补肾活血方加减治疗老年性耳聋临床验案二则

周晓丹,毋桂花,李 莉

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

耳聋指不同程度的听力下降甚至听力完全丧失,听不到任何声响。耳聋根据病因一般可分为药物性耳聋、噪声性耳聋、老年性耳聋、突发性耳聋等几大类。其中医病机可分虚实两类,实者多因外邪侵袭,火热上攻,亦或痰浊、瘀血蒙蔽清窍；虚者多为脏腑虚损、清窍失养所致。中医认为“耳为肾之外候”“肾开窍于耳”,耳聋与肾精亏损关系最为密切。尤其是老年性耳聋,患者年老体衰,脏腑功能衰退,肾精亏损,不能濡养耳窍；同时,精亏血少,气血运行无力,久虚必致瘀,瘀血闭阻耳窍,发为耳病。因此,中医认为,肾虚血瘀为老年性耳聋的基本病机[1]。

1 补肾活血方组方依据

笔者有幸跟随导师毋桂花教授学习,毋教授从事耳鼻喉科临床和教学工作30余年,积累了丰富的临床经验。毋教授治疗老年性耳聋患者,运用自拟补肾活血方治疗,症状多有改善,疗效满意。补肾活血方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、丹参、红花、水蛭、石菖蒲等组成,能补肾而养耳窍,活血而通利血脉,寓补于通。方中熟地黄、山药、山茱萸取自补肾之基本方六味地黄丸三补之配伍,肝脾肾同补。熟地黄滋肾养阴,填精益髓,滋补一身之根本,为君药。《本草纲目》载：“熟地,填精髓,长肌肉,生精血,补五脏内伤不足,通血脉,利耳目,黑须发。”充分说明熟地黄为补肾生精、通脉开窍之代表。山药既补气健脾,又补肾涩精,乃药食同补之佳品。《神农本草经》谓之“主健中补虚,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉,久服耳目聪明。”山茱萸补益肝肾、收涩固脱,《药品化义》有载“山茱萸,滋肾益血,主治目昏耳鸣”,凡肾虚精亏之耳聋,本品可作首选。枸杞子滋补肝肾,益精明目,以上诸药合用,既补一身之根本肾精,又健脾养肝、益气补血。另配伍活血之品通利血脉：丹参既活血祛瘀、通经止痛,又养血安神、凉血消肿,自古有“一味丹参饮,功同四物汤”之美誉。红花专功活血通经、散瘀止痛,主治各种瘀血疼痛、跌扑损伤。水蛭破血通经,逐瘀消癥,善治血瘀日久之癥瘕痞块、跌扑损伤。加开窍之妙药石菖蒲,既开窍豁痰、醒神益智,又化湿和胃、调理脏腑。《本经》云：“菖蒲气味辛温,无毒,主风寒湿痹,咳逆上气,开心窍,补五脏,明耳目,出声音；主耳聋,痈疮,温肠胃,止小便利。”诸药配伍,共奏滋肾填精、活血通经、开窍醒神之功。

2 验案举隅

现撷取毋教授临床以补肾活血方加减治疗肾虚血瘀型老年性耳聋案例两则,与同道共同学习。

病案1：林某,男,69岁,2017年11月9日初诊。患者家人诉患者近一年来听力下降明显,与患者对话时经常需要重复多遍才能听清,患者时伴耳鸣,常在睡觉时出现,响声如蝉鸣,无耳闷耳胀感,无眩晕头痛,无恶心呕吐。形体偏瘦,面色黯淡,反应较迟钝,饮食尚可,睡觉一般,声音刺激时易被惊醒,同时伴有腰膝酸软,双下肢无力感。二便调,舌质淡暗苔白,脉沉涩,尺脉弱。耳镜检查：双侧外耳道通畅,少量耵聍附着,鼓膜完整,色泽浑浊,略内陷。纯音听阈测定：重度感音神经性耳聋。左耳听力：70～80dB,右耳：80～95dB,高频听力损害为主。影像学CT检查排除内耳道及颅脑病变。

辨证：肾精亏损,血瘀耳窍。治以补肾活血方加减补肾活血,宁心安神,开窍醒神。处方如下：熟地黄15 g,山药15 g,山茱萸15g,枸杞子12g,丹参9g,红花5g,水蛭5g,石菖蒲15g,酸枣仁15g,路路通12g,茯神15g,夜交藤10g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

二诊：2017年11月20日。患者自述耳鸣症状好转,近一周仅出现2次,睡眠改善,精神状态比上周好。但近日外感后遗留咳嗽不断3天,现干咳少痰,咽干不舒,舌暗苔薄,脉弦涩,尺脉诊较前有力。处方：补肾活血汤合百合固金汤加减。前方去酸枣仁,加生地12 g、百合12 g、麦冬8 g、玄参6g、桔梗6g。10剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

三诊：2017年11月30日。患者及家人前来道谢,患者精神状态明显好转,面色红润。自述听力明显改善,耳鸣减轻,仅疲劳时出现一次,家人诉与患者交流时自觉较前省事,纳可眠安,基本能一觉睡到天亮,少有惊醒。舌红苔薄白,脉弦,尺脉有力,二便正常。继服补肾活血方10剂,巩固疗效。随访半年,听力改善较为明显,耳鸣偶发,精神好。

按:这是一例典型的肾虚血瘀病例。患者为老年人,老年人脏腑形窍功能衰退,肾精亏损,耳窍失濡,故见耳聋；精亏血少,筋脉失养,则腰膝酸软,下肢无力；髓海空虚,则反应迟钝,失眠健忘；同时耳鸣躁扰心神,心肾不交,见失眠易惊,睡眠质量差,又加重耳鸣耳聋。同时精亏血少,气血运行无力,经脉不通,久虚致瘀,耳窍闭塞；舌质淡暗苔白滑,脉沉涩,尺脉弱,均为肾精亏虚、血脉瘀阻之证候。故治以补肾活血方加减补肾益精、活血通窍。方中熟地黄、枸杞子补肾填精,益气养血；山药补气健脾,山茱萸补益肝肾。另配伍红花、水蛭、丹参活血散瘀；石菖蒲、路路通开窍醒神；加酸枣仁、茯神、夜交藤养心安神,交通心肾。二诊症状好转,又外感后干咳少痰,咽干不适,考虑为肾虚津亏,水不制火,虚火上炎,肺金亏耗,复感外邪而诱发咳嗽。配以百合固金汤滋养肺肾,润肺止咳。以生、熟地并用既滋阴养血,又清热凉血；百合、麦冬养阴清热,止咳润肺；桔梗宣肺止咳,利咽散结,并载药上行。三诊以上诸证改善明显,疗效可。

病案2：王某,女,68岁,2018年3月6日初诊。患者家人自述患者近两年听力下降,交流困难,反应迟钝。在西医院就诊并住院治疗半月余,诊断为感音神经性耳聋,给予银杏叶提取物注射液、维生素B注射液等静脉滴注,口服甲钴胺片等药物治疗,疗效不明显,转来中医院就诊。刻下：听力下降两年,无耳鸣耳胀,无眩晕头痛,无恶心呕吐；伴腹胀2年余,食欲不佳,大便偏稀；双眼视物模糊,干涩不舒；睡眠较差；面色晦暗,舌淡胖有齿痕,舌暗有瘀斑,苔白腻,脉濡涩；面色萎黄,精神较差。耳镜：双外耳道通畅,未见明显分泌物,双耳鼓膜增厚浑浊,表面可见钙化斑,鼓膜完整。听力：中重度感音神经性耳聋,双耳听力75～90dB。

辨证：肾精不足,脾气虚弱,血瘀耳窍。处方：补肾活血方合四君子汤加减：熟地黄12g,山药15g,山茱萸12g,党参12 g,茯苓12g,酸枣仁12g,白术15g,枸杞子12g,红花6g,水蛭6g,石菖蒲12g,路路通15 g,柴胡10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

二诊：2018年3月13日。听力下降稍有减轻,但不明显。腹胀、便溏好转,眼睛干涩感好转,饮食可,睡眠也比之前好。精神较好,舌淡胖,齿痕比上周浅。舌暗苔白腻,脉细涩。上方继服10剂。

三诊：2018年3月27日。自觉听力恢复较明显,家人诉交流较之前方便,反应也较好,精神面貌好,面色有光泽。复查听力,双耳听力70～80dB,较初诊时提升约10dB。腹胀、便溏基本消失,眼干涩不适感消失,视物较清晰,纳可眠安,二便调。处方：上方减党参、茯苓、酸枣仁,续服10剂。随访3个月,听力恢复较明显,精神好。

按:患者为老年女性,年老体衰,肾精亏损,耳窍失濡；精血同源,精亏则血耗,血虚气血运行无力,久虚致瘀,经脉不通,瘀阻耳窍,故耳听力下降。脾胃后天之本,肾乃先天之本,肾精不足,脾气运化无力,则见腹胀,便溏,舌淡胖有齿痕之脾虚之象；胃不和则卧不安,影响睡眠；脾为气血生化之源,脾虚进一步加重肾虚血瘀。血虚不能上濡耳目,故听力下降,视物模糊,干涩不适。面色晦暗,舌暗有瘀斑,苔白腻,脉濡涩均为精亏血瘀之象。证候：肾精亏损,脾气虚弱,瘀阻耳窍。方药：补肾活血方合四君子汤加减。补肾活血方益肾填精,活血通窍,四君子汤补气健脾,利水渗湿,共补先后天之本。另加酸枣仁宁心安神；柴胡载药上行,直达病所。

3 补肾活血方药理作用

补肾活血方不仅在中医上配伍精密,在西医上同样有重要的药理作用。现代药理研究证实,补肾类中药可调节功能细胞的凋亡,主要通过诱发细胞因子产生,调控基因的表达,及影响凋亡信息的传递等方面介导细胞凋亡[2]。如熟地黄、枸杞子等皆可诱导白细胞介素-2、干扰素等的产生,从而介导肿瘤细胞发生凋亡；同时还能提高免疫力,促进细胞凋亡,这与中医“扶正固本”以“驱邪”理论不谋而合。除熟地黄、枸杞子之外,山药、山茱萸都有增强免疫功能的作用。红花、水蛭通过改善耳蜗微循环抗血栓形成。丹参本身具有扩张内耳血管,增加耳蜗血流量,改善血管纹微循环的生理功能,从而改善内耳供血供氧,促进组织修复的作用。综上,现代研究表明,补肾活血方具有提高听力,改善耳蜗微循环,诱导或抑制细胞凋亡及调节机体免疫功能等作用,可有效改善患者听力。

4 结语

老年性耳聋是临床常见病,目前尚无特效药,西医治疗主要是给予改善血液循环,扩张内耳血管,降低血液黏稠,溶解小血栓药；以及给予维生素B、能量制剂以营养神经；必要时加用抗感染药,类固醇激素,但往往疗效不满意；再有就是借助助听器、人工耳蜗改善症状,但价格较为昂贵。中医治病求本,标本同治,治疗此病有明显优势。中医将老年性耳聋归于肾虚血瘀,一般给予补肾活血方加减治疗,临床疗效满意,值得推广。