得气的判断指征辨析

周 燕，王诚尧，朱洁妤，朱梓烨，张 荧，王欣君

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

国家标准《中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范第20部分：毫针基本刺法》[1](以下简称《针灸技术操作规范》)及《针灸学》[2]教材均认为得气的核心内涵是进针后的酸麻胀重等感觉。《针灸技术操作规范》附录E专列得气的判断指征为受针者和施针者的感觉。本研究通过检索《中华医典》5.0软件[3]中历代针灸医籍关于得气的论述，针对何以感觉为得气的判断指征，何种感觉可作为得气的判断指征，不得气的判断指征为何，在得气判断中，受针者及施针者的感觉作为指征是否有优先次序等逐一辨析，供同道参考。

1 以感觉为得气判断指征的原因

《黄帝内经》中多处论述如何得气，如《素问·离合真邪论》云：“吸则转针，以得气为故”，《灵枢·终始》云：“男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气”等[4]。可以看出，为了得气，需实施多种行针操作[2]。一般来讲，为得气而进行的操作包括两部分：一是进针前预估可得气的针刺目标深度和角度，常以揣穴的方法实现；二是进针后再次调整以获得得气的最佳针刺方向和深度。此时，如何判断针刺方向和深度是否最佳，是得气实现之关键。在古代缺乏解剖学、神经生理学及理化探测技术的情况下，仅能依赖受针者自我感觉及施针者的手下感觉。而现代对经络、穴位解剖、生理特性等研究尚未完全清晰，因此仅能延续古法。

产生感觉的针刺深度与角度十分微妙，稍有变化则极易失去，《灵枢·九针十二原》中“空中之机，清净以微”正是对此的恰当描述。又如《金针赋》载：“重沉豆许曰按，轻浮豆许曰提”[5]，其中“豆许”即为提插运动范围小如黄豆。为更好得气，在临床针刺治疗中常出现有经验的患者通过自我感觉告知医生调整针刺方向及深度，以获得最佳感觉与效果的情况，医者也可明显察觉到正确针刺方向及深度与偏离间手下感觉的差异。因而古人将感觉作为得气的判断指征。

2 不得气判断指征的感觉

不得气，《黄帝内经》称为“气不至”，《难经》称为“不得气”。尽管《黄帝内经》中描述了得气的“沉紧”及“徐和”感觉，但并未描述不得气的感觉，也未指出不得气是否为无感觉，仅指出了不得气的处理方式。如《灵枢·九针十二原》云：“刺之而气不至，无问其数”。而《难经·七十八难》所载：“不得气，乃与男外女内；不得气，是谓十死不治也”，仅指出了不得气的处理方式及后果。可见，无论从受针者角度，还是施针者角度，均未指明不得气是否有感觉。

《针经指南·标幽赋》[6]从施针者角度分别描述了气至及气未至的感觉，如“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至”“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”气未至时施针者的感觉是“轻滑慢”，而气至时施针者的感觉则是与之相对的“沉涩紧”。此后，《扁鹊神应针灸玉龙经》[7]《针灸大成》[8]等均宗《针经指南·标幽赋》。而“轻滑慢”的感觉与《黄帝内经》中得正气的徐和感类似，结合《黄帝内经》并未记载不得气的感觉，因而《针经指南·标幽赋》极有可能将《黄帝内经》中得正气的徐和感误认为是不得气。

关于不得气判断指征的感觉，《黄帝内经》《难经》均未记载，仅《针经指南·标幽赋》记载了施针者感觉，且该记载有可能将《黄帝内经》得正气的徐和感误视为不得气。

3 得气判断指征的感觉

国家标准《针灸技术操作规范》及《针灸学》教材均明确将受针者的酸麻胀重感等感觉和施针者的沉紧感作为得气的感觉。为此，现从受针者及施针者两个角度分析如下。

3.1 得气判断指征中受针者的感觉

检索《中华医典》与得气相关条文发现，《黄帝内经》《难经》中未见对受针者感觉的描述。此后，直至明代方有针灸医籍将受针者感觉作为得气的判断指征，如明代李梴《医学入门》[9]载：“针下沉重胀满者为气已至”；《针灸大成·席弘赋》[8]载：“下针麻重即须泻”；清代《针灸内篇》[10]载：“攻病者，知酸知麻知痛”。实际临床中，受针者极少同时出现酸麻胀重等四种感觉，而是仅出现其中一种或数种，其原因在于针刺激穴位不同组织可产生不同的感觉。《实验针灸学》[11]在穴位针感研究中指出：“针刺刺激神经时多引起麻感；针刺血管多引起痛感，刺激肌腱、骨膜多引起酸感；刺激到肌肉多引起酸胀感。同时还发现，同一神经干，当用手术器械碰它时产生麻感，针刺时产生酸感，手术刀分解它的鞘膜时又产生麻感，手搓它时产生重的感觉。”可见，酸胀感是肌肉、肌腱或骨膜受针刺刺激引起；重感是由于针刺激了神经附近的肌肉、肌腱或骨膜，神经受到如手搓一样的牵拉所致；麻感是神经干直接受刺激引起。

而针刺目标组织及非目标组织均可产生酸麻胀重感，这就要求针刺进针前诊断预判的目标组织而不伤及非目标组织。《素问·刺齐论》要求针刺须做到“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”。尽管在临床实践中施针者常会询问受针者感觉，但由于受针者自我感觉的准确性不高，更无法分辨目标组织及非目标组织，因而受针者的感觉可靠性较低。

3.2 得气判断指征中施针者的感觉

《灵枢·终始》中描绘施针者的感觉：“邪气来也紧而急，谷气来也徐而和。”杨上善在《黄帝内经太素·九针》[12]对此解释道：“针下得气坚疾者，邪气也；徐和者，谷气也。”明代马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》[13]注曰：“盖邪气之来，其针下必紧而疾；谷气之来，其针下必徐而和，可得而验者也。”此处“谷气”即指正气[14]。

可见，《黄帝内经》中明确针下得气为邪气时，施针者感觉沉紧，而针下得气为正气时，施针者的感觉是徐和，并非沉紧。得正气时有两种情况：一种是对实证，邪气已去、正气已复时的得正气，正如张介宾在《类经·针刺类·得气失气在十二禁》[15]中指出：“则其邪气必去，正气必复，是谓得气”；一种是虚证，正气增强时的得正气。无论哪一种，徐和感均是得正气时施针者的感觉。

但后世医家仅论及得邪气的感觉，未再论及得气至的感觉。这在北宋《太平圣惠方》[16]首次记载“如鲔鱼食钓”的施针者感觉后尤为突出。如《针经指南·标幽赋》云：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮”；《医学入门》云：“针下沉重胀满者为气已至”；《针灸大成》云：“如针下沉重紧满者，为气已至”等。

北宋《太平圣惠方》及后世医家对《黄帝内经》施针者得邪气“沉紧”感觉的论述进行了保留。这可能是导致至今仍以施针者沉紧感为得气判断指征的原因。

4 结论

综上可发现，之所以用感觉作为得气的判断指征，是因为对经络、穴位解剖、生理特性等研究尚未完全清晰的情况下，仅能依赖受针者自我感觉及施针者的手下感觉。不得气判断指征仅有《针经指南·标幽赋》的记载，且有可能是对《黄帝内经》得正气感觉的误解。《黄帝内经》仅将施针者的沉紧感和徐和感作为得气判断指征，后世医家却仅保留了得邪气的沉紧感，舍弃了得正气的徐和感，又增加了受针者的感觉，但受针者感觉的可靠性却较低。

综上，得气的判断指征应当依从《黄帝内经》记述，仅需以施针者感觉判断即可，而不需要受针者感觉。且受针者的酸麻胀重感与施针者的沉紧感仅可用于治疗实证时的得气判断指征，不适用于治疗虚证时的情况，对于得正气的感觉则被忽视。因此，国家标准《针灸技术操作规范》及《针灸学》教材对得气判断指征的依据不充分，以《黄帝内经》所载施针者的沉紧感及徐和感作为得气判断指征的依据更为恰当。