甘草附子汤论治慢性寒湿型荨麻疹

王 冬，郑秀丽

(成都中医药大学 基础医学院，四川成都 610075)

皮肤是人体最外层组织，离气血生化之源最远，细密的微丝血管与腠理是皮肤细胞获取精微的来源，也是其代谢产物排泄的通路。血管腠理中空，气血升降出入通利[1]，贮存交换正常是皮肤维持生理功能的必要条件，故而皮肤本性喜气血清灵，腠理空虚，升降出入通利。慢性荨麻疹具有病因隐匿[2]、容易误诊误治[3]及难治易复[4]的特点，日久不愈可出现皮肤结节、硬化、苔藓样病变等形质病变[5]。本文结合具有云片样与丘疹样风团的慢性荨麻疹案例，运用源流动态病机观分析云片-丘疹风团产生的来由，针对过程中不同环节的特点采取相应措施，温升肝脾肾三脏经气，顺应皮肤生理本性，以减少或避免误诊误治、迁延不愈的情况。

1 慢性寒湿型荨麻疹

1.1 源流动态观探求多层次病机

象思维是一个由象及因的思维过程，是一种“形而上”的直观假设或思想实验，具有强烈的主体意识[6]，常常出现主体意识比类之证与象本质演变规律不相符的问题[7]。皮肤红色风团、瘙痒作热，是多种荨麻疹的共证，素有阳虚寒湿之人，荨麻疹发作之时也可出现，不必表现为肤色不变之风团。若只注重病象皮损特点，则会得出风湿热蕴卫表证，继而治以疏风清热除湿之药，临证循此过程施治恐不效甚多，久之阳气更伤，病情迁延反复，甚至出现皮肤硬化、苔藓病变[8]。若着眼于素有之阳虚寒湿证，治以温阳除湿之法，循此法可能出现全身机能状态改善，独于风团瘙痒主诉的改善裨益甚微的情况[9]。

《素问·三部九候论》云：“察九候独小者病，独迟者病，独热者病，独陷下者病……”[10]，其目的是以常衡变，以“独异主病”，而实非用一处或者几处之局部病变象来反映全身状况。《伤寒论·平脉法》[11]指出“邪不空见……知其所舍，消息诊看，料度脏腑，独见若神”；叶天士《温热论》[12]云：“按方书谓斑色红者属热，紫者热极，黑者胃烂。然亦必看外证所合，方可断之。”因此，探求外证所合的内在机转，即生理常象在病因触动下演变为病象的整个过程，是准确辨证的关键。这里的辨证，不仅是单独对病象或生命常象寒热虚实、六淫属性证素结果的归纳，更是对生命常象证素在病因作用下向病象证素演变过程的成因分析。在此基础上，提出源流动态病机观，将该过程分为源、流、果三部分指导临证，丰富病证的层次，探讨各层次的证在病变过程中的地位、特点、作用，可提高主体意识比类之证与象内在演变规律的一致性。

1.2 源、流、果机制特点与措施

慢性寒湿性荨麻疹内在机转之源为慢性禀受环境中寒邪，流是寒邪损伤肝脾肾经气周流气血之力，阳气化生不足，果即是内生风寒湿邪，浑浊气血，填塞皮肤经气升降出入之腠理，积成皮下水肿，作风团瘙痒之症，源流果动态构成的“慢性受寒-脏腑-经络-阳气-寒湿风-皮肤风团”病机链，可根据源、流、果三个层次固有特点与作用采取针对性的处理措施。

1.2.1 源——反复慢性受寒 慢性寒湿型荨麻疹的触动因素是反复慢性受寒。寒邪之来路，或于饮食生冷由食道侵入，或于低温环境之中经息道吸入、肌肤附着，藏匿于肌肤腠理、黏膜之间。皮肤腠理中空，内含津气流通，反复慢性染寒，久着不去，收引腠理，凝滞津气成水湿之邪。内舍脏腑，伤人升发疏泄之阳气，长期熬夜过用耗损阳气，又可内生寒湿之邪，溢于腠理，内外相加为病。源层次病机特点之一在于其是自然环境偏性对脏腑功能、气血周流潜移默化的影响，客观存在不可去除。针对此，重要措施是顺应四时变化，选择寒温、燥湿适宜的居住环境，若客观不能实现时，良好的生活习惯，是一切不利因素的隔离带，如见微知著、早治防患的警觉，于有失养护、伤冷冒暑、久处湿地、饮食不调等受邪之初，未发病之时，合理采用运动、洗浴、针灸、食疗等方法，升发气血，消散邪气，不遗邪气伏着，四处流溢而为无穷之患[13]。源层次病机特点之二在于，它是病机链始动环节，必须作用于流层次病机中疏泄升发之阳气，才能引起疾病的发生。针对此，适当的运动生发阳气、冬不暴寒、夏不贪凉等，可日常养护人体阳气，增强抗病能力，使外邪不得客着于形体以伤人疏泄。故而，适用于缓解期预防调护防止复发，发作时辅助治疗。

1.2.2 流——水寒土湿木郁 水寒土湿木郁是慢性寒湿型荨麻疹病机链的核心与枢纽。该环节之缘故是慢性受寒侵蚀肝脾肾升发疏泄之力，使太阴脾土、少阴肾水、厥阴肝木三系周流气血之动力不足，阳气化生无源，内生风寒湿邪浑浊气血，形成水寒土湿木郁的生命状态[14]，表象为舌质淡红略胖，苔白厚腻紧致，根部尤甚，脉沉不数，风寒湿邪随经脉外溢，汇积皮下为风团瘙痒，皮肤应激交争作红色之象。水寒土湿木郁，中转于“源”与“果”之间，是病情进退转归的关键，温寒水、燥土湿、疏木郁是主要治则。具体而言，人体疏泄气血之气，主动属阳，细分之为肝之升力、脾之化力、肾之藏力，故而治以桂枝重用走厥阴助肝之升力，通腠理之壅塞，解营气之郁闭，白术入太阴助脾之化力，燥土湿，附子入少阴助肾温升，煊寒水，使得水温土燥木气条畅，水湿疏布通调，不再郁生风疹瘙痒。甘草亦入太阴，缓急补中，使生气有源而药力持久。诸药同用，内可调节脏气升发，绝风寒湿邪内生之源，外能消导水湿痰瘀等代谢异物堆积，清其外溢之流，以通利经络腠理，消除对皮肤血管组织的刺激，顺应皮肤生理本性。

1.2.3 果——寒湿风郁腠理 寒湿风郁闭腠理，不得其空虚通利之性，出现皮肤风团瘙痒，是皮肤受邪由生命常象向病象演变的结果。具体机制为外受与内生之寒湿风相合，凉遏营血津气，壅塞腠理，违逆本性，得其所恶而为病。日暮阳气内入脏腑，肌表阳运困乏，寒湿相博，聚而为水，壅塞腠理，外生风团。鲜红之色，是局部经气应寒湿之激而交争之象。瘙痒，以寒湿聚水，腠理经气郁闭，动失其正，曲而生风，疏泄水湿之故[14]。果层次特点在于风团瘙痒症状急迫，为患就诊主诉，需得到快速缓解。故此主要处理原则是快速涤荡游溢于气血、阻塞于腠理之寒、湿与风邪。具体而言，可用汗法急止其痒，通利二便缓去寒湿。发汗，乃予邪出路之法，能直接疏散局部水湿停聚的状态，艾儒棣教授善用之于伴有腠理闭塞无汗或汗出不畅等邪无出路表现的顽固性皮肤疾病的治疗[15]。吴颢昕教授则善用麻黄附子细辛汤和桂枝汤加味发汗治疗慢性荨麻疹、皮肤瘙痒证、湿疹等皮肤顽疾[16]，而刘百生等则善用火针发汗，籍其火力以温散寒湿之积聚，赖其针刺以振奋阳运之颓废，以此通腠理之壅实、净气血之浑浊[17]。经络腠理壅塞之寒湿，以人身疏泄之气不足，阳运乏力而成，虽在身表，实是内生泛溢于外。二便，受五脏之浊气而成，经前后二阴排出，维持大小便通畅，使寒湿之邪由二便排去，寒湿多内消一分，病邪则少外溢一分，二便分消寒湿对维持气血明净、腠理清虚有重要的作用。发汗、火针、维持二便通畅，皆是治标清流之手段，可瞬通壅实之腠理，速净浑浊之气血，但往往面临通而复壅、净而又浊的局面，这是一个动态持久的过程，非一战功成之举。因此，会反复使用，原则上应遵循缓消之理，以绵绵之力，久久为功，避免过度伤正。

2 案例举隅

患者王某，男性，23岁。有荨麻疹病史。有反复受寒、熬夜史。2018年7月15日复发，自购氯雷他定片10 mg 睡前口服，治疗1周，服药当日痒止疹消，次日发作风团大小、瘙痒程度如前。初诊(2018年7月22日)症见：红色风团，遍及头面、肩背、腰腹及臀髋、前臂、上臂、股、小腿部，单个风团面积最大大于手掌，夜间瘙痒难眠，晨起可见未消之风团，肩手关节胀麻不适。平素少汗，饮食欠佳，小便可，大便2～4天一行，初头干，后干稀不定。舌质淡红略胖，苔白厚腻紧致，根部尤甚，脉沉不数。西医诊断：急性荨麻疹；中医诊断：隐疹(痰湿组络证)。治则：化湿祛痰，通络止痒。处方：玉米须、蚕沙、姜半夏、茯苓、陈皮，各15 g，为末作茶饮，治疗3月余，云片状风团缩小为黄豆大小般丘疹，皮色不变，以腰部为主，偶有瘙痒，病情进入瓶颈，遂未继续治疗。

二诊(2019年4月10日)：熬夜后复发如初，西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：隐疹(湿热蕴表证)。治则：利湿除热、疏风止痒。处方：麻黄10 g、连翘10 g、杏仁10 g，赤小豆10 g、桑白皮10 g、当归10 g、白术10 g、陈皮10 g、甘草5 g、生姜三片(自加)。每日1剂，水煎服，药渣熬水泡脚发汗。

三诊(2019年5月25日)：治疗1月余，风团消失，唯腰腹臀部余留风团与丘疹样皮损，肤色不变或鲜红周围伴有红晕，难以消退，熬夜后反复，查舌质淡红略胖，苔白厚细腻紧致，六脉沉不数。中医诊断：隐疹(寒湿内蕴证)。治则：温寒散湿、疏风消疹。处方：桂枝30 g、附子15 g、生白术15 g、甘草15 g、当归15 g、陈皮15 g。每2日1剂，水煎服。服药当晚，腰腹臀部风团、瘙痒消失，而瘙痒部位上移至肩臂部，程度明显缓解，无风团，此后即未再出现风团瘙痒，维持治疗3月余，期间白厚紧致之舌苔呈现：紧致-白色或淡黄而润、松浮弥漫-消散-新生紧致舌苔的变化，出汗通畅，胃纳增香，大便晨起日行1次，形质软硬适中。告愈，随访1年未复发。

按：荨麻疹常见皮损云片样风团，其亚型胆碱能荨麻疹则表现为丘疹样风团，病理本质为真皮浅层的局限性水肿，西医一线治疗首选二代非镇静抗组胺药物，能快速抑制毛细血管通透性，消除皮肤局部水肿，消除风团止痒。中医认为风团乃局部水湿郁闭、玄府壅实而成，是皮肤生理本性违背的一种语言表达，常常通过发汗、利湿消痰疏通玄府，顺应皮肤生理本性，当疏泄不足时，局部水湿常消者自消，来者自来，难以根治。考虑患者长期受寒、熬夜，疏泄之力受损，而成水寒土湿木郁之体，且汗、利之法亦必借疏泄之力方能得汗、得利，遂投甘草附子汤加味，以促进升发肝脾肾经气，消除寒湿风邪之源，同时开启多条祛邪途径，如此阳运日盛，邪气日薄，病遂归于乌有之乡。

3 甘草附子汤使用注意

3.1 甘草附子汤药后查象要点

桂附之药，性热刚劲，其温阳散寒之能皆赖其温热辛散之性。素有阴虚、实热之人，服药易助热动血，伤阴化燥。而用于疏泄不足之证却甚相宜。服药之后，可有不同反应，除此案所论述的祛邪反应之外，还可能出现烦躁的表现，原文方后注“初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合。”[11]此烦缘由经气初通，复为饮食或外邪所郁，经气不胜郁邪，遂以五合之药扶助经气祛邪胜郁而烦止。故而，对于服药反应当仔细审查舌脉、二便，分析药物、病邪与人体之间得相互作用，明确现象产生之由与其语言含义，以鉴别药物副反应和治疗效应。若服药之后，见神清身爽，舌质不红，苔不黄燥，脉不数，无便干溲黄之症，疾病症状好转减轻，是药物治疗效应、祛邪过程之表现。此外，还应注意爪甲的变化，尤其是足拇指，为足厥阴肝经、足太阴脾经所过，且爪为筋之余，与肝之气血关系密切。肝体阴而用阳，甘草附子汤纯为升其阳用而设，久服可伤肝之阴血，而初起在舌脉之象不甚明显，可早早反应于爪甲失荣而见横沟之象。

3.2 甘草附子汤后期应用化裁

水寒土湿木郁，是否非甘草附子汤不可?显然不是。该药温热刚劲，效专力宏，久用有助热动血伤阴之弊。因此，若大病已去之六七，可围绕病机轻重，选用作用相近而药性温和的药物代替治疗。譬如木郁疏泄不畅，气动不正，可用小剂量的防风、羌活、独活、升麻、白蒺藜等药，入厥阴经助肝气疏泄解郁通经、健脾燥湿之药，亦可减少剂量，适当加入黄芪、半夏、陈皮等益气健脾化湿之类。总之，药物需灵动疏泄以养护阳气，调枢机畅腠理，同时注意勿伤阴血。

4 结语

慢性寒湿型荨麻疹病机具有多层次性，不同层次的病机具有不同的特点且相互影响。发作之时，其皮损改变与剧烈的瘙痒感觉，往往成为治疗关注的焦点，而对其源流关注不足，使得风团瘙痒反复复发。在源流动态病机观指导下，根据慢性寒湿型荨麻疹发病过程中的不同层次病机特点与其之间的相互关系，有针对性地全面干预，能更好地顺应皮肤生理本性，提高慢性寒湿型荨麻疹的治疗效果。