宋爱莉教授治疗肉芽肿性乳腺炎经验拾要

朱 晴,刘晓菲,王 楠,张 洋,宋爱莉

(1.山东中医药大学 中医学院,山东 济南250014；2.山东中医药大学 第一临床医学院,山东 济南250014)

宋爱莉系山东中医药大学教授,博士生导师,主任医师,山东省十大名医,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医及中西医结合外科临床医疗、教学、科研40余载,积累了丰富的临床经验,在治疗肉芽肿性乳腺炎方面有独特见解。其将中医内治与外治法相结合,在内服化痰活血中药的基础上重视外治法,创立小切口低负压引流法,采用小切口锐性搜刮清创排脓,联合箍围消肿中药外敷,充分发挥中医外治法在本病中的作用,大大缩短了病程,减轻了患者痛苦。笔者跟师学习期间受益匪浅,现将宋教授对该病的认识及治疗经验总结如下,与同道共鉴。

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous Mastitis,GM)又称特发性肉芽肿性乳腺炎,是一种以乳腺小叶肉芽肿性改变、干酪样坏死为主要病变的良性乳房损害性疾病,具有反复发作、迁延不愈等特点[1],且近年来发病率有逐渐升高的趋势[2]。本病于1972年由Kessler首先报道,并提出此病属器官特异性自身免疫病[3],国内最早于1986年由马国华[4]报道6例,中医学中未明确记载本病,根据其发病特点及症状,应属于中医学“乳痈”“乳漏”范畴。清《外科真诠》载：“乳房烂孔,时流清水,久而不愈,甚则乳汁从孔流出,因先患乳痈,耽误失治所致,亦有乳痈脓未透时,医者针伤囊膈所致者。”

1 正气虚弱、脏腑失调为发病基础,痰瘀互结为主要发病机制

宋爱莉教授认为正气虚弱、脏腑失调是肉芽肿性乳腺炎的发病基础,痰瘀互结为本病发生的重要病因病机,总属本虚标实之证。若素体虚弱,当脏腑功能失司、经络气血运行失常时,常会导致痰饮、瘀血等病理产物形成,而痰饮、瘀血反过来又可以作为致病因素导致本病的发生。机体过度劳累,或外感六淫邪毒,或饮食不节,或情志不畅、冲任失调,或外伤碰撞时可诱发本病,其发病机制多为：①异物郁积、阻滞乳络：肉芽肿性乳腺炎多伴有患侧乳房先天性乳头凹陷,乳汁淤积于乳络,郁久化热,热盛肉腐则见乳房脓肿；②肝郁脾虚、痰湿阻络：患者因情志不遂,肝气犯脾,加之喜食肥甘厚味,则痰湿内生,素体虚弱,气虚无力运化则瘀阻结块于乳络,痰瘀致病,缠绵难消,致使本病缠绵难愈；③外伤碰撞或不规范的乳房推拿导致乳房局部气血运行不畅,痰浊、瘀血交阻,则见局部肿痛；④日久耗气伤津或阳虚体弱,无力托毒生肌,则脓肿破溃,脓水淋漓,迁延难愈。长期脏腑失调,正气损伤,邪毒蕴结乳络,机体无力约束毒邪,不能唆毒外出,因此本病具有病程长,肿块难消、难溃、难敛、难愈的特点。

现代医学对于肉芽肿性乳腺炎的发病机制尚不明确,目前较为认可的有自身免疫性疾病、感染性疾病以及性激素水平紊乱3种假说[5]。宋教授提出外力损伤可能为本病发病的一个重要诱因,询问病史,大部分肉芽肿性乳腺炎患者曾有哺乳期积乳推拿史或外伤史。

2 扶正祛邪、化痰活血为治疗大法,重视中医外治法

宋爱莉教授根据肉芽肿性乳腺炎的发病机制及特点,以扶正祛邪、化痰活血为治疗大法,同时重视中医外治法,并强调初期以消为贵,中期以托为法,通过补益和透托的药物,扶助正气,托毒外出或使病灶趋于局限,不至毒邪内陷或旁窜深溃；后期以补为宜,通过补虚扶正,助肉新生,使疮口早日愈合。

2.1 初期痰瘀结聚,当重视箍围消散

肉芽肿性乳腺炎多属半阴半阳证,发病初期多肝脾郁结,痰瘀结聚乳络,表现为乳房肿块,但多漫肿不高,似阳证而又不甚掀热肿痛,似阴证而又不甚木硬平塌,多伴有疼痛,肤色不变、肤温不高,肿块质韧硬,边界不清,多为外周发病,可沿象限发展,部分进展迅速,可短时间内蔓延至乳晕区,甚至可波及全乳。此期需与乳腺癌相鉴别,尤其是炎性乳癌,可行乳房穿刺病理确诊。治疗上,此期对于糖皮质激素敏感的患者可予以甲强龙静滴3～4天冲击治疗,使肿块迅速缩小变软[6],后改为口服美卓乐20 mg,每5～7天减量4 mg,直至减为2 mg,口服5～7天后停药。应用糖皮质激素可抑制患者免疫应答,其具有强效的局部抗炎作用,在术前给予糖皮质激素可一定程度上缩小病变范围,从而缩小手术切除的范围[7]。宋教授指出,虽然本病脓液的细菌培养阳性率较低[8],抗生素对本病没有确切效果,但应用糖皮质激素时需配合使用抗生素,尤其是并发感染及脓肿形成的病灶,可避免加重感染及预防新感染的形成。中药佐以疏肝清热、化痰活血、消肿散结之方药,如柴胡、金银花、连翘、天花粉、桔梗、枳壳、虎杖、当归、川芎、赤白芍等,以箍围消肿消散。在应用中药内治的同时,偏于阳证者,可局部应用大青膏贴敷治疗。大青膏是山东中医药大学附属医院院内制剂,具有清热解毒、消肿散结之功效,其为膏剂,可使药物直达患处,且由香油调和,具有油性湿润的特性,可长时间发挥药效[9],配合冰块冷敷,可使局部红肿症状迅速缓解；偏于阴证者,则可行红外线理疗,促进肿块消散。

2.2 中期热盛成脓,以托里透脓为要

中期多为瘀久化热,热盛肉腐而成脓,表现为单个或者多个乳房肿块,肿块范围较大,可累及多个象限,红肿热痛,易侵袭皮肤,形成多发窦道,此期着重应用外治法,多加用蒲公英、黄芩、皂角刺等清热解毒、托里透脓之品辅助治疗。当患处脓液较少时,可于彩超引导下以20 m L空针穿刺抽吸脓液后局部加压包扎,脓液量稍多或局部溃破时,可行小创口或于溃破处刮匙锐性搜刮,再以大黄油砂填塞创口,促进创口愈合,当患处有大量脓液形成时,需选择脓肿波动最明显处做小切口,将输血器剪侧孔置入脓腔,外接60 m L空针,低负压引流,待引流液少于5 m L时拔除引流管,封闭创口,若仍有少量脓液残留,可继续与大黄油砂填塞加压包扎,直至创口愈合。

2.3 后期久溃不敛,旨在生肌收口

后期乳房脓肿溃破,可形成窦道或瘘管。宋教授常在治疗此期时加用人参、黄芪、党参等益气扶正的药物,以提高机体免疫力,补益气血,去腐生肌。陈红风[10]认为此期瘘管久不愈合,多因气血亏虚,应注意调补气血。肿块破溃的患者需每日开放换药,以双氧水、生理盐水、复方黄柏液冲洗脓腔,以庆大霉素纱布或大黄油砂填塞创口,待创口缩小后于创口及窦道涂抹创伤膏。创伤膏是山东中医药大学附属医院的传统中药制剂,其在治疗慢性感染性伤口方面有显著疗效,

实验表明其可以通过提高局部的免疫能力,增强抗炎作用,促进局部的血液循环,从而加速伤口愈合。对于不易溃脓,已形成慢性炎性僵块、偏于阴证的患者,宋教授采用温阳散结法[11],方中加用熟地、桂枝、白芥子以温阳补虚、软坚散结。徐琳等[12]采用阳和汤加减治疗肉芽肿性乳腺炎1例,疗效显著,肿块明显缩小。其在患者内服中药至创腔或肿块缩小后,选取合适的时机行手术治疗。

宋教授特别指出,由于目前对于肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎的发病原因及机制并不明确,两者较难鉴别,且往往临床需要结合病理检查确诊[13],因此治疗上往往不加以区分,但宋教授强调浆细胞性乳腺炎病变主要为乳腺导管扩张,后期发展为乳腺大导管周围出现以浆细胞浸润为主的炎性改变,可形成瘘管,往往在乳晕周围破溃,且溃口与乳头相通,与肉芽肿性乳腺炎是两种疾病,故临床治疗上应严格加以区分,不可混为一谈。屠道远等[14]就肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎在自身免疫和细菌感染方面的研究进展予以综述,并认为两种疾病的病因可能存在本质区别,应分类诊疗。

3 典型医案

路某,女,29岁,已婚,于2016年9月24日因左乳肿块伴疼痛9天,破溃2天入院,患者9天前无意触及左乳外上肿块,约“小枣”大小,无疼痛红肿等不适,未予治疗。2天前肿块突然增大,触痛明显,伴双下肢散在结节性红斑,于当地医院静滴美洛西林舒巴坦钠及硫酸依替米星氯化钠5天,无明显效果,遂来我院就诊。查体：双侧乳房大致对称,双乳头无凹陷,左乳外上可触及6 cm×5

cm大小肿块,质硬,边界不清,皮肤红肿,可见直径约0.5 cm溃口,皮温略高,压痛(+),挤压双乳头溢少量乳汁样液体,双腋下未触及肿大淋巴结,双下肢轻微浮肿,可见散在结节性红斑,色暗红。纳眠可,二便调,舌红,苔黄薄,脉弦滑。入院(2016-10-29)血常规：WBC 11.19×109/L,NEUT：9.26×109/L,NETU%：82.8%,血沉：74 mm/hr,泌乳素：2416μIU/m L,乳腺彩超示：①左侧乳房异常回声区,考虑炎性病变,建议治疗后复查；②双侧乳腺增生。脑垂体强化磁共振提示：符合左侧份垂体微腺瘤MR表现,请结合临床。中医诊断：乳痈,热毒壅盛证；西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎。治疗上宋爱莉教授予以甲强龙静滴冲击治疗3天后,改口服美卓乐20 mg,每5天减量4 mg,直至减为2 mg,口服5天后停药,口服雷公藤多苷片、辅酶Q10行免疫治疗,溴隐亭抑制泌乳素水平,并佐以疏肝清热、化痰散结中草药,处方：柴胡10 g、金银花30g、连翘10g、赤白芍各30g、天花粉10g、浙贝10g、桔梗10g、当归10g、川芎10g、皂角刺20g、虎杖30g、蒲公英30 g、徐长卿10 g、枳壳10 g、茯苓20 g、黄芩9 g、甘草6g,水煎服,每日1剂,连服2周。外治应用本院自制大青膏涂抹于乳房肿块及双下肢红斑处,冰块冷敷患处。3日后乳房肿硬范围明显缩小,双下肢红斑大部分消退。每日于彩超引导下行20 m L空针穿刺抽吸小脓肿,送检细菌培养显示无细菌生长。深部小脓腔小切口刮匙锐性搜刮,黄柏液冲洗创腔,大黄油砂填塞,每日或隔日换药。3周后创口基本愈合,左乳无明显肿硬,彩超示左乳未见明显脓肿,遂予出院。院外继用美卓乐并逐渐减量至停用,溴隐亭抑制泌乳素水平,中药辅助治疗,定期门诊换药,复查泌乳素。5周后创口完全愈合,乳房外观满意,随访2个月未见复发。

按:本例患者就诊时已出现脓肿破溃,院外应用抗生素未见明显效果,并且伴有下肢结节性红斑,因此宋教授予以激素冲击治疗,内治应用疏肝清热、化痰散结中草药,佐以箍围消肿中药外敷,以软坚散结,消散红斑。后穿刺抽脓,刮匙搜刮脓腔,黄柏液冲洗使脓腐尽快排净,生肌收口。经内外合治,取得了满意疗效,在缩短病程的同时减轻了患者痛苦,维持了乳房的外观,从而提高了患者的生存质量。

4 结语

大多数学者认为肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病[15],因此宋教授每方均用补脾药。中医认为脾为后天之本,补脾意在增强细胞免疫功能。其每方还均用补肾药,即补先天之本,意在增强体液免疫功能,免疫功能增强,必然能缓解炎症及病情进一步发展。患者本质为虚,因此用药应避免大量使用苦寒药,以免苦寒太过伐伤脾胃。宋教授在中药内服的同时还重视中医外治法,其所创的微创排脓法在彩超的精确引导下穿刺抽吸脓液及小切口低负压置管引流法治疗乳房脓肿,不仅降低了我科治疗该病的手术率,同时缩短了病程,减轻了患者痛苦,同时保证了患者对乳房外观的满意程度,值得借鉴。