养阴益气中药干预耐多药肺结核应用规律及潜在作用机理探讨

李 波，梁 燕，刘鸿雁，杨志伟，刘 渊，高 雅*

(1.桂林医学院 药学院，广西 桂林 541004；2.兰州市肺科医院，甘肃 兰州 730000)

2018年，中国法定传染病报告肺结核发病80多万例，死亡3 000多例，报告发病数与死亡数均居乙类传染病第2位[1]，严重危害人民群众生命健康，肺结核防治形势依然紧迫。耐药肺结核包括单耐药、多耐药、耐多药及广泛耐药等多型，其中耐多药肺结核(Multipledrug resistance tuberculosis，MDR-TB)是指至少对异烟肼、利福平耐药，MDR-TB传染危害大，传染期更长，治疗费用多，治愈率低，病死率高，是影响结核病控制的最大特殊类型结核病[2]。目前，MDR-TB仍以化学药物治疗为主。2018年，WHO将氟喹诺酮类药物作为MDR-TB治疗的A类核心药物，临床上氟喹诺酮类药物易引起胃肠道、中枢神经系统、心电图异常、糖代谢紊乱、光毒性，以及一定程度的肝脏毒性等不良反应，患者依从性较差，从而导致MDR-TB治疗中断或失败[3-5]。研究发现，采用中药联合化学药物治疗MDR-TB具有改善临床症状，促进痰菌转阴、胸部CT吸收，调节机体免疫及减少化药副作用等特点，为MDR-TB的治疗提供了新思路[6-9]。

肺结核中医证型以肺阴虚为主，由于MDR-TB病程较长，机体在长周期的治疗过程中发生变化，其中医证候也随之产生变化，MDR-TB中医证型则以气阴两虚为主[10-12]，故采用中药干预MDR-TB化疗尤为必要。因此，挖掘养阴益气中药潜在组方规律及新药物组合，探讨养阴益气中药干预气阴两虚证MDR-TB的作用机理，可为MDR-TB防治及中药新药研究提供依据。

1 养阴益气中药干预MDR-TB潜在规律挖掘

1.1 处方录入与筛选

基于《中药部颁标准》收录的中医方剂及《中华人民共和国药典》2015年版成方制剂与单味制剂中中医证候“气阴两虚”中医方剂，共计处方4 252首。采用中医传承辅助平台(V2.5系统)筛选养阴益气中药方剂。将《中华人民共和国药典》中医证候“气阴两虚”处方手动录入中医传承辅助平台，录入过程中，处方药味相同、剂型不同者，只录入1次。系统中未收录药材品种予以增补(补充录入红芪、粉葛药材)。对于系统已收录中药饮片，增补不同炮制品种时，以《中华人民共和国药典》为基准，按照炮制品性味、归经与功能主治区别录入，如“炙甘草”应与“甘草”区别录入，“地黄”直接录入“生地黄”项下。对于系统未收录中药饮片(包括炮制品)则单独新增录入。

1.2 常用药物频次统计

以中医证候“气阴两虚”筛选养阴益气方剂，共筛选出具有养阴益气功效方剂102首。方剂中常用中药及四气出现频次(选择频次>5)见表1、表2，常用药物五味频次见表3，药物归经频次见图1。

表2 常用药物四气频次 (n)

表3 常用药物五味频次 (n)

图1 药物归经频次

据表1、表2、表3所示，《中华人民共和国药典》2015年版及《中药部颁标准》养阴益气中药复方以养阴益气类中药，或兼有养阴益气功效类中药为主，根据气阴两虚证具体疾病表现与特点配伍其他类药物组合而成。对所涉及药物的四气五味统计分析发现，药性以寒性和温性为主，且寒性与温性中药使用频次接近，其次为平性中药，热性中药使用最少；以甘味药物使用频次最高，其次为苦味药物，涩和咸味药物出现频次最少。据图1所示，养阴益气复方中药物归经以肺经频次最高，其次为肾、心、脾等。从中药归经及使用频次看，气阴两虚证临床治疗主要通过调整肺经功能，在养阴益气基础上，亦兼顾其他经络和脏腑功能的调整，对养阴益气方中药物使用频次的统计分析，可为中药干预MDR-TB组方提供参考。

1.3 潜在养阴益气药物组合挖掘

设置药物支持度≥20(药物出现频次>20)，置信度≥0.9，选择养阴益气常用药物组合，常用药物组合模式见表4，常用药物组合网络见图2。采用层次聚类分析法分析药物潜在组合及新组方，设置层次聚类分析相关度为8(表示取排序前1—7药物与药物之间关联度)，惩罚度为2(表示2个药物至少在已有方剂中同时出现)，结果见表5、表6。

表4 常用药物组合模式

图2 常用药物组合网络

表5 潜在药物组合

表6 潜在新药方组合

据表4及图2可知，常用养阴益气药物组合以麦冬、五味子、黄芪、人参、党参、生地黄为主，组方均以养阴益气为主要功效，药物组合模式未单独出现益气、补气药物或药物组合，益气须兼顾养阴，筛选所得养阴益气方剂以口服复方为主，少部分为中药复方注射液。根据层次聚类分析，挖掘潜在药物组合形成新药方组合如表5、表6所示，新药物组合兼有活血行气、补肝肾健脾等功效。针对MDR-TB中药组方，MDR-TB病变部位虽然主要在肺部，但也会累及其他脏器，导致机体气阴两虚，临床组方应考虑养阴益气常用核心中药、潜在中药组合及潜在新方的配伍应用，且还须结合实际，重点针对肺部病变，协同调整其他脏腑，体现中医同病异治与整体辨证的理念。

养阴益气干预MDR-TB组方还应注意：①结合MDR-TB的临床特点，配合止咳、化痰或止血中药。②组方使用中药以《中华人民共和国药典》规定饮片为准，且要按照《中华人民共和国药典》确定组方中饮片的用量，选择是否需要炮制或具体炮制品。③在筛选出的中药或组合基础上，应注意功效相近饮片的使用，如黄芪和红芪，葛根和粉葛等，同时注意中药其他的配伍理论。④在筛选养阴益气方过程中，虽对配伍禁忌进行了剔除，但不排除原方剂组方存在的配伍禁忌，因此，运用中药干预MDR-TB组方或配伍时应注意区分。

2 养阴益气中药干预MDR-TB研究进展及机理探讨

2.1 MDR-TB 与T细胞亚群

T淋巴细胞免疫是机体细胞免疫的主要途径，根据功能分为细胞毒性T细胞(Cytotoxic T cells，CTL)与调节T细胞(Regulatory T cells，Treg)，Treg分为辅助性T细胞(Helper Tcells，Th)与抑制性T细胞(Suppressor T cells，TS)。T细胞经其细胞表面表达的抗原识别受体(T cell receptor，TCR)识别抗原，根据TCR基因编码不同，分为TCRαβ、TCRγδ两类，在外周血中，TCRαβ占绝大多数。T细胞按表型分为CD4+与CD8+两大亚群，两者都表达TCRαβ，CD4+T细胞分化为 Th1、Th2、Th17及Treg等亚型，CD4+及CD8+T细胞亚群对人体的免疫调节与维持具有重要作用。

临床研究发现，CD4+αβT细胞与结核病的发病与恢复有关，肺结核病破坏机体CD8+αβT平衡，CD8+αβT具有识别结核杆菌感染的抗原递呈细胞并产生细胞因子的作用[13-15]，说明肺结核与CD4+、CD8+T 细胞亚群免疫应答有关。MDR-TB的发生、发展与Treg细胞水平有密切关系，MDR-TB患者血液中CD4+CD25+Treg细胞数量增加，IL-10表达增加，NK细胞活性降低，CD69表达降低，MDR-TB患者术前Treg细胞增加，术后减少。目前，对于CD4+T分化的CD4+CD25+Treg细胞研究较多，MDR-TB 患者免疫功能与CD4+CD25+Foxp3+T 细胞水平及CD4+CD25+Foxp3+T细胞/CD4+T 细胞比例有关[13，16-23]。

2.2 养阴益气中药干预MDR-TB

目前，MDR-TB的临床治疗以化学药物为主，在化疗基础上联合使用中药，亦被用于改善临床症状及提高化疗疗效。养阴益气中药以单味药及复方形式，作为辅助用药干预MDR-TB临床治疗。研究发现，养阴益气中药联合化疗干预MDR-TB主要影响其痰菌转阴、临床症状与T淋巴细胞亚群，采用黄芪注射液在化疗基础上辅助治疗MDR-TB，有助于化疗过程中痰菌转阴，并升高CD3+、CD4+T细胞，降低CD8+T[24-30]。采用益气养阴的生脉饮联合黄芪注射液辅助干预MDR-TB，结果发现，CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平改变趋势与黄芪注射液联合化学药物化疗相同，也有研究发现，养阴益气中药辅助干预MDR-TB，其临床症状明显改善，但对T淋巴细胞亚群影响规律不明显，而采用益气润肺汤联合黄芪注射液辅助干预化疗过程，结果发现干预后CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平同时升高。

不同组方的养阴益气中药干预MDR-TB，与临床症状及痰菌转阴改善相比，其T细胞亚群变化趋势较复杂，变化趋势有：①CD3+、CD4+升高，CD8+降低；② CD3+、CD4+、CD8+同时升高；③症状明显改善，但T细胞亚群无明显变化规律。这可能与中药复方干预MDR-TB的药物组方不同有关，虽均以养阴益气功效为主，但药物配伍不同，辅助功效不同，因而在改善临床症状及痰菌转阴的基础上，对MDR-TB患者的T细胞亚群影响不同。

2.3 益气养阴中药干预MDR-TB机理探讨

CD4+T细胞可分化Treg(采用CD4+CD25+Foxp3+或CD4+CD25+CD127low标记)与ThT细胞，MDR-TB患者CD4+CD25+Foxp3+、CD4+CD25+CD127lowTreg水平与CD4+T细胞水平具有负相关性，与CD8+T细胞呈正相关性，据此，MDR-TB患者CD4+CD25+Foxp3+、CD4+CD25+CD127lowTreg水平升高，则会致使CD4+T细胞水平下降，CD8+T细胞水平升高，引起T淋巴细胞亚群紊乱，造成其免疫功能下降。其主要作用机制可能是由CD4+CD25+Treg通过白细胞介素-10(IL-10)、TGF-β(转化生长因子-β)发挥免疫抑制，抑制Th1细胞，减少IFN-γ(γ-干扰素)的分泌，从而降低人体免疫系统对结核分枝杆菌的清除[13，19]。因此，养阴益气中药干预MDR-TB化疗，可提升MDR-TB患者体内CD4+T细胞水平，调节CD4+T与CD4+CD25+Treg细胞水平，同时，通过养阴益气中药干预MDR-TB，降低MDR-TB患者体内CD8+T细胞水平，平衡CD4+/CD8+比例，从而达到提高和恢复机体细胞免疫功能，清除结核分枝杆菌的作用。

3 讨论

MDR-TB由于产生耐药性，化疗过程需要多种抗菌药物联合使用，治疗周期较长，不良反应较多，严重影响化疗过程，因而提高化疗效果，减少MDR-TB化疗不良反应，对于保障化疗成功至关重要。从中医辨证及整体观的角度看，MDR-TB长期化疗，易致患者气阴两虚，造成患者机体与脏器功能衰退，进而影响MDR-TB的治疗，基于养阴益气原则的中药干预MDR-TB化疗，既可通过改善机体T淋巴细胞亚群，平衡机体免疫功能，协同化疗药杀灭结核分枝杆菌，亦可扶正祛邪，提高症状改善效果，减少化疗不良反应，对于提升患者生活质量，提高患者依从性，保障化疗过程不间断，增强化疗效果具有重要意义。

目前，养阴益气中药干预MDR-TB化疗，主要根据临床症状随证配伍中药组方，缺乏相应组方指导规范与加减变化原则，因此，应通过筛选养阴益气中药核心组方及潜在组方，针对MDR-TB不同症状或化疗阶段，发挥中医辨证施治特色，结合具体临床症状，基于养阴益气中药核心组方，规范养阴益气中药在MDR-TB化疗过程中的配伍、加减变化及变化原则，以提高养阴益气中药干预MDR-TB化疗的效果。

在临床研究上，目前主要集中于养阴益气中药干预MDR-TB、提高症状改善程度、减少不良反应、调节T淋巴亚群细胞水平方面，MDR-TB的T淋巴细胞亚群作用机理探讨主要集中于CD4+T、CD8+T细胞、CD4+/CD8+比例、CD4+CD25+Treg的细胞调节机制及相关性研究方面，为养阴益气中药干预MDR-TB化疗提供了研究依据。今后还应进一步探索养阴益气潜在中药组方或中药配伍组合干预MDR-TB化疗的临床效果评价，分析养阴益气中药干预MDR-TB与T淋巴亚群细胞调节、不良反应降低及肝肾毒性减少的作用及机理，为MDR-TB临床合理用药，以及养阴益气中药干预MDR-TB新药研究提供依据。