郭志华教授从“诸风掉眩，皆属于肝”理论论治眩晕经验撷菁

魏佳明，王健章，张彤瑜，刘承鑫，李雅，郭志华

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

眩晕为目眩与头晕的总称。目眩是指自觉眼前发黑或昏花的一种症状，视物不清晰；头晕指自觉自身或外物旋转，临床上二者往往同时出现。有学者曾通过调查问卷发现，20%～30%的人群曾经发生过头晕或眩晕的症状[1]。

郭志华教授，主任医师，博士研究生导师，湖湘名医，先后主持和参与国家级、省厅级科研课题20余项，获得科技成果奖项8项，从事中医内科及中西医结合内科临床工作30余年，医术高超，尤善治疗心脑血管系统疾病。郭老师临床上抓住《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”这一病机治疗眩晕，多获良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将郭教授运用此理论治疗眩晕证的临证经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 “眩晕”首责于肝

郭老师认为“眩晕”一病，首责于肝，并以此着手，从肝阳上亢、肝脾不足、肝肾阴虚三个角度分别进行论治。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝；东方青色，入通于肝。开窍于目，藏精于肝，故病在头；肝足厥阴之脉，从目系下颊里，环唇内。”张仲景在《伤寒论》中提及用小柴胡汤及针刺肝俞之法治疗眩晕。这些论述为眩晕从肝论治提供了充足的理论依据。

1.2 肝性主动，阳亢化风，风火上扰，发为眩晕

刘完素在《素问玄机原病式》指出“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，认为“风火”为眩晕的致病因素。华岫云为叶天士《临证指南医案·眩晕》作按时指出眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。故郭老师认为，肝者，为风木之脏，将军之官，肝性主动，易于阳亢，亢阳化为风火，风火上扰而发眩晕。

1.3 肝脾两虚，气血不足，脑窍失养，目系失荣，发为眩晕

张景岳认为“无虚不作眩”[2]。《圆运动的古中医学》云：“厥阴风木，子气为火，母气为水……中气旺而水火交也。厥阴一病，风木克土。中气既败，水火分离。”由此可见，肝木与脾土关系密切，肝木病则乘克脾土，脾土病亦可累及肝木，故临床之虚往往肝脾同见，发为肝脾不足。《四圣心源》曰：“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注。”且忧思伤脾，脾又为后天之本，气血生化之源；肝脾两虚，气血不足，脑窍失养，目系失荣，发为眩晕。脾虚则水道失调，津液流聚而生痰，故张仲景《金匮要略》认为“心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之”，提出“痰饮”为眩晕的病因；朱丹溪亦强调“无痰不作眩”[3]。细究之，痰饮皆为脾虚的病理产物，亦与肝脾不足有关。

1.4 肝肾阴虚，髓海失充，脑失所养，发为眩晕

肝属木，肾属水，水生木，肝肾精血同源、藏泄互用、阴阳互滋互制，故其一荣俱荣，一损俱损，若年老体衰，房事不节，或先天不足，劳役过度，皆可导致肝肾阴虚，致髓海空虚，脑失所养，发为眩晕。

2 分型及治法

2.1 治疗肝阳上亢证

此类患者往往素体阳盛，或平素烦躁易怒，常于情绪激动后发为眩晕，表现为头晕头痛，眼前发黑，口干口苦等症，或伴有胁肋部胀满不舒，舌红，苔黄，脉弦或弦数。郭老师认为此类患者当以天麻钩藤饮加减平肝潜阳，清热熄风。天麻，《本草纲目》谓其“为治风之神药”，钩藤可治“大人头旋目眩，平肝风”，故用此二味为君药以熄肝风。石决明性味咸凉，《雷公炮制药性解》谓其“入肝经”，《山东中草药手册》谓其“镇肝，明目，治眩晕”，认为其可平肝潜阳，除热，明目；《本草经疏》认为“牛膝，性善下行”，《医学衷中参西录》认为牛膝“善引气血下行”；故用此二味为臣药以平降肝阳。桑寄生，《神农本草经》谓其“明目”，《本草求真》谓其“入肝、肾”，《湖南药物志》谓其“治肝风昏眩”；川芎，王好古认为其可“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”；《本草易读》认为生地黄可“凉血滋肝”；《本草经疏》有言“黄芩，主诸热”，李杲谓黄芩可治“发热口苦”；《本草再新》认为半夏“入肝、脾、肺三经”；黄芩清热，半夏降逆，共奏辛开苦降之功；葛根可清热生津，《本草纲目》记载葛根可“散郁火”；茯神、益智仁、远志安神，石菖蒲醒神；甘草调和诸药，诸药相辅相成，使气机升降协调，共奏平肝潜阳、清热熄风之功。刘秋燕等[4]经研究证明，天麻钩藤饮加减治疗眩晕临床有效率较高。刘凌鹰、李荣[5]经研究证明，天麻钩藤饮可改善肝阳上亢型高血压的临床症状。

2.2 治疗肝脾不足证

此类眩晕患者往往平素忧思过多，郁闷不舒，除眩晕外，常伴有乏力，易疲劳，面色萎黄，形体消瘦，食少，纳谷不香，唇甲不荣等，舌淡，苔薄白，脉虚，或弦细而弱。治宜疏肝理气、健脾养血。治疗眩晕肝脾不足证，郭教授常常采用柴胡疏肝散合归脾汤加减；其中柴胡疏肝理气，《本草易读》认为柴胡可“止头目眩昏”；香附行气，用于肝气郁滞，王好古认为“香附，凡气郁血气必用之”；川芎可“搜肝气，补肝血，润肝燥”；当归养血滋肝；白芍养血柔肝，《本草经疏》谓其“手足太阴引经药，入肝脾血分”；黄芪、党参、白术、大枣、炙甘草甘温益气健脾，木香理气醒脾以生血；茯神、酸枣仁、远志安神；诸药合用，肝脾同治，肝郁得解，气旺血生，脑窍得养，故眩晕自止。有文献报道柴胡疏肝散可行气疏肝，止痛活血，主治肝气郁结[6]；其对不寐、肝岩、胸痹等多种疾病的肝郁脾虚型治疗皆有一定效果[7-8]。俞小芬、张春霞[9]通过临床观察发现，归脾汤治疗眩晕可增加脑血流量。

2.3 治疗肝肾阴虚证

《内经》指出，男子“七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰”。故此类患者多为年老体衰，或久病、劳倦、房事不节致肝肾阴虚，脑失所养，故见眩晕、腰酸、健忘、失眠多梦、口干，舌红，少苔，脉细数等证，治宜滋肾养肝明目。正如钱仲阳在《小儿药证直决》中所言：“肝有相火，有泻而无补；肾有真水，有补而无泻。”《医宗必读》有载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”治以杞菊地黄汤加减主之，方中枸杞子滋补肝肾，益精明目；菊花明目止眩，王好古谓菊花“主肝气不足”；熟地，《本草从新》言其“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目”；山药入脾经，充养后天之本，《本草经解》谓其“补虚羸……久服耳目聪明”；山茱萸，《本草备要》言其“补肾温肝，强阴助阳，安五脏，通九窍”；《雷公药性赋》记载“泽泻利水通淋而补阴不足”；牡丹皮泻相火，制山茱萸温性；茯苓泻水湿，助泽泻利水且助山药健脾；川芎补肝血，善行头目；辅以酸枣仁、远志安神。诸药并用，肝肾之阴足，则眩晕自除，诸证自减。邓显之教授[10]及刘海峰、陈有明[11]亦用杞菊地黄汤加减治疗肝肾阴亏之眩晕。

3 病案举隅

患者龙某，女，43岁，于2017年9月14日就诊。主诉：患者自诉1周前因琐事情绪激动后自觉头晕头痛，眼前发黑，口干口苦，烦躁，易怒，胁肋部胀满不舒，夜寐差，舌红，苔黄，脉弦数，血压：146 /96 mmHg。患者既往有“高血压病”病史1年，未规律服用药物治疗。辨证为眩晕肝阳上亢证，治以平肝潜阳、清热熄风，予天麻钩藤饮加减，处方：天麻(另煎)15 g，钩藤(后下)10 g，石决明15 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，生地15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，葛根10 g，茯神20 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g，远志10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。服7剂后复诊，患者诸证明显好转。

按：《内经》云“怒伤肝”。郭老师认为，此患者平素烦躁易怒，系情绪激动后肝阳上亢，亢阳化为风火，风火上扰故出现头晕头痛，眼前发黑，口干口苦等症。故诊为眩晕，辨为肝阳上亢证，其病机为肝阳上亢，风火上扰，遂选用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳、清热熄风。方中天麻、钩藤为君药以熄肝风，石决明、牛膝为臣药平降肝阳，桑寄生补益肝肾，川芎搜肝气，补肝血，润肝燥，生地黄凉血滋肝，黄芩清热，半夏降逆，共奏辛开苦降之功，葛根清热生津，茯神、益智仁、远志安神，石菖蒲醒神，甘草调和诸药。诸药相辅相成，使气机升降协调，共奏平肝潜阳、清热熄风之效。

患者张某，女，63岁，主诉：头晕3月余，于2017年10月19日初诊。平素郁闷不快，食少，纳谷不香，面色萎黄，形体消瘦。近3月来反复出现头晕目眩症状，乏力，易疲劳，劳累时明显。刻下：神疲懒言，面色萎黄，唇甲不荣，反复头晕目眩，乏力，易疲劳，劳累时明显，寐欠佳，小便正常，大便秘，舌淡，苔薄白，脉弦细而弱，血压96/68 mmHg。辨证为眩晕肝脾不足证，治宜疏肝理气、健脾养血，以柴胡疏肝散合归脾汤加减，处方：柴胡10 g，香附15 g，川芎10 g，白芍10 g，陈皮10 g，黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，酸枣仁15 g，远志10 g，红枣15 g，木香10 g，当归10 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎，分两次温服。服7剂后复诊，眩晕有所减轻，神疲乏力等症亦有所改善，继服 14剂，眩晕明显好转，余症均缓。

按：郭老师认为，此患者系长期情志抑郁，肝气失于调达，乘克脾土，忧思伤脾，脾又为后天之本，气血生化之源；肝脾两虚，气血不足，脑窍失养，故发为眩晕。治疗上以柴胡疏肝散合归脾汤加减疏肝理气、健脾养血。方中柴胡疏肝理气，香附行气，川芎搜肝气、补肝血、润肝燥，当归养血滋肝，白芍养血柔肝，黄芪、党参、白术、大枣、炙甘草甘温益气健脾，木香理气醒脾以生血，茯神、酸枣仁、远志安神，诸药合用，肝脾同治，肝气得舒，脾气得健，气旺血生，脑窍得养，故眩晕自止。

4 讨论

关于眩晕的记载可追溯至《内经》，历代医家对眩晕的病因病机皆有精当阐述。郭老师治学以经典为主，致力于从经典到临床，临证治疗眩晕，谨守《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”这一病机原则并加以发挥，从肝论治，抓住肝之生理特点，肝脾、肝肾之间的关系，将眩晕主要分为肝阳上亢、肝脾不足、肝肾阴虚三类，在临床过程中通过精准辨证，并分别对证处方用药，往往效果显著，药力非凡。