罗江浒治疗甲状腺功能减退症临床举隅

谭云飞,罗江浒,王世清,严福林,刘端倪,魏升华*

(1.贵阳中医学院,贵州 贵阳550000；2.贵州青莲华大健康产业有限公司,贵州 贵阳550000)

甲状腺功能减退症(以下简称甲减)是由各种原因引起甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征,临床表现为思维迟钝、神疲乏力、畏寒、记忆力下降等,严重者将出现黏液性水肿,更有甚者可出现黏液性水肿昏迷[1]。在我国甲减的患病率约为1%,其中原发性甲减占全部甲减的95%以上,且近年来有上升趋势。甲减可以发生在各个年龄,但以中老年女性多为常见。其病因可能与自身免疫甲状腺炎、甲状腺手术及甲亢放射碘治疗等有关。西医治疗甲减采用的是甲状腺激素终身替代疗法,但很多患者甲减的临床症状仍持续存在,而中药在提高患者生活质量、改善症状上取得了很好的疗效,故西医辨病与中医辨证结合治疗甲减更具优势[2]。

贵阳中医学院罗江浒[3]副教授为贵州省中医师承工作指导老师,从事中医内科临床工作50余载,擅长治疗中医内、外、儿、妇等各科疑难杂症,尤其擅长甲减、糖尿病、痛风等内分泌疾病的中医药诊治,效验俱丰。笔者有幸师从罗教授临证,受益匪浅,兹将罗教授运用全真一气汤治疗甲减的临床经验总结如下。

1 西医对甲减的认识

甲状腺功能减退症是内分泌科常见疾病,指组织的甲状腺分泌或作用不足的一种病理状态[4]。现代医学按照病变部位将其分为原发性甲减、继发性甲减和甲状腺激素抵抗综合征三种类型；根据病因又可分为甲状腺性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减和末梢对甲状腺激素作用抵抗和受体缺乏、T3或T4受体的结合障碍等。在临床中,甲减绝大多数为原发性甲减,且自身免疫性甲减发病率最高,以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为主,称为桥本甲状腺炎[5]。

2 中医对甲减的认识

2.1 中医病名

甲减在历代中医学中没有对应的病名,根据其临床表现可归属于中医“瘿病”“水肿”“虚劳”“五软”“五迟”等范畴[10]。认为禀赋体质、饮食失宜、七情郁结等是其主要病因[7],《医宗金鉴》曰：“瘿瘤二证,发于皮肤血肉筋骨之处。”将其归为“瘿瘤”,也有医家根据《千金要方》提出的“石瘿”“气瘿”“昔瘿”等名称,将其归为“劳瘿”。

2.2 中医病因病机

中医认为甲减多由禀赋不足,胞胎失养,或后天虚劳耗损,久而失调,加之情志不遂、饮食不节等所致。甲减的病因病机较为复杂,病机虚实夹杂,病因多为先天不足；后天多因水土失宜、饮食不节、情志不遂、积劳内伤、失治误治[8]。概括甲减之病机关键在于一个“虚”字,其中尤以阳虚为主[2]。病位涉及脾、肾、肝三脏。

对于甲减的病因病机已有较多论述,如于世家[3]根据多年的临床经验,认为肾阳虚衰是甲减的主要病机,肾阳虚是甲减病机之根本。而冯建华[1]认为将肾阳亏虚作为原发性甲减的基本病机并不妥当,他认为甲减的根本病机应为脾气亏虚、中气下陷。高天舒[13]认为甲减之病因责于后天脾胃。不同病因以不同方式和不同程度克伐脾土而最终形成该病之 “脾虚致劳、劳而致减”的重要病机。李小娟[4]认为本病病位主要在脾肾二脏,病机关键在于气虚和阳虚。张钟爱[14]提出了甲减肝阳虚的病机特点,认为肝阳虚是甲减重要病机。刘学勤[15]认为本病的根本病因病机在于肝气郁结、痰瘀阻滞。魏军平[13]认为甲减的病机发展分3个阶段,即肝郁气滞、气郁化热、脾肾阳虚。王旭[14]认为甲减的临床表现与阳虚症状相似,关键病机为阳气虚衰,病位涉及肝、脾、肾三脏。虽各医家观点不尽相同,但认识是有一致之处的,即甲状腺功能减退的正虚与标实是相互交织、共同存在的,其中阳虚是贯穿于病程中的最根本病机,最常见证候为本虚标实,其他证候多可由此演变而来,肾阳亏虚为本,痰瘀水湿为标。气、血、水三者又可相互为病,相互转化[15]。

2.3 中医分型及辨证论治

于世家[3]据多年临床经验将甲减分为肾阳虚型、脾肾阳虚型、心肾阳虚型,辨证论治合理使用中药配合甲状腺激素替代治疗,取得了良好的临床疗效。高天舒[10]对于甲减的辨治分为“肝气郁结”“脾阳虚弱”“肾阳虚衰”三期,治疗上强调辨证论治,谴方用药灵活多变,并适当配合甲状腺激素治疗,临床疗效显著。其中肝郁克脾、脾虚湿困,相当于甲减的初期,法当疏肝健脾祛湿；脾阳虚弱、气血不足,相当于甲减的中期,法当温补脾土；肾阳虚衰、水湿内停,相当于甲减的后期,法当温肾阳,利水湿。王旭[14]认为甲减的根本病机在于肾阳虚,或伴脾阳不足,或兼心阳亏虚,故常用治则有温补肾阳、温肾兼补脾阳、温肾兼补心阳等。

3 验案举隅

陈某,女,35岁。初诊时间：2017年8月5日,地点：花溪慈医堂中医诊所。主诉神疲乏力4年,加重2周。病史：4年前因精神欠佳于贵州省人民医院就诊查甲功,具体数据不详,诊断为“甲状腺功能减退症”,服用优甲乐,症证减,停药则劳喘,晨起口苦、秽。取环2个月,拟二孕,17岁初潮,汛至后一直前期1周,量不多,色活。经周期为25天,3～4天/次,末汛7.20-7.24。25岁结婚,27岁生产。

现症：纳可,大便2～3日一行,不畅,时近血；小便可。上汛6.26-6.30,6.1取环,带多略黄,微秽,取环前回红,带少不秽,现带有不多,上月体验,因此停用优甲乐。身高1.56 cm,体重62 kg,两天前感冒,乏力疼痛,流涕多泪,咽不利,口干苦。素性急,手黏湿。脉：右脉浮濡细,寸尺略滑；左脉寸尺濡细,关弦濡略滑。舌红尖甚,苔薄白腻,略向左歪(其父有高血压)。

2017年5月11日于贵州省人民医院检查甲功三项及甲状腺抗体生化指标：FT3：4.33 pmol/L,T4：96.26nmol/L,FT4：14.6 pmol/L,TSH：2.41μIU/m L。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：虚劳病,证属肾阳亏虚,肝郁脾弱。治以温补肾阳、疏肝健脾养血。拟全真一气汤合逍遥二三四汤加减,因现有外感,当先解表,故先投2剂展卫汤合前胡饮以解其表。

方一：苏叶(后下)10g、化红10g、柴胡24g、半夏10g、茯苓15 g、牛蒡子15 g、桔梗10 g、生甘草6 g、甘草6 g、枳实15 g、白芍20g。2剂,每日1剂,水煎服。方二：当归15g、白芍30 g、柴胡24g、生白术15g、炮附子15g、茯苓神20g、仙鹤草50g、人参15g、玄参20g、麦冬15g、五味子10g、仙灵脾30g、女贞子20g、旱莲草20g、肉苁蓉15g、熟地30g、黄芪30g、枳实15g、淮牛膝10g、桃仁10g、菟丝子30g、王不留行15g、炙甘草10 g。2日1剂,5剂,水煎服。

二诊(2017年9月2日,花溪慈医堂中医诊所)：服前方后诸症减轻,汗减,口苦大减,但仍喜温饮,口渴,手凉,末汛8.16-8.18,量少。脉：右寸细滑关濡尺濡细略滑；左关浮细寸濡细尺沉。舌：质红尖甚,苔薄黄。现症：身体无不适,便1次/日,带略黄不秽,晨起口苦、秽,纳可,但仍肢凉,身高1.56 m,体重62.5 kg。2017年7月19日于贵州省人民医院甲功检查：FT3：4.29 pmol/L,T4：89.2 nmol/L,FT4：13.55pmol/L,TSH：2.28μIU/m L。方应不变,原法进退合宽带汤：黄芪30 g、当归15 g、炒白芍20 g、柴胡15 g、茯苓20g、炒苍白术各20g、桂枝10g、仙鹤草60g、仙茅20g、炒荆芥15g、厚朴10g、陈皮10g、椿根皮15g、薏苡仁30g、仙灵脾30 g、菟丝子30g、白果15g、枣皮20g、升麻5g、香橼8g、甘草10g。2日1剂,5剂,水煎服。

三诊(2017年9月16日,花溪慈医堂中医诊所)：服前方后诸症大减,2017年9月13日于贵州省人民医院查甲功三项及甲状腺抗体生化指标：FT3：4.12 pmol/L,T4：14.16,FT4：14.6pmol/L,TSH：2.72μIU/m L。脉：左寸尺沉关濡细；右寸关浮濡尺略滑舌红尖甚,苔薄白而干。现症如前：末汛9.9-9.11日,色活量少,今年3月取环,6月份汛少；纳食不多,大便1次/日,干条便,口干,晨略苦,喜饮,渴能解渴,小便不少,精力尚少,晨起口仍苦秽,进食后好转,方应不变,归脾汤合逍遥二三四汤：党参15 g、黄芪30 g、知母12g、当归15g、白术15g、茯苓15 g、茯神15 g、陈皮10 g、龙眼肉15g、炒白芍20g、柴胡15g、黄芩15g、栀子10g、丹皮10g、仙灵脾30g、仙鹤草60g、仙茅20g、桃仁12g、枳实12g、枣皮20、菟丝子20、g炙甘草10g。2日1剂,共服5剂。

最后一次于贵州省人民医院体检(2017年10月15日),各项指标均在正常范围,随访近5个月未复发。

按：此患者为典型的肾阳亏虚兼肝虚脾虚型虚劳,罗老师运用温补肾阳、疏肝健脾之法配合甲状腺激素替代治疗,此患者停药则劳喘,是由肾阳亏虚、运化失健所致,故罗老师用全真一气汤在温补脾肾基础上配伍仙灵脾30g、女贞子20 g、旱莲草20 g、肉苁蓉15 g、淮牛膝10 g、菟丝子30 g以补益肝肾精血,并合逍遥丸疏肝健脾,有效改善患者症状,取得了良好的临床疗效。

4 结语

甲减[14]是一种机体代谢功能低下性疾病,目前西医以激素替代疗法为主,临床效果较好。但长期使用激素可能会影响甲状腺正常的分泌功能,进而出现疲倦困乏、记忆力下降、注意力不集中、水肿、体重增加、食欲不振等不良反应[15]。据报道,大剂量的激素替代疗法还会导致动脉纤维化和骨质疏松[16]。而中医治疗甲减有着天然优势,在辨证的基础上,针对其肾阳不足、脾阳亏虚、肝郁等病机以温肾助阳、补脾益肾、疏肝理气等方法辨证治疗,效果显著,并可减少激素用量从而减轻激素带来的副作用。中医治疗甲减时应该坚持辨证论治的原则,抓住重点和本质寻找出治疗甲减的最佳方式,从而更有效地提高患者的生活质量[14]。