g，川芎10 g，当归10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，细辛1.5 g)。活动受限较甚者加蚕沙，木瓜舒筋缓急；眼花耳鸣者可酌加菟丝子、枸杞子益肾填精。

3 验案举隅

陈某，男，52岁，办公室职员，2017年9月10日初诊。主诉：多发关节疼痛、变形10余年，加重1年。患者自诉10余年前无明显诱因出现腕、掌指关节疼痛，就诊于漳州市医院，被诊断为“类风湿性关节炎”，此后不规律痛时服用“吲哚美辛”“布洛芬”等药物，病程迁延反复，逐渐并发其他多处关节疼痛、变形。近1年来多处关节疼痛加剧，活动受限，口服西药作用不明显。刻下：多处关节对称性掀红肿胀，刺痛剧烈，夜晚尤甚，变形，屈伸不利，活动受限，以腕、掌指、足趾关节为重，伴晨起关节僵硬大于1 h，多发皮下结节，无明显季节变化，纳食一般，神疲乏力，夜寐欠佳，二便尚调，近一年来体重下降约6k g，无口干口苦，无潮热盗汗，偶有干咳，唇暗，面稍黑，舌质红，边有齿印，舌苔薄白，脉弦滑。辅助检查：(2017-08-16，漳州市医院)抗环瓜酸肽抗体(CCP)：313.9 AU/mL，红细胞沉降率(ESR)：42 mm/h，超敏C反应蛋白(CRP)：19.700 mg/L，类风湿因子：阳性。胸部CT示：①双肺多发性粟粒性结节、微结节影；②甲状腺左叶低密度结节。双手掌正位片示：①双手掌构成骨轻度骨质疏松；②双侧腕骨及桡尺骨茎突可见多个小囊状骨质破坏，符合类风湿性关节炎表现。处方：丹参四藤饮加味(鸡血藤15 g，海风藤15 g，络石藤15 g，忍冬藤15 g，僵蚕8 g，蜈蚣1条，威灵仙25 g，生芪30 g，丹参15 g，生芍20 g，甘草5 g)。12剂，水煎服，1剂/d，早晚服用。嘱其清淡饮食，忌食辛辣，疼痛缓解时可适当锻炼。患者路途遥远，复诊不便，随访，诉疼痛程度较前明显减轻，屈伸不利有所缓解，嘱依上方治疗2周，以观后效。

按：此患者病程绵长，久病入络，属于“顽痹”，正如《医林改错》指出“痛久必有瘀血”，运用丹参四藤饮可以活血通络。忍冬藤清热解毒而凉血，络石藤、鸡血藤、海风藤祛风通络以清热，虫类药物搜风剔络；又据“气为血帅，血随气行”的理论，用大剂量黄芪以增其功，再加上威灵仙祛风除湿，生芍舒筋缓急，故而效显。

4 临证经验总结

4.1 辨别脏腑，遵循法度

李灿东教授时常强调，以中医理论为基石，以四诊规范为前提，以辨证思维为核心，全面、规范、准确地了解病史是治病的关键。此病的发生是正邪相争，脏腑失调的结果，病机为本虚标实。此病以肝肾亏虚为本，风、寒、湿、热、气、痰浊、血瘀痹阻经脉为标，因此此病的发生发展与五脏皆有关系，明确病位至关重要。从肺而言，若肺的宣发肃降功能失调，水道不通，则易形成湿、痰、瘀，因此若病位在肺，则应宣发肺气、通调水道；从脾而言，脾主运化，主统血，病位在脾，应益气健脾、泄浊化湿；从心而言，久痹不已，复感于邪，内舍于心，若心主血脉功能失调，则易形成瘀血，应助心行血，活血化瘀；从肝而言，肝主筋，主疏泄，肝气的调达对全身气血津液起着调节作用，如病位在肝，应疏肝理气，清浊解毒；肾主水，主骨生髓，水液输布失常，骨失所养是造成此病的关键，特别对于久痹患者，因治疗过程中常使用祛风除湿之剂，亦或是采用激素疗法，造成阴血暗耗，损蚀肝肾，故培补肝肾应贯彻始终。

4.2 内外兼修，身心并治

类风湿性关节炎往往病程缠绵难愈，非常痛苦，给病人的生活带来很大影响，亦使病人承受巨大的心理压力，而情志的抑郁、气机不畅又会造成气血津液的运行失常，更易形成痰浊、血瘀等病理产物。面对患者的不良情绪，应言语疏导，鼓励其在缓解期适当锻炼，操持家务，以免废用。李教授时常教导家属莫将患者特殊对待，要让患者发挥自身的社会价值，树立治疗信心，积极配合治疗。

4.3 应时有律，状态可调

此病一旦发生，往往难以根治。故应以防为先，防治结合。人是自然界的产物，生命的过程是内在环境、自然环境、社会环境共同作用的结果[2]，故生活起居要顺应四时，而强身健体、抵抗外邪、畅达情志是维护机体内环境稳定的保障。类风湿性关节炎的发生，常并发高血压、糖尿病、肾脏病等，故在治疗本病的同时，还需积极治疗他病，以防互相影响、恶性循环。