升降散加味用于异病同治病案举隅

刘 真，井桂棉，马晔清

(1.石家庄市中医院，河北 石家庄 050000；2.石家庄桥西区院士苑社区，河北 石家庄 050051；3.河北北方学院，河北 张家口 075000)

升降散一方出自清代杨栗山著《伤寒温疫条辨》：“升降散，盖取僵蚕、蝉蜕， 升阳中之清阳； 姜黄、大黄，降阴中之浊阴， 一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，诸药配合，升清降浊，条达气血，透邪清热，治疗“表里三焦大热，其证不可名状者”，凡火郁皆可用之。升降散加味广泛用于临床，无论外感或者内伤疾病，若辨证精准则能效如桴鼓，笔者就其在异病同治中的经验，做简单论述，以飨同道。

1 升降散溯源

升降散的前身见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，载为内府仙方。明代张鹤腾《伤暑全书》将其收录为治暑良方，后得清代医家杨栗山的发挥，载于《伤寒瘟疫条辨》，将其作为治疗瘟疫十五方之首，本方由白僵蚕(酒炒)二钱、全蝉蜕(去土)一钱、广姜黄(去皮)三钱、川大黄(生)四钱组成，研细末使其均匀为散，以黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也，则僵蚕为君；夫蝉蜕气寒无毒，味咸且干，吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒，则蝉蜕为臣；姜黄气味辛苦，大寒无毒，其驱邪伐恶，行气散郁，故姜黄为佐；大黄味苦，苦寒无毒，上下通行则为使。酒引之使上行，蜜润之使下导[1]。其中升降散用僵蚕、蝉蜕质地轻清，用量亦轻，两者合用，即可辛凉透达，帮助邪热从表外泄，开窗散热，又可升阳中清阳与大黄配伍荡涤肠胃，推陈致新，给邪气下行之路。姜黄大黄，凉血活血旨在清除血中瘀热。姜黄、大黄与僵蚕、蝉蜕配合，凉血而不滞邪。辛凉透表与苦寒清热同用，共奏表里同治，内外分消，清热解毒，血脉畅通，畅达三焦之功，使邪热无可寄之所。此方主治温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证不可名状者，凡火郁皆可用之。后世众多医家去黄酒、蜂蜜改为汤剂服用。

2 升降散加味的临床验案

2.1 升降散加味治疗肺炎

患者赵某，男，63岁，因身冷、发热咳嗽、烦躁胸闷1天，于2014年6月20日就诊。患者20天前因过度劳累并吹空调后出现发热咳嗽，体温最高达40 ℃，于某省级医院住院治疗，当时诊断为“急性肺炎”，对症治疗后体温逐渐降至正常后出院，但患者遗留间断咳嗽症状。1天前无明显诱因再次身冷、发热咳嗽伴烦躁、胸闷，遂就诊于我院门诊。刻下：身冷，上肢及背部尤甚，但感体内躁热伴烦躁、胸闷；神疲乏力，口苦，咽中异物感；口淡无味，不闻香臭，纳差；大便日一行，偏干；舌淡红偏暗，苔薄白，脉沉略涌动。西医诊断：肺炎；中医诊断：咳嗽(真热假寒证)，治以火郁发之，条达气机，方用升降散合小柴胡汤加减： 僵蚕10 g，蝉衣8 g，片姜黄10 g，大黄3 g，柴胡10 g，党参10 g，黄芩10 g，清半夏6 g，羌活6 g， 葛根10 g，桑枝10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，枳壳10 g， 厚朴10 g，炙枇杷叶15 g，炒二芽各20 g，炒鸡内金10 g。5剂，水煎服。二诊(2014-6-25)：药后患者肩背上肢冷减，体内躁热伴烦躁、胸闷减；口苦去；体力增；咳嗽仍在。舌淡红，苔薄白，脉沉。在上方基础上加减：加杏仁10 g、紫苑15 g、连翘6 g，蝉衣加至10 g，葛根加至20 g，桑枝加至15 g，加焦三仙30 g，鸡内金加至15 g。7剂，水煎服。之后上方进退继服，患者诸证减轻，咳嗽未作，精神好转，肩背已不怕风，脉弦缓，舌淡红，苔薄白。后随访未复发。

按：患者中年男性，形体偏胖。平素急躁易怒、易汗出。20天前因工作劳累过度，汗出更甚，汗后吹空调，随后身体拘紧不舒，继而高热咳嗽，证属郁热于内，寒束肌表的“寒包火”。正邪抗争，邪热内闭，突发于外，表现突发高热，寒邪束于肌表，气机闭阻，肺气失宣而发咳嗽。虽院外就诊高热消退、咳嗽减轻，但仍有余邪未清，20天后突发身冷，胸痛、胸闷烦躁焦虑，考虑为热病之后，虽热势已退，但仍有余邪未退尽，郁闭于内，且迁延20日久，正气已伤。正虚邪恋，邪热内闭，阻滞气机，阳气郁闭挌阴于外而表现为真热假寒之证。

治以火郁发之，调畅气机，疏卫凉营。组方以升降散清透升降，使邪热降驱之有出路，烦躁自解；气机条畅，清阳以升，外达肌表身冷以去。以小柴胡汤扶正去邪，助升降散解热开郁，和解表里；羌活、葛根、桑枝解肌表，以助升阳透达肌表；郁金、菖蒲、枳壳、厚朴理气解郁，气机畅而胸闷去；炒二芽、炒鸡内金消食导滞，以防邪热内雍所致脾胃传输不畅而食积，阻碍气机的调畅。

2.2 升降散加味治疗口角皮肤白斑

任某，女，36岁，因两口角皮肤白斑1年，于2015年8月5日就诊。患者1年前无明显诱因出现右侧口角皮肤肿胀、质硬、色白，时起皮屑，渐及左侧，无瘙痒疼痛等不适。患者辗转多家医院，西医诊断“口角皮肤白斑”，给予多种口服及外用药物，但效果不明显，为求中医系统治疗遂来我院门诊。刻下：两口角可见凸出于皮肤的白色丘疹，约有黄豆大小，质硬，时起皮屑，无瘙痒及疼痛等不适，与季节变化无关，且逐渐长大影响美观；时有焦虑烦躁；偶有口干口苦；大便日一行，偏干；末次月经7月7日，提前1～2天，带经11～12天，经来2～3天易腹痛有血块，颜色正常；脉沉细小滑，舌略红，苔薄白。中医诊断：口角皮肤白斑(肺胃湿热内蕴，血虚风燥证)；治法：清热除湿，疏风养血，组方：炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，片姜黄10 g，大黄2 g，桑叶20 g，连翘6 g，桑白皮10 g，芦根15 g，蜜枇杷叶10 g，预知子10 g，薄荷6 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，鸡血藤10 g，焦三仙30 g。7剂，水煎服。二诊(2015-8-12)：服药7剂后，两口角白斑减，肿硬减，皮屑减；纳食增加；出现大量痰液；8月4日月经至，经来无腹痛，脉沉细，舌淡红，苔薄白。在上方基础上加减：加皂角刺10 g、浙贝10 g，蜜枇杷叶加至15 g，芦根加至30 g，去地肤子、薄荷、预知子。

按：《素问·痿论》认为“肺主皮毛”，此理论对指导皮肤病的辨证论治十分重要，许多皮肤疾病从肺论治可获良效。本案患者由于脾胃虚弱，聚湿生热；上焦湿热熏蒸，气不化津，所以口干口苦；湿性黏腻易阻滞气机，肺气不宣，因肺主皮毛，肌肤失养则口角皮肤色白；脾胃虚弱，纳食减少不能化生气血，血不养肌肤则口角皮肤起皮屑；加之患者颜面皮肤疾患久治不愈，影响美观，患者情志不疏，肝气郁滞，出现烦躁焦虑。由于湿热内阻，出现痛经，笔者结合患者沉细小滑的脉象，故判断有郁热于内；火郁发之，用升降散加减。二诊，皮屑减少，两口角白色亦减轻，月经来潮一次，腹痛未作，经量亦减少。增加五爪龙、党参、茯苓、炙甘草益气健脾药和祛瘀化痰药皂角刺、浙贝，增加清泄肺胃之热药蜜枇杷叶、芦根的用量。三诊，症状继减，大便日一行，已不干，原方不动，增加皂角刺、浙贝化痰祛瘀药用量。

2.3 升降散加味治疗三叉神经痛

徐某，女，58岁，因左侧面颊持续性疼痛5年，于2015年7月22日就诊。患者5年前左侧面部无明显诱因出现持续性疼痛，西医诊断为三叉神经痛，服用卡马西平等药物治疗，症状反复发作且持续加重，后经皮半月神经节射频电凝疗法2次，症状仍无明显缓解，为求中医系统治疗遂来我院门诊。刻下：颜面潮红，左侧面部持续性刺痛，时轻时重，疼痛遇风则加重，伴有说话受限；右目红赤；口干；纳可；平素易躁热汗出，以颈部以上汗出为主，时伴心烦；易胸闷长出气；入睡难伴有多梦；大便3～4日一行，初干；脉沉小动，舌偏红，苔薄黄腻。现服西药：卡马西平片2片，2次/d，沙利度胺片间断口服。西医诊断：三叉神经痛；中医诊断：面痛(肝郁气滞、火郁于内证)，治法：和解少阳，行气解郁，清热泻火，组方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏6 g，党参6 g，芦根30 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，片姜黄15 g，大黄3 g，薄荷6 g，青皮10 g，延胡索10 g，桑叶30 g，石菖蒲15 g，牡丹皮10 g，栀子6 g，淡豆豉10 g，白芷3 g。1剂/d，水煎服。二诊(2015-7-29)：药后患者左侧面部疼痛缓解、程度有所减轻，呈间歇性疼痛；右目红赤减轻，烦躁焦虑阵汗出有所减轻；大便2～3日一行，初干后溏；脉沉，小动减，舌偏红，苔薄微黄；在上方基础上加减：加大黄2 g、延胡索20 g，去薄荷、石菖蒲20 g；三诊(2015-8-5)：用药后患者左侧面部疼痛症状明显减轻，口干去；大便日一行，质可；脉沉略小动，舌偏红减，苔略黄。现西药卡马西平片减量2片/早，1片/晚。再在上方基础上加减：栀子加至10 g，加陈皮20 g，党参加至10 g，去芦根，加白茅根10 g，巩固疗效。

按：中医虽无三叉神经痛病名，但根据其临床表现可归属为“偏头痛”“面痛”等范畴。早在《黄帝内经》中便有类似此病的记载，如《灵枢·经脉》篇提到颔痛、颊痛、目外眦痛等；后世医家对本病证候特点有较深入的了解，如《医林绳墨》：“亦有浮游之火，上攻头目或齿异不定而作痛者。”《张氏医通》：“忽一日连口唇颊车发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨。在与颊上常如糊，手触之则痛。”患者由于发病5年，时日已久，寝食不安，情志不舒，肝失条达，气失疏泄，导致肝郁气滞，气机不调，气郁日久化火，加重疼痛；风阳易上攻于面部，故外遇风邪则疼痛加重。目属肝，肝火上炎于目则目红；内热上蒸于面则面红；由于火热之邪易扰心神、易伤津耗气、迫津外泄，故患者夜寐差、口干口渴、燥热汗出；气机郁滞，升降失常导致胸闷长出气、便秘；笔者结合患者沉小动的脉象，故判断有郁热在内；火郁发之故用升降散合小柴胡汤加减。二诊时症状有所减轻，大便初干后溏，故增加理气开窍的药量，减大黄的药量。三诊时症状明显减轻，大便费力，尿黄，故加陈皮、白茅根，去芦根，增加党参、栀子用量。

3 结语

笔者临证首辨阴阳虚实，注重舌脉，用中医的思维方式去认识证、辨识证、辨识体质，采用天人合一的整体观并动态地观察疾病的全过程，四诊合参，辨证施方。以上3个病例，虽然是3种不同的疾病，但是其病机皆是火热郁结于内，气机升降受阻，出入不利而致。脉均见沉，由于气机郁结，气血不能外达以鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》云：“火郁多沉。时兼有脉涌动之象，热为阳邪，主升主动，若气机郁结，热束于内，必不肯宁静，奔冲激荡，扰动气血，致脉涌动不安。”患者舌均见红，由于气机郁结，邪热不能外达而上灼津液，故见舌红，其症状亦有郁热的特点，如郁热上冲于颜面部故可见颜面潮红，或颈部汗出；郁热上扰心神则见心烦、心慌、失眠等；热邪郁伏于内可见身热、急躁易怒，或躁热汗出；热郁少阳则见口苦；郁热下迫则可见尿黄、大便秘结等症状。因此，对于郁热之证应注重调畅气机，采用火郁发之、畅达气机之法，通调表里三焦气机，宣郁清热，予以“一升一降，内外通和” 的升降散加减应用，再根据兼证的不同进行药物的加减。用药后患者的症状都得到了很好的改善，疗效明显，体现了“异病同治”的辨治原则。

“异病同治”反映了中医学诊治疾病着眼于对证候的辨析和因证候而治的特点，是中医学辨证论治思想的精髓。“异病同治”最早在《内经》中有所体现；《素问·至真要大论篇》病机十九条言因火而致病者有五，可为热瞀瘛，可为禁鼓慄，可为逆冲上，可为躁狂越，可为病胕肿、疼酸惊骇，皆可用清热泻火法治之，间接地表述了“异病同治”的学术思想。《伤寒论》是最早将“异病同治”精神应用到临床实践的医学著作，其对“异病同治”的论述主要体现在对同一方剂的重复使用上，即一方用治多病，其实质就是因证候相同而采取“异病同治”。清·程文囿《医述·方论》言：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千……有时同病须异治，有时异病须同治。”首次提出了“异病同治”的名称。《简明中医辞典》云：“不同的疾病，若促使发病的病机相同， 可用同一种方法治疗”[2]，对“异病同治”的内涵作出了明确的解释。经方大师曹颖甫有言：“唯能识证者方能治病。”中医治病主要不是着眼于病的异同，而是着眼于证的区别。笔者认为无论是外感、内伤或者面对繁杂症状时应该首先抓住或者找到疾病中所引起的整个机体反应的“证”，即抓主证，从证施治。因此，笔者认为在临床上要善于抓主证，望闻问切、四诊合参，辨证与辨病相结合，才能更好地运用“异病同治” 这一治则，在临床中取得更好的疗效。