李应存教授运用敦煌大泻肝汤治疗寻常痤疮临证经验

梁永瑞，李应存*，李鑫浩

(1.甘肃中医药大学 敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；2.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌医学是敦煌学研究的重要分支，包含了中医药学、藏医学、西域医学和印度医学等，尤其是其相互交流和影响中产生的壁画医学内容及佛教医学内容在中国甚至世界医学史上弥足珍贵，这些内容可按医经类、五脏论类、诊法类、伤寒论类、医术类、针灸类、佛道医方类、医史资料类等进行分类[1]。

李应存教授是国内研究敦煌医学的著名专家，敦煌医派的代表人物，长期从事敦煌医学文献的研究工作，临床上大量使用敦煌医方，用于内、妇、儿、男科等病症取得了显著的疗效，得到了患者的一致好评和业内专家的夸赞。通过对李应存教授的辨证用方进行学习分析，现将其运用敦煌大泻肝汤治疗寻常痤疮的临床经验整理如下，以供同道参考。

1 敦煌大泻肝汤简述

敦煌大泻肝汤载于《辅行诀脏腑用药法要》，原卷藏于敦煌藏经洞，无编号，历代未见著录，原文记载如下：“大泻肝汤，治头痛，目赤，多奎怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两。右(上)六味，以水五升，煮二升，温分再服。”[2]此方由枳实、芍药、甘草、黄芩、大黄、生姜六味药组成，主要用于治肝气郁结、郁而化火之证，方中枳实疏肝理气，芍药柔肝缓急，生姜和胃降逆，黄芩、大黄合用清肝利胆泻火，甘草补脾调中，一方面与芍药合用加强缓急止痛之效；另一方面可防止黄芩、大黄苦寒伤脾[2]。

2 中医学中的寻常痤疮

寻常痤疮在中医学中被称为“粉刺”，主要临床特征是颜面、胸、背部形成粉刺、丘疹、脓包、结节、囊肿等，常伴有皮脂溢出，多发于青少年男女，皮损丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁[3]。中医学早在《内经》中已有“痤”之记载。《素问·生气通天论》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”[4]张介宾注解：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，夜凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤。”[5]《医宗金鉴·外科心法要诀》记载肺风粉刺：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”[6]古代医家又将粉刺称为“酒刺”“酒皰”，现代多俗称为“暗疮”“青春痘”。粉刺主要是由于血热外壅、气血阻滞、蕴蒸肌肤所致，早期以肺经风热为主，晚期有痰瘀，故治宜清热凉血，以调畅气机为主，或配合化痰散结、活血化瘀等法，内、外治相结合。

3 验案举隅

病案1：患者女，23岁，2018年3月6日初诊。自诉：面部痘疹2年余，加重15日。患者于两年前来兰州入学，经常熬夜，过食辛辣刺激食物，额部出现红色痘疹，高出皮肤，触之疼痛，面部油腻，时发时止，未予重视，1年后面部痘疹多发，散布于额头、面颊、嘴角等部位，反复发作，颜色鲜红，顶部如刺状，时有白色汁液流出，溃破后减退，时轻时重，食辛辣刺激等食物或熬夜加班后加重，于甘肃省人民医院皮肤科诊断为寻常痤疮，给予药物服用(具体用药及用量不详)未见明显好转，饮食喜酸、辣、冰镇饮料等物，大便较干，3～4天一行，小便略黄，月经量少，色淡，持续时间一般为3天，月经周期平均30天，舌苔厚腻微黄，脉弦细。既往体健，无传染病史，无药物等过敏史，出生于山东，现居兰州，未到流行病区，无粉尘、农药等接触史。未婚未育，父母体健，兄弟姐妹均健康，家族无遗传病史。

李应存教授在治疗上以泻肝调气血为大法，兼以清利湿热、行瘀散结。处方以大泻肝汤为主方加减：栀子20 g，枳实10 g，黄芩20 g，酒大黄3 g，生地15 g，黄芪6 g，当归25 g，桂枝3 g，川芎20 g，桃仁20 g，牛膝10 g，白芍10 g，连翘20 g，马齿苋25 g，蒲公英15 g，藿香10 g，甘草15 g。5剂，水煎服，3次/d。嘱其：禁食辛辣、油腻、寒凉等食物，规律作息，避免过度劳累。

2019年3月11日复诊，患者面部痤疮色泽变暗，触之疼痛减轻，大便略干，2日一行，舌苔薄白，脉细，李应存教授将初诊方中栀子加至30 g、当归加至30 g、马齿苋加至30 g、蒲公英加至30 g，5剂，水煎服，3次/d。加强其清热之力的同时调畅气血，巩固疗效。

按：李应存教授经过综合辨证，诊断其为寻常痤疮(湿热壅滞型)，认为该患者患病日久，中焦运化无力，气血运行不畅，痰湿瘀阻，日久化热，湿热痰瘀凝滞于肌肤与肌肉之间导致发病。治以清利湿热、行瘀散结，以大泻肝汤为主方加减治之，患者向愈。

病案2：患者女，21岁，2019年3月2日初诊。自诉：面部、背部痤疮发作1年，加重1月。患者甘肃省金昌人，2年前来兰州工作，1年前因工作原因，作息饮食不规律，饮食偏辛辣刺激食物，后额部出现鲜红色痘疹，当时未进行治疗，半年前痘疹漫发于面部，以额部、两颊、口唇四周、背部为主，色泽鲜红，按之疼痛，溃破后有白色碎米样浓汁血水流出，背部有一较大的黑色疔疮，多次诊疗稍有好转(具体用药不详)，近1月来，因过食油腻食物，面部痘疹加重，面部油腻，夜间入睡困难，睡眠质量较差，多梦，易惊醒，白天疲乏，心悸心慌，月经量少，持续3～5天，期约为25天，大便干燥，平均3日1次，小便黄浊，舌苔厚腻脉弦细。患者喜辛辣甜腻食物，既往体健，无传染病史，无药物等过敏史，出生于金昌，现居兰州，无疫区接触史，无粉尘、农药等接触史。未婚未育，父母体健，兄弟姐妹均健康，家族无遗传病史。

李应存教授治疗以泻肝调气血法为主，兼以清心泻火，使其气血运行畅通。处方以大泻肝汤加减：枳实10 g，蒲公英15 g，连翘15 g，马齿苋20 g，酒大黄3 g，黄芪10 g，当归10 g，川芎10 g，瓜蒌15 g，柏子仁10 g，茯神15 g，杏仁10 g，甘草15 g，栀子25 g，藿香10 g，皂角刺10 g。3剂，水煎服，3次/d。嘱其禁食辛辣、油腻、寒凉等食物。

2019年3月6日复诊，患者面部痤疮大部分破结痂，睡眠已有好转，基本无梦，但时有惊醒。李应存教授将初诊方中连翘加至20 g、马齿苋加至20 g、柏子仁加至20 g，再加入磁石25 g。3剂，水煎服，3次/d。

2019年3月9日三诊，患者睡眠已彻底改善，面部痤疮好转，无心悸、疲乏等感觉。李应存教授将二诊方中马齿苋加至30 g，加入白芍10 g。3剂，水煎服，3次/d。连续服用6剂药物后，患者症状基本消失，再服3剂以巩固疗效，患者对疗效十分满意。

李应存教授认为该患者因湿热内蕴、气血郁阻、热扰心包所致，诊断其为寻常痤疮伴失眠病。治疗以泻肝调气血法为主，兼以清心泻火，使其气血运行畅通，获得满意疗效。

病案3：患者女，24岁，2019年3月6日初诊。自诉：面部痤疮7年余，患者自17岁开始额部出现痘疹，自以为是青春痘，未予重视，3年前漫发于面部，痘疹较大，顶部红肿，几日后自行溃破流出白色浓汁，痘疹消退，如此反复，不见好转，多次就诊于他院皮肤科、内分泌等科室，服用西药治疗(具体药物及剂量不详)，平素喜食辛辣、肉类食物，月经量极少，持续2天，且周期不正常，3～4月1次，易烦躁，手足冰凉，1年前查出多囊卵巢综合征，3日前进食烧烤等刺激性食物，面部刺痛，痤疮色泽鲜红，舌苔厚腻脉弦细。既往体健，无传染病史，无药物等过敏史，出生于兰州，现居兰州，无疫区接触史，无粉尘、农药等接触史。未婚未育，父母体健，兄弟姐妹均健康，家族无遗传病史。

李应存教授治疗以泻肝调气血为主，同时温补下焦。处方以大泻肝汤加减为主：枳实6 g，黄芩18 g，白芍12 g，酒大黄3 g，黄芪6 g，生地20 g，当归30 g，川芎15 g，桂枝3 g，防风10 g，马齿苋25 g，栀子25 g，蒲公英15 g，连翘15 g，地肤子20 g，白术10 g，甘草15 g。3剂，水煎服，3次/d。嘱其禁食辛辣、油腻、寒凉等食物。

2019年3月9日复诊，患者面部痤疮基本好转，舌苔变薄，月经病还需进一步调理。对痤疮进行加强治疗，将初诊方中马齿苋加至30 g，加藿香20 g、鸡内金20 g、木香20 g，以加强气血调畅。6剂药尽，痤疮基本好转，月经病仍在进一步调理中，患者对疗效较为满意。

按：李应存教授诊断该患者为寻常痤疮伴月经后期病，认为是湿热郁阻于上焦，下元虚寒所致。故治疗以泻肝调气血为主，同时应温补下焦，获得了较为满意的疗效。

4 结语

在这3例病案当中，李应存教授均采用敦煌大泻肝汤加减，旨在清泻肝火，使其疏泄功能恢复正常，达到气血运行通畅的效果。针对寻常痤疮这类疾病，李应存教授选择以大泻肝汤为基础方，加入马齿苋、连翘、蒲公英等清热解毒药，重用生地以清热凉血，在清泻实火的时候，加入川芎、当归等药行气活血，调理气血的运行，处方中清热、凉血、行气、疏肝均有体现，使机体的气血得以运行畅通，湿热病邪排出体外，痤疮自然会好转。

李应存教授认为，寻常痤疮是由于气血郁蒸所致，在治疗时不仅要清热凉血，还要对气血进行疏通，以标本兼治；若治标不治本就会导致疾病反复发作，造成患者情绪紧张和经济上的不必要损失。不论在面对何种疾病时，李应存教授经常教育我们，一定要重视整体观念和辨证论治，处处应体现中医学标本兼顾的特点，才能获得最佳疗效。