林平教授治疗胃食管反流病经验撷菁

夏 婧，赖虔青，高远，林 平

(1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学 中医学院，福建 福州 350122)

林平是福建中医药大学教授、博士生导师，福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科主任医师，福建省中医药学会脾胃病分会副主任委员。从事临床、科研及教学工作30余年，长于病证结合、谨守病机的中医辨治，对脾胃病有着丰富的临床经验，在食管炎、慢性萎缩性胃炎、上消化道出血、功能性消化不良等疾病的治疗上颇有建树。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指肠内容物反流入食管引起以烧心、反酸等症状为主的组织损害，临床表现包括食管炎和消化不良症状，如：反酸烧心、恶心嗳气、胃胀胃痛，甚至咽部异物感、胸闷胸痛等食管外症状[1]。笔者有幸跟师林平教授学习，获益良多，现将林老师临证心得整理成文，供同行交流学习。

1 病证结合，明确病机

中医学对胃食管反流病并无明确定义，林教授根据其主要症状将其归属为“吐酸”“食管瘅”“胃脘痛”等范畴，病因为感受外邪、饮食不节、胆邪犯胃、情志不遂等[2]。通过长期的临床观察和实践，林教授认为，此病由多种病因综合所致，较为难治，患者往往日久不愈，正气受损，常常为脾虚之体，兼夹气逆，再由上述病因诱发而发作。林教授治疗胃食管反流病的思路为病证结合、脏腑并调，因人制宜，基于脏腑辨证和现代病证结合的治疗观[3]，加以长期的临床工作和疗效观察，总结得出此病的实质为本虚标实，基本病机是脾虚气逆，兼夹食积、痰热、肝火。因此以健脾降逆为原则，从“肺脾胃肝胆”诸脏论治，治以“运脾(胃)气、疏肝(胆)气、降肺气”。

2 调脏宽胸，健脾降逆

根据“运脾(胃)气、疏肝(胆)气、降肺气”的治法，林教授以“柴芍六君子汤”为基础创立了胃食管反流病的经验方——调脏宽胸汤。其主要药物组成：茯苓、炒白术、白芍各15 g，北柴胡9 g，浮小麦30 g，炒麦芽15 g，紫苏子(布包)9 g，青皮9 g，稻香陈6 g(或陈皮9 g)，醋延胡索9 g，槟榔9 g，竹茹9 g，砂仁6 g，瓜蒌18 g，生甘草3 g。此方以北柴胡、炒白术为君，使脾胃的气机重新运转；茯苓、白术健脾益气；紫苏子降气化痰；青皮、陈皮健脾疏肝，散结消痰；延胡索、槟榔活血行气止痛；浮小麦、麦芽清心健胃消食；竹茹清热止呕；砂仁健脾理气；瓜蒌宽胸散结；生甘草和胃调中；以上诸药共同发挥调脏宽胸、健脾降逆的功效。

3 多脏论治，脏腑并调

3.1 运脾(胃)气

胃食管反流病患者常诉一旦食肥甘厚味、饮食不节时，呃逆吞酸容易发作。从病机来说，过食肥甘厚味极易损伤脾胃，一旦脾胃运化功能失常，则水液不能正常代谢，痰湿因而内生。湿性重浊黏滞，患者可有恶心、呃逆吐酸、病程缠绵、纳呆、头或身重如裹、脘腹痞闷、大便溏薄等痰湿阻滞的表现，理应运脾胃之气。胃食管反流病属脾胃病中的疑难杂症，若以食管外的不适症状为主要表现(咽部异物感、胸闷胸痛等)，极易漏诊误诊，耽误病情，造成病程迁延[4]。林教授认为，久病必伤及阳气，本病以脾气虚为基础，进一步发展为脾阳温煦功能的失常，可见呃逆吞酸，脘腹胀，喜温按，大便溏，完谷不化，舌质淡胖或边齿痕，舌苔白滑，脉沉迟等脾阳虚之症状。林教授喜用温燥之品，如白术、陈皮、砂仁等，以温中行气，振奋脾阳，燥湿化痰。脾喜燥恶湿，痰湿得化，脾的运化功能逐渐恢复，脾为气机升降之枢纽，则胃气亦通畅，呃逆吞酸自除。

3.2 疏肝(胆)气

《血证论·脏腑病机论》有言：“木之性，主于疏泄；食气胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《医入学见能》曰：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”外来饮食水谷进入胃腑后需要胃受纳腐熟、胆升清降浊、肝气疏泄三者功能协同运作，再通过肺脾的输布作用，散布到全身。若肝胆气机失调，疏泄失职，则清阳不升，浊阴不降，饮食水谷上逆至食管，发为呕逆，上逆之水谷夹带胆汁或胃液，则发为吐酸、吞酸。肝气郁滞日久，气郁化火，肝火横逆犯胃，则发为烧心，或口中常闻及酸苦味。因此，林教授治疗胃食管反流病必从“肝胆”二脏论治。具体而言，疏泄肝胆之气，肝胆气机调达，酸水得下，用药如柴胡、青皮、竹茹等；酸味入肝，养肝阴，调肝气，缓胸口及胁肋之疼痛、胀闷，用药如白芍、柴胡；用甘寒药，则肝胃之热可清，烧心、酸苦得除，同时顾护阴液，如用竹茹、瓜蒌等。巧用竹茹，还可以改善胃食管反流病患者的睡眠质量。《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”部分患者烧心反酸等症状在呈卧位或夜间睡眠时发作或加重，林教授考虑其为肝胆气机不疏，痰火扰神，影响睡眠质量，加入竹茹，可清痰热，除神烦，起到安神助眠的作用。

3.3 降肺气

临床上，胃食管反流病患者虽以呃逆反酸烧心等食道的症状为主，也可出现咽部异物感、胸闷胸痛等食道外的表现。林教授提醒：“首先要仔细排除心脏方面的疾病，不可误诊。”胃食管反流病以脾虚气逆为基本病机，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，胃气上逆，痰气交阻，结于咽喉，则发为咽喉异物感或胸口堵塞感；若气机郁滞，清阳不升，气结于胸中，不通则痛，则发为胸闷、胸痛；若食而不消成积，加之脾失健运，水谷精微不能运化，痰浊内生，或食积日久化热，炼津为痰，痰热上犯于肺，发为胸闷、咳嗽。林教授独取入肺经之特色，提出“降肺气以降胃气”。《素问·五脏生成论》曾云：“诸气者，皆属于肺。”《医门法律·明胸中大气之法》曰：“肺主一身之气。”肺不仅主肺气，亦主一身之气。因此，宽胸散结，调节肺之气机，则胸闷胸痛缓解；肺气得降，则“周身之气莫不服从而顺行”，胃气亦得降，呃逆吞酸等上逆的表现自然而解，用药如瓜蒌、苏子、半夏、生姜等。

4 因人制宜，随证加减

林教授认为“因人制宜，随证加减”在胃食管反流病中应贯彻始终。以脾虚气逆为基本病机，根据症状、合并他病、病位、舌脉的不同，仍可有以下偏性：①若反酸为剧，可用煅牡蛎、珍珠母收敛制酸；②若食管撕裂出血，或并见黑便者，可用仙鹤草、白及；③若外感风热或有实火，可根据热象所在病位的不同，选择有针对性的清热药；④若舌尖红，可选用连翘清热解毒、疏散风热；⑤若属上焦有火，可选用黄芩；⑥若小便黄、尿道灼热感，属下焦湿热，可选用茵陈；⑦若伴有口疮、头皮生疮等，属火热结聚成毒，可加用蒲公英、夏枯草；⑧若合并胆汁反流性胃炎，加川楝子、钩藤清热平肝息风；⑨若腰膝酸软、下肢无力、舌淡胖大者，属肾阳虚，可选用淫羊藿、盐杜仲补肾阳；⑩若舌下络脉迂曲增粗、瘀点显著，属瘀血阻滞，可选用蒲黄、五灵脂、地龙，活血化瘀通络。

林教授常强调：“温燥之品的用量需谨慎。”如砂仁性温燥，过量可伤及阴液，但脾喜燥，适量的砂仁可以恢复脾的气机。结合福建地区气候较湿热，多数患者为湿热体质，燥热药用量需谨慎，避免伤及阴液。

5 病案举隅

病案一：江某，女，48岁，2017年12月9日首次就诊。主诉：胸骨后灼热感、反酸近5年。患者于2012年，在一次饮食不慎后出现胸骨后灼热感、反酸，自行服用“吗丁啉”后症状缓解，但仍反复。刻下：胸骨后灼热感、反酸，常因弯腰而胸闷不适，伴恶心，时有胃脘胀痛，饥饿时加剧，无腹痛，纳欠，夜寐欠安，大便溏，可见食物残渣，日行2次，小便可，晨起口苦。舌尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉细稍弦。辅助检查：电子胃镜(2017年11月12日，福建省第二人民医院)示：①反流性食管炎I级；②慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理示：“胃窦”全层胃窦型黏膜中度慢性萎缩性炎症，伴糜烂。中医诊断：吐酸病(脾虚气逆，湿热内蕴证)；西医诊断：①反流性食管炎Ⅰ级；②慢性萎缩性胃炎伴糜烂。治以健脾益气，清热祛湿，方以“调脏宽胸方”加减，具体方药如下：炒白术、白芍、茯苓各15 g，北柴胡9 g，炒麦芽15 g，紫苏子(布包)9 g，青皮9 g，稻香陈6 g，醋延胡索9 g，槟榔9 g，生甘草3 g，炙黄芪25 g，竹茹9 g，砂仁6 g(后入)，瓜蒌15 g，山药25 g，木瓜15 g，首乌藤30 g。煎服法及剂量：5剂，分7d服用，1剂/d(第3、4天共1剂，第7天停药1日)，早(或中)、晚饭后30分钟温服。嘱患者：①饮食应定时定量，细嚼慢咽；②睡时稍垫高头部，以不反酸的角度为佳；③服药期间忌辛辣肥甘厚腻，药后复诊。一周后二诊：患者诉药后反酸、烧心明显缓解，胃脘胀痛较前好转，但寐欠安，舌淡红，苔薄黄，脉细弦，在原方基础上加减：加煅龙骨(先煎)30 g，茯苓改茯神15 g，加强镇静下潜、安神。仍予5剂，嘱药后一周复诊。三诊时患者胃脘闷痛已基本无发作，夜间反酸次数减少，夜寐改善许多，湿热舌象较前好转，续方再服后症状消除，此后偶因饮食不慎至门诊复诊。

按：患者主诉因饮食不慎后出现反复胸骨后灼热感、反酸近5年，胃镜结果为反流性食管炎I级，病证结合，可辨为吐酸病。患者常反酸烧心，胸闷不适，伴恶心，根据脏腑辨证，责之为肝(胆)、肺、脾(胃)之气机不畅或上逆，时有胃脘胀痛，饥饿时加剧，纳欠，大便溏，可见食物残渣，可知脾失健运，纳化失常，脾不升清，水谷入胃，水反为湿，谷反为滞。患者小便可，但晨起口苦，舌尖红，边有齿痕，苔黄腻，脉细稍弦，结合舌脉，综上可辨为脾虚气逆、湿热内蕴证，病位在食管，以脾虚为本，以湿热为标，病性属本虚标实，以“运脾(胃)气、疏肝(胆)气、降肺气”为治疗大法，方用调脏宽胸汤加减，初期健脾益气，清热祛湿，后期因患者夜寐欠，结合胃食管反流病本身，加强制酸、镇静下潜，结合舌脉，不忘清湿热余邪，乃愈。

病案二：高某，女，60岁，2018年6月22日首次就诊。主诉：反复吐酸10余年。缘于10余年前无明显诱因出现吐酸，患者自行服用“达喜”治疗，症状可缓解但仍反复。刻下：吐酸，伴胸骨后烧灼感，胃脘时时隐痛，情志不遂时反酸、胃痛加剧，咽中有堵塞感，性情急躁易怒，纳欠，难入寐，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：电子胃镜(2018年3月19日)示：①食管胃黏膜异位；②反流性食管炎；③慢性萎缩性胃炎。中医诊断：吐酸病(脾虚气逆，肝胃不和证)；西医诊断：①食管胃黏膜异位；②反流性食管炎；③慢性萎缩性胃炎。治以健脾理气、疏肝和胃、宽胸散结，方以“调脏宽胸汤”加减，具体方药如下：炒白术、白芍、茯苓各15 g，北柴胡9 g，炒麦芽15 g，稻香陈6 g，醋延胡索9 g，槟榔9 g，生甘草3 g，竹茹9 g，砂仁6 g(后入)，瓜蒌15 g，合欢皮18 g，首乌藤30 g。5剂，煎服法及调护同病案一，一周后复诊。二诊：患者诉药后反酸、烧心明显较前好转，虽无隐痛，但情志不遂时胃脘胀闷仍著，寐差易醒，舌淡，苔黄腻，脉滑，林教授认为此时虽仍有肝气犯胃，但此次服药后以脾虚气逆夹湿热为主，去延胡索、合欢皮，加炙黄芪25 g，以健脾；加青皮10g破气疏肝；加珍珠母(先煎)30 g、炒枣仁12 g共奏疏肝、养心、安神之效。开药5剂，嘱患者一周后再次复诊。三诊时患者反酸、烧心程度较前减轻，胃脘胀痛已无发作，再服药5剂基本缓解。

按：患者主诉反复吐酸10余年，胃镜检查示：①食管胃黏膜异位；②反流性食管炎，病证结合，可辨为吐酸病。患者胃脘时时隐痛，情志不遂时加剧，咽中堵塞感，性急躁易怒，结合舌脉，可辨为脾虚气逆、肝胃不和证。病位在食管，病性属虚实夹杂。在此病案中，根据脏腑辨证，患者仍有脾(胃)、肺、肝(胆)气机不畅或上逆的表现，但以肝(胆)之气上逆为主，故应加强疏肝(胆)气的药物治疗。初诊加用合欢皮、首乌藤，针对疾病诱发因素，疏肝解郁、悦心安神；二诊紧扣“运脾(胃)气、疏肝(胆)气”的原则，加用炙黄芪补脾(胃)气，恢复脾的气机，患者虽年事稍高，但结合四诊，其人形体不虚，于是大胆采用青皮破肝(胆)气，珠母、枣仁养心安神，由三诊可知，辨证无误，症状缓解。

6 结语

林平教授认为，脏腑辨证的思想是继承中医传统的重要内容，但作为现代中医必须紧跟时代步伐，利用现代医学先进的各种检查方法协助诊断疾病，“病证结合”的思想应运而生，不可忽视。林教授基于传统的脏腑辨证和现代病证结合治疗观，总结出胃食管反流病的实质为本虚标实，基本病机是脾虚气逆，兼夹食积、痰热、肝火，从“肺脾胃肝胆”脏论治，“运脾(胃)气、疏肝(胆)气、降肺气”，并因人制宜，随证加减，做到既看人的“病”，又看病的“人”，最终取得显著疗效。