从“络病”理论探讨产后痹治疗思路

时间：2024-06-19

秦松林

(南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城 224000)

产后痹，又称“产后风湿”“产后身痛”“产后中风”，是一种妇女产后或产褥期间出现肢体关节和肌肉等处疼痛、麻木、重着，伴乏力、畏寒肢冷等表现的病症[1]，每因遇冷、劳累或情志等因素而加重。学者多认为本病与感染、缺钙以及产褥期的生理变化、免疫力下降等密切相关[2]。现代医学治疗常以补充钙剂、抗炎镇痛药为主，但其疗效不佳，而不良反应明显，不宜长期服用药物[3]。且本病往往易被忽视，常被误治或失治，导致病程延长以及经久不治可诱发类风湿关节炎或强直性脊柱炎等免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。

内经首次提出“络脉”名称，有广义和狭义之分。狭义之“络”指经络之络，而广义之“络”则指十五络、浮络、孙络等。《金匮要略》中有言：“以由病络而涉于轻，宜从治络血之法”，第一次出现“病络”一词。病络现多指络脉病变或外邪侵袭，导致络脉形态、功能发生改变，导致脏腑组织发生相应病变的一种基本病机[4]。清代叶天士第一次提出“久病入络”“久痛入络”，奠定了络病理论的基础。近年来，络病理论被应用于心、脑、肾等多种疾病的诊治，取得了很大的进展。文中从“络病”探讨了产后痹的病因病机、特色治法，总结如下。

1 病因病机

本病多发生于产后，病程短，机体元气虚弱，外邪侵袭，发为本病，因此证属虚实夹杂之候。历代多数学者认为本病是由于产后失血过多，四肢百骸失养，风寒湿邪侵袭，气血凝滞，脉络痹。正所谓“产后百节空虚”，妇女生产时失血耗气、元气受损、营血亏虚、冲任不固、腠理疏松，这一特殊生理特点奠定了其易感外邪而致病的病理基础。笔者从“络病”角度出发，疾病初起，病位在肌肤之络，主要表现为肌肉、皮肤等肌表部位症状；病久邪郁，入里入络，表现为筋骨、脏腑等内在病变；经久不治，病邪深入，损及脏腑之络而易生变证[5]。

1.1 “络病”是病理基础

清代温病学派曾提出“久病入络”“久痛入络”一说[6]。《叶天士女科》中描述：“产后遍身疼痛者，因气血走动，升降失常，留滞于肢节间，筋脉引急或手足拘挛不能屈伸，故遍身肢节走痛。”络脉在一定程度上等同于人体气血津液运行的细小通道，遍及全身各处。这与产后痹周身疼痛的表现在分布上呈现高度的相似性。络脉不仅是人体内气血运行的主要通路，也是病邪侵袭人体的通道，人体的卫外的屏障[7]。正气充足，气血充盈，脉络通畅，则外邪难侵；妇女产后气血大亏，脉络空虚，筋骨失濡，关节不利；元气亏虚，外邪易侵，气血运行不畅，脉络痹阻，久则入脏腑之络，发为本病。笔者认为络病是产后痹发生、发展的主要病理基础。

1.2 风、寒、湿三邪内侵为病机关键

在《诸病源候论》第四十三卷中有言：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，称为中风。”[8]疾病初期，病邪客于肌肤之络，易犯风邪。正如唐代《经效产宝》中有云：“产伤动血气，风邪乘之”“产后中风，身体酸痛，四肢痿弱不遂”。产后痹发病的关键在于产后血虚受风[9]。《风湿痹候》中云：“风湿痹由血气虚，则受风湿，而成此病。”妇女产后气血大虚，复感寒湿之邪，寒性凝滞，湿性重浊，寒湿并生，筋脉痹阻。痹者，即所谓不通也，在《素问·痹论》中曾云：“风寒湿三气杂至合而为痹”。风寒湿三邪阻络，留滞体内，蕴久化热，可出现关节肿胀、发热、遇热加重等热象之症。因此，风、寒、湿之邪是本病发病的病机关键。

1.3 痰、瘀是主要病理因素

在《傅青女主科》中提到：“产后因虚致瘀，经络多阻滞，则筋牵脉引，骨节不利”；吹晓萍等[10]亦认为妇人产后“多虚多瘀”的病机特点是产后痹发生的重要内因。笔者认为瘀血内停在本病病机中占有重要地位。娄多峰[11]认为“痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀”。产后气血虚弱，外邪侵入肌表、筋肉之间，气血阻痹，不荣不通，久则滞结成瘀；抑或妇女生产，脉络受损，血溢脉外，离经致瘀，瘀血阻络；瘀血稽留筋骨、分肉之间，经久不散，则筋脉拘急、骨节疼痛，故有“产后遍身疼痛”一说。病久不愈，气机不畅，津液代谢失调，易内生痰浊；或过食滋补之品，碍于脾胃，痰浊由生，痹阻脉络；进而产生疼痛、麻木、活动不利等痹阻之症。痰瘀胶着是产后痹发生、发展、预后及转归的重要病理基础。

1.4 重视“产后郁”存在

伴随现代社会生活工作压力的不断加大，以及二胎政策的放开，妇女生产压力逐年上升。近年来，研究发现情志因素可加重本病的病情进展[12]，且抑郁程度与疼痛指数呈明显的正相关。妇女孕产之时，由于机体生理激素水平改变，家庭及工作压力，以及生产时的痛苦等各方面因素的影响，导致情绪低落，甚至焦虑或抑郁[13]。这主要是由于肝失条达，疏泄失职的缘故。妇女生产，气血大亏，肝血亦虚，脉络失濡，不荣则痛。肝气郁结，疏泄失常，升降失司，气机不畅，脉络受阻，则血郁脉络，不通则痛。肝在体合筋，肝失疏泄，则经脉关节拘挛不利，则发为本病。因而，补肝血、疏肝气应贯穿本病治疗的始终。肝血充盈，肝气调达，则气血畅行，脉络濡润，荣通不痛。另外，在治疗本病时需密切关注患者情志改变，注重情志疏导，身心结合，方能奏效。

2 治则治法

根据内经中“虚则补之、实则泻之”的原则，本病治疗需要从“络”论治，提倡病证结合，扶正祛邪，标本兼顾。因此，提出以下四种具体治法，临床使用时需辨证灵活运用，随证施治，调和情志，痹病得治。

2.1 补气养血，充盈脉络

路志正[14]认为妇人产后精血亏虚，元气大伤，当以补益为先。产后血虚则脉络空虚，筋骨失养，导致机体麻木、疼痛。当以补气养血、调和营卫为首，选用黄芪桂枝五物汤加减，《血痹虚劳病篇》中有云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”重用黄芪甘温补气，大枣补血生血；黄芪、芍药相配，酸甘滋阴，调和营卫；桂枝温通经脉；配伍生姜，全方共奏补气生血、调和营卫之功。另治疗时用药可选阿胶、党参、熟地黄、鹿角胶、炙黄精、当归、大枣、鸡血藤等益精养血之品；太子参、白术、青皮、木香等补气行气之品；酌情配伍赤芍、川芎、红花等活血之品，使补而不滞。

2.2 温阳散寒，祛风除湿

妇女产后血虚，卫气不固，风、寒、湿之邪易乘虚而入，久则留滞关节、肌肉，因而出现关节疼痛、酸楚、重浊。治疗时应以祛风散寒、除湿通络为主。用药可选防风、防己、青风藤、海风藤、威灵仙、海桐皮等品。上肢严重者可选桑枝、片姜黄、羌活等品；下肢疼痛明显者可加入独活、川牛膝、骨碎补等强脊通络之品。治疗时需要适当配伍乌梢蛇、路路通等解痉通络之品，以增祛邪之效。产后体虚受寒，病久寒易从热化[15]，症见关节肿胀疼痛或自觉热感，治疗时应需注重寒热并重，温补与清利共举，得以相得益彰。注意适当少量清热之品，如蚕沙、木瓜、豨莶草等品以清利热邪。另外，在治疗时配伍鹿茸、仙茅、仙灵脾等补肾壮阳之类，以助阳祛邪，邪得以出。笔者认为祛邪当以中病即止，以防过治，耗伤气血，以生变证。

2.3 柔肝解郁，通络止痛

女子以先天为肝，肝主疏泄，条畅一身气血。肝分主筋脉，肝气条达，则筋脉和利。肝气郁结，气血运行受阻，筋脉不和，气滞血瘀，不通则痛。正所谓“百病皆生于气，而于妇女尤甚”。明·李挺在《医学入门》中有言：“痹者，气塞不周流也……乃肝气不行也。”[16]所谓治气在于调肝。肝失疏泄，易导致气血运行阻滞，瘀阻脉络发为本病。方可选四逆散《伤寒论》加减，以疏泄肝气，柔肝止痛。柴胡为君，疏肝解郁。白芍柔肝缓急，两者相合，条达肝气而滋肝血，补而不滞，行而不散；枳实行气解郁，与柴胡相配，一升一降，使得升降相因，气出有道。另可酌情加入薄荷、香附、合欢皮、佛手、郁金等解郁散邪之品。可适当配伍枸杞子、麦冬、生地黄、北沙参等以滋养肝阴。疏肝泻肝之品多燥烈，但在治疗时避免使用过于辛散之品，易耗伤阴液，使病邪胶着更难以祛除，加重病情进展。

2.4 顾护脾胃，濡润络脉

唐代·昝殷在《经效产宝》中描述：“产后伤虚，腰间疼痛，四肢少力，不思饮食。”可见妇女产后常伴有少食、食欲不佳之症。脾胃是后天之本，气血生化之源。女子以血为先天，产后血虚，诸脏俱损，若脾运得健，则运化水谷如常，则气血丰盈，营卫得充，邪无以入。风湿相搏，经久未祛，痰浊内生，阻碍脾胃。或肝旺乘土，脾胃运化失司，则气血生化乏源，筋脉失濡，亦为不荣则痛。因此，顾护脾胃应做为治疗贯穿本病，一胃一脾，则中焦得健。正所谓“肝木疏脾土”“脾土营肝木”[17]，还需注重调和肝脾，方能阴阳调和。治疗可选白术、茯苓、陈皮、山药、炒薏苡仁等益气健脾之品。半夏、苍术等品以燥湿祛痰；柴胡、升麻相配以升脾胃之清气。因此，在治疗本病时需当以攻补兼施，顾护脾胃，正气乃充，邪得以出。

3 验案举隅

案例：李某，女，2017年03月25日初诊，因产后全身关节冷痛不适二月余入院，患者于2017年01月18日剖腹生产，因受凉后开始出现周身关节疼痛，上肢关节疼痛尤甚，畏寒明显，遇寒加重，四肢不利。就诊当地医院查总ANA 1：100，风湿三项、血常规均未见异常。刻下：周身关节、肌肉疼痛酸楚明显，畏寒肢冷，情绪不佳，少气懒言，纳欠香，小便调，大便偏稀，一日2～3次，夜寐欠安，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。查体：神清，精神一般，情绪低落，关节无肿胀，无皮疹，现哺乳中。西医诊断：产后风湿；中医诊断：产后痹。处方如下：生黄芪15 g、炙黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、仙灵脾15 g、烫狗脊10 g、防风10 g、苍术15 g、桂枝12 g、炙甘草6 g、赤芍15 g、白芍15 g、鸡血藤15 g、升麻10 g、醋柴胡6 g。14剂，水煎服，早晚温服。二诊，患者药后怕冷较前好转，肌肉关节疼痛稍好转，大便仍偏稀，汗多，夜寐较差，上方去当归、赤芍，生白芍改为炒白芍15 g，加浮小麦15 g、茯神10 g、苍术15 g、炒薏苡仁15 g。继服21剂后，症情较前明显改善。

按：本例患者属产后痹范畴，患者为剖腹产者，耗伤甚巨，产后诸疾，当以大补气血为主，治以补气生血，温阳散寒，解郁通络，药用生黄芪、炙黄芪补气生气；仙灵脾、烫狗脊温肾助阳，以散寒邪；当归、川芎、赤芍以补血活血；防风、苍术、鸡血藤相配以祛风除湿通络。桂枝与白芍相配调和营卫，柴胡合白芍联用柔肝缓急，补而不滞；炙甘草与白芍相配，酸甘化阴，有缓急止痛之效，亦调和诸药；全方攻补兼施，共奏补气、养血、解郁、祛邪之效，对妇女产后风湿有较好的临床疗效。