陈竹医师辨证治疗儿童过敏性鼻炎临证经验

陈 娜，陈 竹，张 远，李圣钻，郑 芝，罗贞清

(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳550003 )

过敏性鼻炎(AR)亦称变异性鼻炎，其临床典型症状以反复发作阵发性喷嚏、鼻涕、鼻塞和鼻痒为主，部分伴有嗅觉减退。过敏性鼻炎是儿科临床常见病症之一，近年来发病率有逐年增加的趋势[1]。此病易诱发慢性咳嗽、哮喘、鼻息肉、中耳炎等并发病，影响儿童的生长发育。过敏性鼻炎属于中医学“鼻鼽”的范畴，中医认为其发生与肺脾功能失调有密切关系。陈竹副主任医师认为本病的内因是小儿脏腑娇嫩、形气未充、肺脾不足、卫外不固，外因是外感六淫或内伤饮食，从而导致鼻鼽发生，其中以肺脏虚弱为本病发生的根本原因。

1 鼻鼽病因病机

1.1 外感风邪

风为春令主气，风性善行而数变，发病急骤，传变快，病变易反复发作。风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位。风常侵袭人体的头面部、肌表，正如《素问·太阳阳明论》所言：“伤于风者，上先受之。”过敏性鼻炎好发于春季，遇邪即发，易感风邪而作，且易反复发作，病程迁延不愈，与中医风邪“善行而数变”相似。若风邪袭人，从口鼻而入，侵犯鼻窍，致络脉不通，气血痹络，则鼻窍失于通畅和濡养而发病，临床表现为鼻塞不通、流涕、嗅觉减退等症状，故陈老师认为外风侵犯是其主要病因。风邪不仅局限于肌表，还可循经上扰，甚至直接影响其他脏腑，故过敏性鼻炎不仅出现鼻塞不通、流涕、鼻痒、嗅觉减退，还可出现头痛、咳嗽、结膜炎等。

1.1.1 风寒之邪 在低温环境下，风邪易和寒邪合而为病，形成外感风寒之证，肺气失宣，卫阳不固，感受风寒之邪，多见鼻流清涕。正如清代《杂病源流犀浊·卷二十三·鼻病源流》所言：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺经受寒而成也。”《诸病源候论·卷二十九·鼻涕候》亦云：“夫津液涕得热则干燥，得冷则流溢，不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”可见风寒之邪与AR关系密切。

1.1.2 风热之邪 火热之邪具有藩灼之性，热邪伤人，机体阳气亢盛，表现出高热、面赤、脉洪数等阳热亢盛征象。古代医家刘河间认为“鼻嚏是因六气之火、热为患，鼻鼽属肺热所致”。陈老师认为风热之邪乘袭肺窍，肺窍不利，可表现为喷嚏、鼻流黄浊涕，因热灼伤津液，肺窍失润，故鼻干、鼻痒表现突出。

1.2 肺脾肾不足

陈老师认为肺脾肾三脏功能的不足是鼻鼽发生的关键因素。肺主一身之气，开窍于鼻，肺气虚弱，卫表不固，感受风寒之邪，致鼻窍不通；脾主运化，能化生水谷精气，为气机升降之枢纽，脾气不健，肺失营养；肾主纳气，为呼吸之根，肾气亏虚，肺失温煦，疾病病程迁延不愈则会导致脾肾阳虚。有学者指出无论脾虚或肾虚导致的鼻鼽，其鼻鼽的发生、发展最终都与肺气虚弱、肺失宣降有关[2]。陈老师认为肺气虚弱，藩篱失固，风邪乘虚而入，津液失布，壅堵鼻窍，而出现鼻塞、喷嚏、流清涕。脾主运化，运化水谷和水液，小儿脾气虚弱，水湿泛鼻，鼻窍不畅。根据五行相生关系，脾、肺二脏为母子关系，无论生理上还是病理上都息息相关。有学者根据小儿脏腑娇嫩、肺脾常虚、运化力弱、卫外不固的特点，采用“内补脾肺之气，外驱风寒之邪”之法治疗过敏性鼻炎，取得了较好疗效[3]；肾为一身之根本，而足太阳膀胱经又为人身之藩篱，当肾阳虚时，则阳气不足，失于温煦，藩篱不固导致鼻鼽反复发作，故鼻鼽有病程长久、迁延不愈的特点。

2 鼻鼽治则

AR患儿起初多表现为鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等鼻部症状，也可出现咳嗽等症状。陈老师认为小儿为纯阳之体，感受寒邪易化热、临床寒热杂或以风热为主的鼻鼽较为多见。对于这两种证型，陈老师在治疗急性期时，以疏风散邪、通鼻窍为法，自拟鼻炎方治疗，药物组成：桑叶、防风、板蓝根、玄参、蝉蜕、辛夷、白芷、木蝴蝶、苍耳子、甘草等。方中防风、桑叶合用疏风清热；蝉蜕、木蝴蝶宣散风热，解毒通窍；辛夷、苍耳子、白芷祛风解表、宣通鼻窍；玄参、板蓝根清热解毒、利咽散结；甘草调和诸药。全方以疏风散邪、通鼻窍为主。辨证风热甚者，加菊花；食欲不振者，加焦山楂、槟榔；咳嗽有痰者，加矮地茶、款冬花；缓解期、恢复期强调补肺固表兼以宣通鼻窍为法，方以玉屏风散加减。体虚多汗者，加浮小麦、牡蛎，食少、乏力加山药、苍术、砂仁等。在此基础上，陈老师为方便患儿调理体质，研发了增免膏。增免膏为中药膏方，药性较为温和，主要由黄芪、防风、白术(炒)、山药等12味中药组成，增免膏能提高患儿抗病能力，主要运用在鼻鼽缓解期、恢复期。

3 中医外治法

3.1 三伏贴、三九贴

在治疗鼻鼽过程中，陈老师鼓励患儿按时贴用三伏贴、三九贴。三伏、三九中药穴位贴敷具有很好的温阳益气、扶正祛邪的作用。《素问·四气调神论》提到“春夏养阳，秋冬养阴”，故冬病夏治中最常用的治疗方法为中药穴位贴敷。现代医学研究发现，药物贴敷后可以使局部血管扩张，促进血液循环，药物通过表皮细胞间隙进入体内而发挥药理作用。陈老师认为肺脾肾不足是发生鼻鼽的关键因素，故扶助正气是恢复脏腑功能防止鼻鼽反复发生的主要方法。

3.2 拔罐疗法

拔罐作为一种“绿色”物理疗法，因其安全、有效、方便受到家长青睐。传统医学认为人体是一个有机整体，五脏六腑、四肢百骸都不是孤立存在的。拔罐作用于体表的皮肤产生负压，可将毛孔吸开并使皮肤充血，通过脏腑、经络、气血等整体作用，起到扶正祛邪、疏通经络、行气活血、平衡阴阳的作用。陈老师在治疗鼻鼽过程中指出可灵活选定穴位进行拔罐调和脏腑、宣肺通窍，常选用的穴位如：双侧肺俞、脾俞、肾俞、大椎等穴位。

3.3 鼻炎外用合剂

陈老师认为发生鼻炎时，局部给药可以有效改善患儿鼻干、鼻炎、鼻塞等症状，陈老师在长期工作中开发了院内儿童鼻炎外用合剂。鼻炎外用合剂分为鼻炎水剂和油剂，主要由苍耳子、辛夷、细辛、薄荷等中药组成，具有润鼻通窍的作用。先用鼻炎水1～2滴/次滴鼻后，间隔30 min，再使用鼻炎油1～2滴/次滴鼻，两药合用，可以润滑鼻腔，防治鼻腔干燥、鼻痒，减少鼻腔出血等，深受患儿家长好评。

4 生活调护

研究指出小儿过敏性鼻炎多与变应原、遗传、社会环境、生活方式等密切相关[4，5]。陈老师认为远离过敏源及科学护理对AR的预防有积极作用。在日常生活中家长应该注意预防、避免孩子接触过敏原，保证心情舒畅，调整饮食结构，合理搭配食物，避免大量进食辛辣香燥的食物，同时保证孩子充足的睡眠时间。良好的生活习惯可以较好地避免孩子鼻炎的反复发作。

5 病案举隅

患者邓某，女，8岁，2018年6月26日初诊。主诉：反复发作喷嚏、流涕，鼻塞鼻痒2+年，加重2天。近2年来反复发作阵发性鼻塞、流涕，喷嚏，2天前受凉后咳嗽，鼻塞、喷嚏加剧，精神可，咽(+)，二便可，舌苔薄白，脉浮紧，呼吸音稍粗，心(-)。诊断：鼻鼽，证型：风寒犯肺证；治法：疏风通窍、止咳；处方：防风6 g、前胡9 g、荆芥6 g、桔梗6 g、辛夷6 g、苍耳子6 g、白芷6 g、细辛1.5 g、紫苏叶5 g、甘草4 g。6剂冲服，予外用鼻炎合剂，2～3次/d，并予临时拔罐一次。

二诊：2018年7月5日。用药后喷嚏、流涕、鼻塞减少，已无咳嗽，汗出较多，精神可，咽(-)，大便干，2～3天/d，小便可，舌苔薄白、苔根稍黄，脉浮数，心肺(-)。诊断：鼻鼽，证型：肺热上郁证。治法：疏风清热通窍；在上方基础上去防风、前胡、荆芥、桔梗、细辛、紫苏叶，加桑叶、菊花、太子参、黄芪各9 g，木蝴蝶、薄荷、玄参、板蓝根各6 g。6 剂，再予拔罐1次，留罐5 min。

三诊：2018年7月18日。药后鼻塞明显好转，晨起偶有喷嚏、流涕，汗出仍在，精神可，面色不华，咽(-)，大便稍干，每日一行，小便可，苔少薄净，脉细弱，患儿表热证恢复可，现汗出仍在、面色不华。上方去鱼腥草、菊花、木蝴蝶、薄荷、板蓝根加地骨皮6 g，龙骨、牡蛎各20 g，白术10 g。服6 剂后鼻塞、喷嚏、流涕已愈，病愈后予增免膏，2次/d，每次半勺或1勺左右。

按：小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，容易发病，传变迅速；且冷暖不知自调，易感受风寒、风热之邪。《温病条辨·解儿难·儿科总论》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩、神气怯，易于感触。”此患儿平素肺虚易感，鼻塞流涕，复感风寒之邪，又致肺气不利，寒邪犯肺，肺开窍于鼻，故出现鼻塞、喷嚏、流涕，本病属本虚标实，以表证为急，当先以辛夷、苍耳子、细辛为主以发散风寒、通利鼻窍，加前胡、荆芥、桔梗止咳。外用鼻炎合剂减少鼻塞、喷嚏、流涕等鼻窍症状，选取大椎、背部膀胱经穴拔罐，服用6剂中药后，寒邪渐去；二诊患儿外寒已解，但有入里化热的趋势，故见苔中根黄，大便干，故在一诊基础上去防风、前胡、荆芥、桔梗、细辛、紫苏叶加桑叶、菊花、木蝴蝶、薄荷疏散风热、解毒通窍，加太子参、黄芪补气养阴、清热生津，加玄参、板蓝根清热解毒通便、利咽散结。选取大椎、合谷、曲池、尺泽等穴位拔罐。三诊服前方6剂后，表热已除，诸证渐愈，唯汗出仍在，面色不华，为营卫不和、腠理疏松之象，故在二诊基础上去鱼腥草、菊花、木蝴蝶、薄荷加地骨皮、龙骨、牡蛎、白术补肺脾益气、收敛止汗。三诊药后患儿鼻塞、喷嚏、流涕等症状明显缓解，故予增免膏调护机体，增强抗病能力，减少疾病复发。

6 结语

陈老师从事儿科临床工作近20余年，每月门诊量约1 000余人，其中AR患者约占40%，陈老师认为风邪贯穿此病始终，在治疗AR时强调整体观念，注重辨证论治，结合儿童“易虚易实”的生理病理特点，灵活辨治，自拟鼻炎方以疏风散邪、通鼻窍、补肺固表扶正为主，配合外治法及生活调护，诸法合用，在改善患儿体质，提高AR患儿的临床疗效和生活质量方面有积极作用。