内外合治慢性肾脏病临床研究

王红军，张 磊，李 俊

(驻马店市中医院，河南驻马店 463000)

有研究显示，我国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发病率为10.8%，约为1.2亿人[1]，约有2%的患者会进展为尿毒症。延缓CKD患者进入肾脏替代治疗，中医药治疗受到社会广泛认可。已有很多研究表明[2-5]，采用结肠透析联合中医药治疗能够降低CKD患者血肌酐、尿素氮、尿酸等水平，改善患者症状，提高患者营养水平，保护残余肾功能。结肠透析由于其疗效确切、操作方便、并发症少，患者依从性较好，可有效提高CKD患者的生活质量，因而被广泛接受和认可[6]。本研究采用内外合治法对来我院就诊的CKD3～5期患者进行治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据K/DOQ1(2002年)CKD诊断标准，选取2015年7月-2018年10月于我院就诊的患者，选取180例CKD 3～5期患者，随机分为3组各60例，分别为常规结肠透析组(A组)、结肠透析加中药保留灌肠组(B组)、结肠透析配合中药保留灌肠组加补肾解毒颗粒口服(C组)。入组的180例患者中，试验结束，A组脱落8例，B组脱落11例、C组脱落13例，最终148例患者纳入研究，3组患者脱落情况见表1。3组患者临床资料两两组间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，组间均具有可比性，详见表2。

表1 3组患者脱落率 (n)

组别例数(n)男/女(n)年龄(岁)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)HB(g/L)ALB(g/L)A组5228/2448.25±6.55390.24±188.6720.05±9.73498.12±99.29109.82±10.1236.33±6.87B组4920/2950.77±8.56368.54±168.9416.33±6.78512.20±100.2999.43±9.8740.65±10.86C组4725/2253.98±9.13300.39±130.6718.93±7.29479.56±50.29102.06±18.1238.99±9.09χ2/F0.255.9873.4185.9836.9073.4503.698P0.1940.5491.9800.7630.5580.9961.234

1.2 纳入及排除标准

根据K/DOQI(2002年)CKD诊断标准，签署知情同意书，获得医院伦理委员会批准，所有程序均符合伦理标准。排除标准：严重痔疮、肠内炎症出血等结肠透析禁忌证患者；有严重心脑血管疾病、呼吸、消化、血液系统疾病者；急性肾衰竭患者；病情危重，需行肾脏替代治疗者；已行肾脏替代治疗者；有严重感染、电解质紊乱、出血、休克等疾病者；有精神障碍及依从性差者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法

基础治疗：3组患者均给予常规对症支持治疗，积极纠正原发疾病，如严格控制血糖、血压、纠正贫血等。

A组给予结肠透析治疗。应用广州今健JS-308D型结肠透析机。治疗前，嘱患者自行排便，取左侧卧位，治疗分2个步骤进行：第一步，采用反渗水给予全结肠灌洗至肠道干净无粪便排出；第二步，给予透析液开始结肠透析，适当保留一定时间，然后更换透析液再次灌入。每周3次。

B组在A组患者治疗基础上加用中药保留灌肠治疗。结肠透析后，待肠内透析液排空后，灌注中药，保留0.5 h左右，每周3次。灌肠中药为我院院内制剂，组成：生大黄、煅龙骨、蒲公英、白花蛇舌草、六月雪、煅牡蛎、积雪草、槐米、熟附子、三七、泽泻、青黛等。

C组在 B组患者治疗基础上口服我院院内制剂中成药补肾解毒颗粒，每周3次，补肾解毒颗粒于2015年获得河南省药监局制剂批号(豫药制字Z05170038)，其主要组成为熟大黄、六月雪、西洋参、虫草菌粉、山药、白术、蒲公英、淫羊藿、丹参、黄芪、党参等。补肾解毒颗粒每天1包。

1.4 观察指标

分别统计患者治疗前后HB、SCr、BUN、UA、ALB指标；观察治疗前后两组患者心电图、谷丙转氨酶、谷草转氨酶；记录治疗期间患者的不良反应。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者治疗前后肾功能变化情况

治疗6个月后，3组患者血肌酐、尿素氮、血尿酸较治疗前均下降(P<0.05)，组间比较，B组、C组均优于A组(P均<0.05)。见表3。

组别时间SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)A组治疗前390.24±188.6720.05±9.73498.12±99.29治疗后333.12±130.45*14.78±6.98*444.78±67.36*B组治疗前368.54±168.9416.33±6.78512.20±100.19治疗后297.66±89.23*△10.98±5.12*△430.63±90.77*△C组治疗前300.39±130.6718.93±7.29479.56±50.29治疗后210.43±66.12*△8.87±3.76*△△384.55±34.17*△△

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与治疗后A组比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 3组患者治疗前后血红蛋白、白蛋白变化情况

治疗6个月后，3组患者血红蛋白量、白蛋白量较治疗前均有升高(P<0.05)，B组、C组升高水平与A组比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

组别时间HBALBA组B组C组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后109.82±10.12118.12±9.87*99.43±9.87115.20±10.12*102.00±18.12120.12±13.08*△△36.33±6.8739.70±6.87*40.65±10.8644.44±6.17*38.99±9.0945.62±6.31*△△

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与A组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 不良反应

治疗期间，有5例患者出现轻微肝酶升高，给予联苯双酯滴丸口服后肝酶正常；有3例患者出现腹胀加重，给予适当调整药物、饮食后改善；2例患者出现心慌、汗出，心电图显示窦性心动过速，给予减慢结肠透析进出水速度后缓解。其余患者未出现明显不良反应。

3 讨论

灌肠法首见于《伤寒论》阳明篇中的润导法，通腑泄浊，“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”为结肠透析及中药保留灌肠的中医治疗提供了理论依据。慢性肾脏病的根本病机为脾肾亏虚，湿瘀互结。脾肾亏虚，开阖失司，升降失常，水液代谢障碍致水湿内停，郁久化热，浊邪壅塞，瘀血凝滞，其累及全身，出现恶心、呕吐、头晕、乏力、水肿、少尿等症状。本病属本虚标实、虚实夹杂之证，故治疗宜补泻兼施、正邪兼顾。慢性肾衰竭患者肾脏清除尿素、肌酐、尿酸等能力降低，而通过肠道排毒是中医治疗的重要方法之一，联合我院院内制剂补肾解毒颗粒治疗，能提高临床疗效。补肾解毒颗粒主要组成为熟大黄、六月雪、西洋参、虫草菌粉、山药、白术、蒲公英、淫羊藿、丹参、黄芪、党参等。大黄通腑泄浊、荡涤肠胃，现代研究表明，大黄具有延缓肾小球硬化，从而改善肾脏高代谢状态、调节免疫、清除堆积的氧自由基等功能[7]；有研究表明[8]，大黄可抑制毒素生成，可增加双歧杆菌、乳酸杆菌，减少大肠杆菌，进一步改善患者胃肠道紊乱。虫草菌粉可增强机体免疫力，扶正气以驱邪外出。黄芪“能补元阳，治虚劳，长肌肉”，此方中起到补中益气的作用，联合淫羊藿、党参、西洋参助肾气恢复，有化生气血之功。同时配伍活血化瘀药物丹参，补气不留瘀。山药、白术调理中焦脾胃，固护后天之本。六月雪、蒲公英清热化浊，驱邪实，邪去正可安。全方选药精炼，补泻兼施，正邪兼顾，共奏补肾泄浊之功。

本研究表明，结肠透析配合中药保留灌肠加补肾解毒颗粒口服组(C组)，血肌酐、尿素氮、尿酸水平下降与单独使用结肠透析组(A组)及结肠透析加中药保留灌肠组(B组)比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，血红蛋白量及白蛋白量升高也具有显著统计学意义(P<0.01)。推测原因：①结肠透析直接将肠道代谢废物及毒物直接排出；②中药保留灌肠使中药通过直肠黏膜及静脉吸收直接到达血液，使肠道局部血药浓度升高，研究表明[9]，我们每日摄入的蛋白质、代谢产物及毒素3/4由肾脏排出，1/4由肠道排出，而慢性肾衰竭患者肠道毒素可由1/4上升到4/5，通过中药保留灌肠使肠道局部血药浓度升高，抑制氧化应激反应，清除自由基，抑制炎症因子生成[10]；③口服补肾解毒颗粒到达全身，达到稳定血药浓度的作用，可起到改善全身微循环及微炎症状态的作用[10-11]。

综上所述，内外合治慢性肾脏病能改善患者营养状态，延缓病情进展，值得临床推广应用。但本研究脱落病例比较多，属于单中心临床试验，结果可能存在一定偏倚，缺少后续长期随访观察，因此有待进一步大样本多中心随机对照观察试验研究。