《活幼心书》辨治小儿汗证特色初探

时间：2024-06-19

欧阳倩，王孟清

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007)

出汗是小儿常见的临床表现，汗证是小儿常见的临床病证，在儿科临证中多见。正常汗出具有润泽皮肤、调和营卫的作用，但在正常安静状态下，小儿全身或局部汗出过多则为病态[1]。《活幼心书》乃中医儿科发展史上的重要著作之一，全书辨治详备，对后世影响深远。曾世荣将诸汗独列一篇，对汗证分类、病机及治法方药进行了独到论述，其辨治汗证的学术思想及临床经验值得后世思考与学习。本文以《活幼心书·卷中明本论·诸汗三十九》[2]为主，探讨曾氏辨治小儿汗证的学术思想，以期指导临床。

1 诸汗概述

《活幼心书·卷上·决证诗赋》中曰：“小儿自汗证多端，切莫将为一例看，要识阴阳虚实端，勤勤调理自安然。”[2]《活幼心书·卷中明本论·诸汗三十九》将小儿汗证分为脾虚自汗、脾虚泻自汗、肺虚自汗、慢惊自汗、实证自汗、积证盗汗、惊汗、阳虚盗汗8类，并对病机及治法方药进行了阐述。此篇载方15首，其中包括摘录方及曾氏独创方，分别为：全蝎观音散、沉香饮、附子理中汤、补肺散、藿香饮、金液丹、固真汤、百解散、五苓散、三棱散、镇惊丸、琥珀抱龙丸、益黄散、参苓白术散及茯神汤加减。除金液丹、附子理中汤的药物组成及主治功效未进行记录外，余13首方在《活幼心书·卷下·信效方》中均有记录。其中益黄散、参苓白术散、茯神汤加减(茯神汤加麻黄根、茯神汤加黄芪)提及2次，其余12首方出现1次。

2 病因病机

2.1 生理之汗

曾氏以《内经》理论“汗为心之液”[3]开篇，指出五液之中，汗归属于心。又因心主血，血汗同源，汗出以心之阳气的蒸腾为主要动力，并心为君主之官，汗出受心神调节，故汗液的生成、输布与排泄与心密切相关[4]，故曾氏论治汗证重从心而论。曾氏再引用王叔和《脉诀》心脏歌[5]，曰：“液汗通皮润，声言爽气清”，说明生理之汗具有润泽皮肤的作用，并且正常汗出能协调人体阴阳，促进经络气血的运行，疏通经络，调和营卫[6]，故能使声言爽气清。此后本节中所论述均为病理之汗。

2.2 病理之汗，当辨阴阳、气血、虚实

曾氏曰：“盖人之气血，犹水火也，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，则发热自汗；阳虚阴必乘，则发厥自汗。”[2]可知曾氏十分重视气血、虚实、阴阳失调在小儿汗证中的作用，开篇即对汗证辨证思路进行了总结。汗为津液，脾胃为气血生化之源，肺主一身之气，主皮毛，司腠理开阖，而小儿肺、脾常不足，故曾氏有论述小儿脾虚自汗、脾虚泻自汗、肺虚自汗等[2]，可知小儿汗证虚证为多，但也有实证。实证由外感所得，曾氏云“有实证自汗，外因感冒风邪发热，……[2]”；虚实夹杂证乃积证所得，曾氏曰：“……积证盗汗，脾冷所致……”[2]并“阳加于阴谓之汗”[3]，体内阳气蒸腾津液而出则为汗，故阴阳失调在汗证中发挥重要作用。曾氏在此篇引用巢元方论云：“病因睡寐中而身体汗流，此因阳虚所致。”[7]此当阳虚腠理不固所致。可知气血、阴阳、虚实在小儿汗证辨证中尤为重要。

2.3 倡脏腑辨证，从肺、脾、心、肝而论

《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出臻臻，是谓津。”[8]津液的生成、输布及排泄等代谢过程与五脏六腑生理功能密切相关。《素问·经脉别论》有“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于肾”“汗出于肝”“汗出于脾”之不同[9]，五脏受损、功能失调皆可致汗出异常，此为临床诊治汗证可从脏腑辨证入手奠定了基础[10]。曾氏在小儿汗证脏腑辨证中，病位重视肺、脾、心、肝。肺主皮毛，脾主肌肉，水谷化生营卫之气，营出中焦，卫出上焦，小儿脏腑未壮，肺脾不足，气血未实，故卫表不固、腠理疏松，津液外泄而汗出[11]，故曾氏提出脾虚及肺虚自汗。本章开篇曾氏即谓汗乃心之液，故汗证从心论治必不可少。《证治汇补》曰：“心虚自汗怔忡恍惚。”[12]《医宗必读》云：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗。”[10]心气不足也可致汗。肝主藏血，主疏泄，血汗同源，肝不藏血，故汗化生无源，疏泄失职，则津液输布障碍，汗出异常[13]。张进军[14]认为因肝郁气滞，阳气内郁，迫营阴外泄而汗出。曾氏认为的惊汗证应是由于惊则气乱，肝主疏泄失常而致，宜镇惊丸或琥珀抱龙丸及茯神汤类宁心镇惊；而慢惊自汗，多由脾虚肝旺、土虚木乘所致，当以金液丹、固真汤温补为宜。

2.4 虚多实少，实证“外感”与“积证”

曾氏提到的汗证虚多实少，并且临床中小儿汗证以内伤为多，外感为少。本节中实证仅提到了两条，一为“有实证自汗，外因感冒风邪发热，无问昏醒，浸浸汗出。”[2]因外感风邪，风性轻扬疏泄，腠理开合失司，以致津液泄漏，故致汗证[15]。其类似于《伤寒论》太阳中风证，究其本质，总属表虚。二为“有小儿无疾，睡中遍身汗出如水，觉而经久不干，此名积证盗汗，脾冷所致。”[2]其多因小儿独特的生理特点与饮食习惯所致。小儿脾常不足，而其有迅速生长发育的需要，导致乳食不节，食积内停，则更致脾胃虚损，互成因果。虽在正文中未提及食积化热生湿之象，但其所选三棱散方中所用陈皮、半夏、大黄之清热理气化湿之品，可知此积证盗汗当有湿热之象。湿浊不化，津液不得归经，外泄而出汗，当用“通因通用”之法，祛邪破积[16]。因食积易郁而化热，脾虚不运，湿易从中生，更因小儿纯阳之体，更易生湿热，故湿热蕴积，迫津外泄[17]。其总属本虚标实、虚实夹杂证。

曾氏辨证十分重视四诊合参，根据出汗的部位，指出了“脾虚自汗，多出额上”“惊汗，发根如贯珠，面额上湒湒然”“脾虚泻自汗与积证盗汗，均可有遍身汗”；根据汗出的脉象及面色，提出“肺虚自汗，其候右脸色多白，肺脉按之无力”；根据汗出的多少与来势，提出“实证自汗，浸浸汗出”“积证盗汗，汗出如水”“惊汗，冷汗微出”；根据汗出的性质，提出“脾虚自汗，沾粘人手”“积证盗汗，汗出如水”；根据出汗的时间，分为“自汗”与“睡中汗出为盗汗”，且指出自汗有实证自汗和虚证自汗之别，盗汗有积证盗汗与阳虚盗汗之别等，均对后世医家对汗证的辨证提供了新的思路与启发。

3 汗证的治疗特色

本节一共选方15首，其中13首方在卷下均有记录，金液丹、附子理中汤虽未记录，而联系曾氏生平、师承及其书首自序和相关条文论述，故认为金液丹应该是《太平惠民和剂局方》中的金液丹，由硫黄经特殊炮制而成，而附子理中汤的药物组成也应与《太平惠民和剂局方》中的附子理中丸一致，由附子、白术、人参、茯苓、甘草组成。

3.1 证型多样，辨证论治

脾虚自汗者，多出额上，沾粘人手，全蝎观音散及沉香饮为治[2]。汗出额上，沾粘人手者，多见于湿邪上蒸，虽曰“脾虚自汗”，但上述见症乃脾虚生湿所致，故全蝎观音散中用莲子、人参、黄芪、神曲、茯苓等健脾益气之时，加扁豆、羌活、白芷、木香等行气化湿醒脾之品；沉香饮亦是如此，两方方药组成虽异，但均奏温中益气、行气化湿之功。

脾虚泻自汗者，投益黄散、参苓白术散、附子理中汤[2]。益黄散、参苓白术散温中健脾，燥湿止泻；附子理中汤补益先后天之本，其中附子温补先天以滋后天。以上三方总以温补脾胃之阳为本，兼以祛湿止泻之功。以上可知，曾氏的脾虚汗者，均为脾虚夹湿之候，此当脾虚不运生湿故也，治之均注重在补脾基础上加行气祛湿之品。

肺虚自汗者，以补肺散养阴补肺[2]。其中不仅有阿胶、牛蒡子、马兜铃、杏仁补肺化痰止咳之品，更有甘草、粳米补益脾胃，培土生金之功，及用藿香饮调脾，此益母救子之义也。

积证盗汗者，脾冷所致，先以三棱散，后以益黄散、参苓白术散[2]。三棱散攻补兼施，方中三棱、莪术、大黄，辅以香附、青皮、枳壳之类行气破血，化痰除积，加用人参、神曲、谷芽补益中气，健脾和胃，并用煨姜煎服，次投益黄散、参苓白术散，巩固脾胃之本。

慢惊自汗者，遍体俱有，其冷如冰，此证已危，金液丹、固真汤主之[2]。慢惊自汗，可知病程稍久，汗出遍体俱有，其冷如冰，可知病情较重，此乃真阳衰微，阳不敛阴所致，方用金液丹及固真汤。金液丹[18]乃硫黄以慢火养七日七夜炮制而成，硫黄入肾经，补火助阳，此固真气、暖丹田；固真汤中附子、肉桂补火助阳，补益先天肾之本，加四君之类补益后天脾胃。本文虽未明确提出病位在肾之汗出，由其处方用药可知病久及肾，真阳耗竭，方可致遍身汗出冰冷。

实证自汗，外感风邪触发者，当百解散或五苓散[2]。外感者，当解表救肌，邪随汗出。百解散煎服法中提出与姜、葱同煎，增解表之功。五苓散于伤寒论中治太阳蓄水证，表邪未解入里也，有解表之功，特备注温白汤调下，即米汤之类，温养中焦脾胃，使中气充足，化汗有源，驱邪外出。

惊汗者，宜镇惊丸或琥珀抱龙丸，及茯神汤加麻黄根[2]。镇惊丸及琥珀抱龙丸乃惊风常用方，其治疗惊汗，也为治病求本之义。其中多以琥珀、朱砂等镇惊安神，加以檀香、枳实等清热燥湿，理气化痰，再以人参、甘草、茯苓、山药之类健脾益气。虽为惊汗，曾氏也十分注重理气化湿，顾护脾胃。再加以茯神汤固心之本，惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，心气足则神无所扰，再加麻黄根敛汗，急则治标之义。

阳虚盗汗久不已者，用茯神汤加黄芪、姜、枣，烧盐煎服[2]。因心为阳中之太阳，日久可致心气不足、津液不固而妄出。茯神汤中茯神宁心安神，人参入心肾肺脾之经，大补元气，复脉固脱，辅以甘草增益气之功；汗出伤阴，日久津液不足，气津两伤，人参补脾益肺、生津养血，辅以当归补血活血之功，助津血复原。另加黄芪、姜、枣，烧盐煎服，黄芪益气固表，姜枣扶助胃气补益后天，肾阳为一身阳气之根本，烧盐味咸入肾，引诸药入先天，此方药简力专，气血津液齐补，安神益智。

3.2 总以阴阳为纲，气血为要，尤重理气

曾氏治疗汗证，将调节气血阴阳贯穿始末。按《中药学》[19]将药物名称进行统一及区分，不纳入方后论述的煎服方法中所包含的姜、枣、紫苏之类，也不包含方后论述的临证加减，对其15首选方用中医传承辅助平台进行方剂分析，共统计 67味中药，统计药物使用频次121次。据《中药学》[19]，其中出现的甘草、人参、陈皮、山药等20余种中药具有理气之功，或宣降，或补散，占比30%左右；出现的当归、阿胶、赤芍、三棱、莪术、麝香、琥珀、大黄等养血、活血或凉血之品虽较理气之品少，但气为血之帅，气能生血、行血、摄血，气机条畅，血自无恙。杜怀棠[20]非常注重“气为百病之长”的理论，认为六淫、情志失调均可导致气机失调，治疗汗证也应注重补气调气法的灵活运用。肺主宣发肃降，肝主疏泄，心主运化神机，脾主运化水谷，肾主封藏，气升降运行正常，各器官维持动态平衡，人体达到一个升有度、降有约的状态，则无异常汗出，太过或不及，都会影响人体汗液的排泄[21]。

南宋许叔微辨仲景桂枝汤用芍药证中[22]，认为芍药当为赤芍而不是白芍，赤芍破阴结，配合桂枝甘草以调和阴阳。而曾氏在实证自汗中，外感风邪，用百解散解表救肌，其所用桂枝、甘草、赤芍应也有调和阴阳之用。故只要阴平阳秘，气血调和，则病无所出，汗出自止。

3.3 补虚泻实，脾胃为本

曾氏处方用药种类颇多，辨证施药，临证处方，不拘于一方一药。有从虚从实两端论治之不同，补虚泻实，总以补虚为主，治病求本，效若桴鼓。所载药物有调补肺、脾、心、肝之不同，然单味药用药频次仍有多少之分，总以脾胃为本。其中甘草使用13次，人参、茯苓各使用9次，白术5次，陈皮4次，山药、半夏、枳壳各3次，其余药物均为1至2次。通过中医传承辅助系统提取核心药物组合，其中四君、六君、二陈之类药物在本节使用最多，行补益脾胃、燥湿理气和中之功。且多方后煎服法中提及与姜枣之类或温米汤服，由此可见其对脾胃的顾护。王斌等[23]通过运用复杂网络熵聚类方法分析《活幼心书》卷下200余首方的用药配伍规律，发现曾氏临证治疗最常用二陈汤加减，此与小儿肺脾不足，易生湿生痰有关，也当与湖湘地带湿气较重相关。

本节提及的汗证两个实证中，外感自汗，以百解散类救表解肌，不过汗伤阳；积证盗汗，攻补兼施，可见曾氏尤重调补脾胃。脾胃运化水谷精气化生营卫，营卫调和，腠理开阖正常，汗液才能正常排泄。脾胃的运化在气的生成运行与津液代谢中也尤为重要，津血同源，血汗同源，脾胃虚则气血生化无源，致心主血、肝藏血功能失司；脾胃虚则土不生金，肺气虚则肌表疏松，汗出不止[24]。故曾氏在汗证临证中总不忘以脾胃为本，脾胃强健，则气血化源充足，脾气散精，五脏六腑精气充沛，阴阳和调，则无异常汗出。

3.4 治病求本，辅以治标

曾氏治疗汗证，治病求本，以温补法为多，其次外感汗证使用解表之法、食积汗证稍用消下之法，不可见汗止汗，而散者收之，收敛固涩之法乃为汗证的正治法。张锡纯在《医学衷中参西录》中涉及山萸肉的方有230多首，且多处言及山萸肉治疗汗证的相关理论，均取其酸涩收敛、固脱之性[25]。虽本节仅于惊汗证中使用的麻黄根有收敛固表止汗之功，但其急则治标之法不可忽视。临床应用中虚证自汗均可酌情配伍此类固涩收敛药，如麻黄根、煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦、五味子之类，以防津伤太过，但实证汗出需谨慎用之，以免闭门留寇。