二仙汤加减配合小针刀治疗阳虚血瘀型膝骨性关节炎疗效观察

康俊峰，邢士新*，贺金亮，任锡禄，刘晓峰，陈 健

(1.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学 骨伤教研室，山西 晋中 030619)

骨关节炎(Osteoarthriris，OA)又称退行性骨关节炎，是一种以关节软骨退变、关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性、无菌性、进行性侵犯关节的炎症，在关节软骨退变的同时，也累及滑膜、关节囊、肌肉、肌腱等关节周围组织，好发于膝关节、髋关节，是临床常见病、多发病[1]。膝骨性关节炎(Knee Osteoarthriris，KOA)发病率较高，且该病可致残[2]。KOA目前临床上多采用对症治疗，针对病症初期的治疗方法有非甾体抗炎药或关节腔注射软骨保护剂[3-4]，中晚期则行手术治疗[5]。非甾体类抗炎药的长期服用具有较大副作用，手术治疗创伤大且治疗费用比较昂贵。中医疗法对此病有效率高且副作用低，值得研究推广。

目前现代医学对KOA发病机制的阐述尚未完全明了，临床一般采用综合治疗以延缓病程发展，缓解临床症状。KOA属于中医学“痹证”“骨痹”范畴，阳虚寒凝是其主要病因之一。有研究表明，KOA患者的疼痛程度与肾虚寒凝型有一定的相关性[6]；亦有医家[7]认为肾阳虚是膝关节骨性关节炎发病的根本，而瘀血阻络是该病病理产物及关键因素，因此提出“阳虚血瘀”是骨关节炎的病机特点。本研究应用小针刀松解术结合二仙汤治疗阳虚血瘀型KOA患者，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年3月山西中医药大学附属医院骨科门诊患者90例，经辨证为阳虚血瘀型KOA患者。按随机数字表法将其分为两组，其中治疗组45例，含女29例、男16例，年龄45～76岁，平均(51.5±1.7)岁；对照组45例，含女31例、男14例，年龄44～75岁，平均(52.4±1.5)岁。两组均无脱落病例，病程均为1.5～10年，患肢均为单侧KOA。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 依据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》[1]中KOA的诊断标准：①膝关节近1个月来反复疼痛，以静息痛为主；②X线检查(负重位)提示关节间隙变窄、软骨面硬化和关节边缘骨赘形成；③晨僵<30 min；④关节活动时有骨摩擦感(音)。

1.2.2 中医诊断 依据《中药新药临床研究指导原则》[4]阳虚血瘀型骨痹的辨证标准，临床表现如下：下肢酸痛，遇寒加重，热则痛减，遇阴雨天或劳累疼痛加重，关节刺痛，畸形，活动不利，舌淡红，苔薄或薄白，脉沉缓。

1.3 纳入标准

①符合KOA的中西医诊断标准；②年龄45～75岁；③近1个月内没有采用其他方法治疗；④能配合完成本次临床试验，患者知情同意。

1.4 排除标准

①并发有风湿、类风湿性关节炎、急性创伤、代谢性骨病、银屑病等其他疾病影响到关节者；②合并心、脑血管，内分泌系统，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神疾病患者；③不按规定服药者。

1.5 方法

治疗组给予小针刀松解术配合二仙汤内服，对照组单纯给予小针刀松解术治疗。

1.5.1 针刀整体松解术治疗 采用膝骨关节炎高张力点整体松解法，松解点位为膝骨关节炎常见高张力点。松解方法：选择喜灸牌普通型针刀(型号为Ⅲ-Ⅳ型)，直径为0.6 mm，长度40～80 mm。患者仰卧，患肢置于我科特制的针刀治疗器具上，屈膝80°。选取松解点：内外侧副韧带止点、内外膝眼点、髌骨内外侧中点、髌骨上外侧点、股四头肌止点、腓肠肌起点内侧等松解点。根据患者不同病情定点后，予术前常规准备和消毒，在定点处2%利多卡因局麻后进针。针刀操作：各定位点针刀均按四步进针法进针，保持针刀体与皮面垂直刺入。①内外侧副韧带进针时刀口线平行于肢体纵轴，上下各三个方向纵梳横剥；②内、外膝眼点进针时刀口线与近中面及矢状面之间约呈30°左右，刺入皮肤后穿过关节囊及滑膜襞，到达前交叉韧带附着点的骨面后调转刀口线90°，退出至韧带表面，再切开韧带1-2刀纵梳横剥；③髌骨周围剥离时，在约髌骨内外侧中点处进针时刀口线与髌骨旁支持带纤维平行，针刀达骨面，行纵行疏通和横行剥离，有骨刺时，调整刀口方向行切开剥离；④股四头肌止点进针时，刀口线与股四头肌纤维平行，刺入达骨面后行纵行疏通与横行剥离，有骨刺者可掉转刀口向周围铲剥；⑤腓肠肌内侧时，进针与腓肠肌平行，刺入达胫骨平台后侧骨面后行纵梳横剥；⑥术毕，针刀口用创可贴覆盖，口服抗生素3天。每周治疗1次，根据患者病情采用针刀整体松解1～3次。

注意事项：术中及术后严密观察出血及感染情况，皮肤破溃及感染倾向者严禁针刀操作，术中严格无菌操作，术后即刻予操作点位压迫止血5 min，用无菌纱布包扎，注意保持伤口干燥、清洁。

1.5.2 二仙汤治疗 治疗组在针刀之后即服中药二仙汤加减，该方具有补肾助阳，通络止痛之功。处方：仙茅12g，仙灵脾12 g，当归12 g，黄柏9 g，巴戟天12 g，知母9 g，杜仲12 g，牛膝12 g，丹参15 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎，分2次服。用法：每日1剂，水煎400 mL，分早晚温服，共服中药14剂为1个疗程。

1.6 观察指标及疗效评价标准

观察指标：①WOMAC评分量表[8]：可以有效反映患者治疗前后膝关节的整体状况，在临床上较为常用，通过比较患者治疗前和治疗后2周的分值变化来评估症状改善情况；②炎性因子水平：分别于治疗前和治疗后2周采取酶联免疫吸附法测定关节液肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组患者在治疗期间均未发生明显的不良反应，其中对照组的有效率为86.67%，治疗组的有效率为95.56%，差异有统计学意义(P<0.05)，详细结果见表1。

表1 两组疗效比较 (n)

2.2 两组治疗前后WOMAC评分比较

两组治疗前WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后WOMAC评分均显著降低(P<0.05)，且治疗组中WOMAC评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较 分)

2.3 两组治疗前后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平比较

两组治疗前TNF-α、NO水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后，治疗组TNF-α、NO水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后TNF-α、NO水平比较

3 讨论

中医认为，骨关节炎临床证型多以肝肾亏虚型最为常见[9]。《内经》认为此病是因肝肾亏虚、长期劳损及外感风寒湿邪所致。辨证总以肝肾阳虚，夹杂各种邪实兼证为多；又以气血亏虚兼痰瘀阻络者常见。肝肾阳虚是此病发病基础，风寒湿邪侵袭及跌扑扭伤为发病诱因。

经筋理论认为膝部经筋力平衡失调是 KOA 的发病基础，经筋循行“结、聚”形成“横络”是 KOA 的基本病理改变，“解结”是 KOA 的关键治则。基于经筋理论，膝骨关节炎的发病机制主要体现在经筋自身生理力学失衡及经筋与骨关节失衡两个层面[10]。根据经筋理论，膝关节经筋致病而见“结”“聚”与现代医学提出的“扳机点”，即在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点相类似。临床上膝关节“筋结点”“筋聚点”分布在髌底的股四头肌键、髌尖的髌韧带、髌内外侧支持带等在髌骨上的附着点，胫骨内侧髁部胫侧副韧带止点，股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”，股骨内侧部髁内收肌结节、半膜肌止点、胫侧副韧带起点、后侧的腓肠肌内侧头起点、股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点、腓骨头的股二头肌腿的止点、胫骨结节髌腱的止点、胫骨结节外侧髂胫束的止点等。此外，根据经筋理论，针刀治疗 KOA 辨位选点，亦可根据“四结”关系取穴、十二经气血选穴、循经远端取穴等方法指导治疗。在此基础上，“针刀疗法”取中医、西医之长，将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”相结合，既发挥西医外科手术之“刀”对局部粘连、疤痕等病灶的切割、剥离、松解作用，又可发挥中医针灸之“针”疏经通络、活血行气之功，不仅能恢复病变局部的生化和物理平衡，而且实现了调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、调理脏腑的作用。张雷等[11]证实小针刀松解治疗可调节膝关节炎IL-1及TNF-α等因子，促进软骨细胞再生并抑制其凋亡。朱峰峰等[12]经研究发现，小针刀临床疗效明显优于物理疗法，且随访期间有效率变化不大。卢岩岩等[13]采用小针刀联合等速肌力训练，可提高本体感觉，增强患膝肌力，改善关节功能。

本研究结果显示，单纯的针刀疗法对于WOMAC评分有改善，但对于炎性因子水平的改善并不明显。针对临床最常见的阳虚血瘀证痹证患者，可给予二仙汤加减口服。二仙汤体现了我院邹本贵主任医师[14]针对阳虚血瘀型KOA的多年临床经验总结，其功效为补肾泻火、调理冲任，可临床治疗髌骨软骨软化症、膝骨性关节炎。方中以仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血，调理冲任；杜仲、牛膝补益肝肾。对于因虚所致之瘀，常加用丹参活血化瘀止痛。邹本贵老师认为二仙汤具有强筋壮骨防治骨质疏松的效用，二仙汤滋肾养阴，肾藏精主骨，肾中精气是否充足与骨的强弱关系非常密切，肾中精气充盛，则骨髓生化有源，骨才能得到骨髓的滋养而骨骼强健。从现代药理角度来看，仙灵脾、巴戟天可降低NO水平[15-16]；而黄柏、知母对于TNF-α水平亦有调节作用[17-18]。饶晨晨等[19]证实二仙汤能缓解氧化应激损伤并改善卵巢的功能，可有效调节雌激素代谢，治疗卵巢早衰。陈世洲[20]发现二仙汤能有效提高骨密度值，对于骨质疏松下肢痿软疼痛患者具有良好的治疗作用。总之，二仙汤在传统医学、现代药理上对TNF-α、NO水平的调节均有积极作用，并可调节绝经期女性雌激素水平代谢，在治疗骨质疏松的同时，可有效缓解关节疼痛。

中医认为“肝主筋，肾主骨”，膝骨性关节炎由于肝肾亏虚，会引发退行性骨病以及筋肉损伤。本研究采取针刀以理筋，服用二仙汤以治骨，在发挥中医药辨证论治优势的基础上结合中医针刀整体外治技术，同时也弥补了中医内治的不足，筋骨兼治，理法合宜，为中医治疗膝骨性关节炎探索了更加简便安全、价廉效验的综合治疗方法，经临床观察远期疗效良好，值得临床进一步推广。