颜勤主任医师治疗痞满临证举隅

彭 也,张 震,徐学义,颜 勤*

(1.贵阳中医学院,贵州 贵阳550002；2.贵阳中医学院第一附属医院,贵州 贵阳550001)

颜勤主任医师从医超过25年,是全国第三批名老中医学术继承人,师承名老中医徐学义教授,长期在消化内科病房及门诊工作,对脾胃病的治疗积累了丰富经验,尤其对痞满病的辨证施治有自己独特的看法,并据其遣方用药,取得了良好的效果,现总结如下。

痞满自古以来有之,病名最早见于《黄帝内经》,后代医家在此基础上,或结合其症状,或结合其解剖位置,或结合其病机,逐步完善了痞满的定义。如张仲景指出：“满而不痛者,此为痞。”巢元方云：“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑否塞而不宣,故谓之否”“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通。”张介宾也提出：“痞者,痞塞不开之谓,满者,胀满不行之谓,盖满则近胀,而痞则不必胀也。”[1]痞满是以患者自我感觉胸脘痞塞、胸膈胀满、按之柔软、压之无痛为主要临床表现的常见胃肠病症。本病相当于现代医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病[2]。

1 病因病机

痞满以腹部胀满为主要临床特点,胀满的部位以胃脘部为主,亦可见胸胁处,胀处固定或游走不定,程度轻重不一,持续时间长短不一,有餐前餐后皆胀者,有餐后加重者。其诱发因素也各不尽同,如感受外邪、饮食不节、情志不舒等。除腹胀外还可夹杂其他兼见症状,如嗳腐吞酸、胸胁胀满、情志不畅、上腹隐痛、反酸、呃逆、大便不爽或稀溏等。痞满的病变部位在中焦,责成脏腑在胃、脾、肝,三脏功能不一,各司其职,相互协调,相互存进,融于整体,共同维护机体所需的水谷精微的正常运转。当上述某种或多种原因导致三脏功能受损时,气机运转不利,则发为痞满。古代典籍对痞满的描述很丰富,历代医家对其病因病机认识各不相同,综合起来包括外感六淫、内伤饮食、情志失调。如《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节,起居不时者,阴受之。阴受之则入五脏,入五脏则填满闭塞。”李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》[3]中云：“脾湿有余,腹满食不化。亦有膏粱之人,湿热郁于内而成胀满者。或多食寒,及脾胃久虚之人,胃中寒则生胀满。”

2 颜氏对痞满的认识及辨证分型

颜勤主任医师在长期治疗痞满的过程中发现,黔地多湿,当地人民多嗜食辛辣肥甘,喜饮酒。结合现代人的生活习惯和工作压力等因素,大多数患者往往存在情志不畅问题。辛辣、肥甘厚腻之品易停滞于中焦,阻碍脾胃正常运化,日久必伤其气,致脾胃虚弱。脾主运化、升清,胃主受纳、降浊,脾胃虚弱则消化、吸收、输布水谷精微之力不足,水谷聚于中焦,生为痞满。脾胃虚弱致肝脏濡养不足,肝阴亏虚,进一步加重了情志不畅,肝失条达,脾胃气机失畅,亦生痞满。

《景岳全书》云：“凡有邪有滞而痞者,实痞也,无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也,无胀无痛而满者,虚满也,实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温补不可。”[4]颜师认为痞满首分实痞与虚痞,外邪侵袭、饮食停滞、痰湿阻于中焦、湿热内蕴、气机失调等所致的痞满皆为实痞；脾胃虚弱、胃阴不足等所致者皆为虚痞。痞满病因复杂,病理因素繁多,其中以脾胃虚弱为主,兼见食滞、痰湿、肝郁等,因此在临床上极少见到单纯的实痞或虚痞,往往虚实夹杂。大多数医者只注重解决腹胀症状,未从根本上调理脾胃之气,造成患者腹胀绵绵不愈,反复发作,长期就医,造成了医疗负担。颜师治疗痞满根据其虚实不同分而治之,实痞为主当攻,驱邪外出或消散实邪；虚痞为主当补,补脏腑不足；虚实并存,当驱邪与进补并用。该病治疗以益气健脾、疏肝理气、消食和中为基本原则,主要分为饮食积滞兼脾虚型、肝郁气滞兼脾虚型、肝胃不和兼脾虚型。

3 验案举隅

3.1 饮食积滞兼脾虚型

张某,男,43岁,反复上腹部胀满3年,加重7天,2017-07-02初诊。症见：满而不痛,食量较少,食欲欠佳,饭后加重,时有嗳气、吞酸,神疲困倦,大便质稀软,舌质淡红,舌苔白腻,边有齿痕,脉滑细。自服奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片后症状缓解,但停药后仍感腹胀不适,反反复复,先后几次胃镜均提示慢性浅表性胃炎。诊断：痞满(饮食积滞兼脾虚型),治以消食和中、健脾理气。方拟：焦山楂10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g、神曲10 g、太子参15 g、白术10 g、山药20 g、枳壳10 g、厚朴10 g、仙鹤草10 g、蒲公英10 g、炙甘草10 g。6剂,颗粒剂溶水服,2次/d。

2017-07-09二诊,患者腹胀缓解,食纳较前改善不明显,食后仍腹胀加重,大便质稀软。上方加薏苡仁20 g、茯苓10 g、砂仁10 g,减枳壳、厚朴为各6 g,加炒谷芽、炒麦芽至20 g,予12剂,服药方法同前。

2017-07-23三诊,患者食量较前明显增加,食后无腹胀,大便成形,每日1次。效果明显,守上方继服10剂巩固治疗,嘱其清淡饮食,忌辛辣油腻,少食多餐,适量锻炼。

按:患者腹部胀满,餐后尤甚,嗳腐吞酸,神疲乏力,大便稀溏,舌淡红苔白腻,边有齿痕,脉滑细,为饮食积滞合并脾胃虚弱之象。食积于中焦,气机被阻,而生痞满,久而致脾胃虚弱,推动无力,水谷不能消化,精微不能上乘,充养不足,致神疲乏力。颜师从消食、健脾两方面入手,扶正与驱邪并用,治以消食和中、健脾理气。方中以焦三仙消食和胃,辅以砂仁,以四君子汤顾护脾胃,辅以山药、薏苡仁健脾祛湿,加用仙鹤草补虚兼能涩肠止泻,枳壳、厚朴理气宽中,使之补而不滞,脾胃之气运化有度,畅通无阻。加用经验性用药蒲公英清热解毒,药学研究显示蒲公英具有增加胃肠动力的作用,其含有阿魏酸和齐墩果酸[5],动物研究显示蒲公英可增强胃部肌肉自发性收缩活动[6],且蒲公英还具有抗幽门螺旋杆菌的作用[7],现代医家在治疗胃肠病的过程中经过辨证分型后加入蒲公英取得了良好疗效[8]。

3.2 肝郁气滞兼脾虚型

患者陈某,女,34岁,在家待业,性情忧郁,腹部胀满2+年,2017-11-04初诊。症见：腹部胀满,胀无定处,可放射至两侧胁肋部,受情绪变化影响大,时有嗳气,精神萎靡,对周围事物漠不关心,不主动与他人交流,睡眠欠佳,食纳欠佳,大便稀软,舌质淡紫,舌苔薄白腻,边有齿痕,脉弦细。胃镜示慢性浅表性胃炎,多次西医治疗均未见明显疗效。诊断：痞满(肝郁气滞兼脾虚型),治以疏肝解郁、益气健脾、理气通滞。方拟：党参15g、白术15 g、茯苓15 g、甘草10 g、砂仁10 g、柴胡12 g、白芍15 g、郁金10g、蒲公英10 g。6剂,颗粒剂溶水服,2次/d。

2017-11-11二诊：患者诉腹胀较前稍缓解,性情不稳,时烦躁,时压抑,睡眠欠佳,大便稀溏。加用知母10 g、川芎10 g、酸枣仁20g、牡蛎10g、薏苡仁20g。12剂,服用方法同前。

2017-11-25三诊：患者腹胀进一步减轻,精神状态改善,睡眠好转,食量增加,愿意出门进行锻炼活动。在二诊方中加枳壳10g、厚朴10g、苍术10g。前后在此方基础上加减共服用60余剂,患者无明显腹胀,可进行一般体力活动,睡眠改善。

按:患者长期在家待业,不愿外出与人接触,日久情志不畅,时压抑,时烦躁。肝脏之气不舒,疏泄之功失常,侵犯脾胃,致脾胃运化气机郁滞,而发痞满。脾胃运化失司,供养不足,人体正气逐渐消耗,损伤肝阴。肝郁与脾虚相互影响,共为病因病机,正如《杂病源流犀烛》所言：“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁运化,心下痞塞满。”在治疗过程中,当从这两方面入手,疏肝健脾缺一不可。方中以四逆散为基础疏肝解郁,柴胡、郁金疏肝解郁,枳壳、厚朴理气通滞,白芍、甘草养血柔肝,川芎、知母、酸枣仁、牡蛎清热安神,帮助入睡；以四君子汤为基础益气健脾,党参、白术、茯苓、甘草补中益气；加砂仁化湿醒脾、行气畅中,为醒脾调胃要药,有研究[9]显示砂仁可提升胃肠道蠕动能力,改善消化功能,缓解肠道胀气。标本兼治,全方位缓解其腹部胀满。

3.3 肝胃不和兼脾虚型

患者王某,男,42岁,农民,反复胃脘部胀满2+年,2017-03-08初诊。症见：上腹部胀满,心烦易躁,时有反酸、烧心痛,口干口苦,睡眠差,大便不爽,舌质淡红,舌苔薄黄,脉弦细。胃镜示：慢性浅表性性胃炎伴中度食管反流。诊断：痞满(肝胃不和型),治以疏肝和胃、制酸止痛、益气健脾。拟方：柴胡12g、郁金10g、白芍10g、甘草6g、醋延胡索10g、海螵蛸10 g、蒲公英10 g、荷叶10 g、浙贝母10 g、桔梗10g、香附10g、煅瓦楞子10g、海浮石10g、太子参15g、生白术10g。6剂,颗粒剂溶水服,2次/d。

2017-03-15二诊：患者反酸、烧心明显缓解,但仍有胀满,胀至胸胁,口干,大便干。上方去海浮石,加枳壳10 g、厚朴10g,加生白术至40g、生地黄15g,继服6剂,服用方法同前。

2017-03-22三诊：患者胸胁胀满缓解,无反酸、烧心,饮食增加,口干口苦减轻,大便每日1次,易解。上方去浙贝母、煅瓦楞子、生地黄,减生白术至30 g,再予10剂巩固治疗。

按:患者上腹胀满,心烦易怒,口干口苦,时有反酸,结合舌苔脉象乃肝气犯胃、肝胃不和之证。治疗上不仅以疏肝解郁治其本,还应注重缓解反酸、烧心、口干口苦以治其标。方中柴胡、郁金条达肝气,白芍、甘草养血柔肝,延胡索、香附、桔梗行气解郁；海螵蛸、海浮石、瓦楞子、浙贝母制酸止痛,其中海螵蛸中主要含有碳酸钙[10],碳酸钙可提高胃内p H值,中和胃内酸度,缓解烧心、反酸、口苦症状,且相关动物实验研究表明海螵蛸具有保护胃黏膜、抗溃疡的作用[11]；蒲公英、荷叶可以促进消化。因患者大便难解,脾气运化不足,故加入大剂量生白术健脾益胃,既可滋养肝阴,又可增强胃肠蠕动力；加生地黄以滋阴润肠,枳壳、厚朴宽中除胀、理气通便。诸药合用,使肝胃调和,脾气升降,除痞消满。

4 结语

痞满病位在脾胃,与肝脏密切相关,是消化系统常见疾病。颜老师在辨证过程中,遵循张景岳提出的将痞满分为实痞和虚痞的观点,结合黔地人民的生活习性,根据辨证论治,其病机往往虚实夹杂。治疗上紧紧围绕脾胃虚弱这条主线,注重顾护脾胃之气,以益气健脾为主要原则,兼顾疏肝理气、消食化积等,另加入经验性用药,如蒲公英清热解毒,增强胃肠蠕动；砂仁醒脾调胃,缓解肠道胀气；海螵蛸制酸止痛,保护胃黏膜。颜老师强调临证时需结合个人体质及生活习惯,做到虚实有侧重,抓住主要病因病机,方可取得理想疗效。