喻京生教授治疗前葡萄膜炎经验

时间：2024-06-19

陈广，喻京生，张照亚

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院眼科，湖南长沙 410007)

前葡萄膜炎又称虹膜睫状体炎，临床上包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型，属于常见的葡萄膜炎类型，也是眼科临床中的常见病[1]。中医学将本病归于“瞳神紧小”“瞳神干缺”等范畴。本病病因复杂，除感染、外伤、手术及继发于眼部及其附近组织的炎症外，大多数与自身免疫相关[2]。其多发于青壮年，致盲率高，已引起眼科界的高度重视。

喻京生教授系湖南中医药大学第一附属医院一级主任医师，二级教授，国家优秀中医临床人才，湖南中医药大学博士生导师，在中医、中西医结合眼科医疗、教学、科研一线工作三十余年，对葡萄膜炎、白内障及儿童青少年屈光不正等疑难病的诊治，见解独到，且疗效满意。现将喻京生教授中西医结合治疗前葡萄膜炎的经验总结如下，供同道参考。

1 病因病机及预后

喻教授认为瞳神紧小与风、热、湿三邪关系最为密切。风为阳邪，易袭阳位，易向上扬散升发，热亦为阳邪，其性炎上，湿性黏滞重着。目居于上位，风热袭表，同气相求，邪热灼伤黄仁，黄仁不能缩展，兼夹湿邪，神水变浑，瞳神失养以致瞳神紧小。因葡萄膜又称血管膜，血液丰富，故其发病亦与气血亏虚、气滞血瘀等有关。本病多因肝经风热或肝胆湿热上注于目；或风湿热邪流窜经络上犯清窍；或肝肾阴亏，阴虚内热，虚火上炎，灼伤瞳神；或情志不畅，肝郁气滞，郁而化热，循经上扰于目。此外，患者素体脾虚气弱，气血不足，易感受风热之邪，亦为易感因素[3]。

此病病位在瞳仁，若治疗及时，炎症得以控制，瞳孔恢复正常，预后尚可。若治疗不当或不及时，疾病传变，或眼部炎症反复发作，影响局部解剖因素，虹膜产生广泛粘连，则易出现严重并发症，导致视力明显下降，甚或失明，预后极差。

2 证治思路

2.1 辨证与辨病相结合，以辨证为主

前葡萄膜炎病因复杂，外伤、手术、继发性眼部或脑部的炎症、细菌、真菌、病毒、寄生虫感染、自身免疫性疾病等均可导致葡萄膜炎症发生，临床中首先应根据患者病史症状及体征明确诊断。喻教授习惯根据疾病发生发展的轻重缓急将本病分为急性期与慢性期，并将辨证的思想贯穿始终。前葡萄膜炎急性期以发病急，视力骤降，眼珠红赤，眼痛剧烈，畏光流泪等为主要特征。若见起病迅速，抱轮红赤，目力减退，羞明流泪，神水将混，瞳神紧小，或头痛微汗，口干咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数者，可辨为肝经风热证，治以祛风清热，方选新制柴连汤加减。若充血明显，加生地黄、丹参各15 g、决明子10 g以凉血退赤。

若见起病急骤，目力锐减，目红羞明，瞳神紧小，神水混浊，角膜后沉着多，或见口苦泛恶，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦数或滑者，可辨为肝胆湿热证，治以清泻肝胆，选用龙胆泻肝汤加减。若前房积脓者，加败酱草、蒲公英各15 g，知母、金银花各12 g以加强清热解毒之功。

若见视力下降，睛珠胀痛，甚则连及前额巅顶，抱轮红赤，黄仁与晶珠胶着，瞳神渐小如针尖，可辨证为风湿夹热证，治以祛风清热除湿，选用抑阳酒连散加减。若抱轮紫暗，赤痛较甚，加茺蔚子、当归尾、生地黄、牡丹皮各10 g以活血止痛。

慢性期前葡萄膜炎起病缓慢，反复发作，病程超过6周。慢性期以病程迁延，眼痛时轻时重，结膜仍有充血或充血不明显等为主证。慢性期若视物昏蒙如雾，瞳孔欠圆如梅花，眼痛时轻时重，眼干眼涩不适，神水尚清但角膜后沉着仍有，口燥咽干，手足心热，心烦难眠，舌红苔少或干，脉细数，可辨证为阴虚火旺证，治以滋阴降火，选用知柏地黄汤加减。

若眼疾反复，迁延难愈，眼珠胀痛，视物昏暗，进而影响病患心情，或急或郁，神疲体倦，可辨证为肝郁化火证，治以疏肝解郁，清肝泻火，方选丹栀逍遥散加减。若目珠痛甚，加菊花、夏枯草、车前子、桑白皮各10 g清热泻火。

2.2 中医与西医相结合，以中医为主

喻教授认为治疗本病首先以中医整体治疗为主，充分发挥中医药的优势，同时也积极配合公认有效的西医手段。前葡萄膜炎急性期或慢性期急性起病临床较为常见，其起病急骤，病情危重，发展迅速，并发症多，对视力影响大。急性期眼部炎症反应较重，因此急性期治疗须在中医辨证论治的基础上，加用扩瞳及消炎等西医治疗方法。应用短效扩瞳药，如复方托吡卡胺滴眼液活动瞳孔防止虹膜后粘连，使用糖皮质激素减轻炎症反应，可迅速控制疾病进展，减少葡萄膜炎严重并发症发生。对于慢性期须长期维持用药的患者，喻教授常予以院内自制药剂祛风活血丸祛风清热、养血活血，其主要药物有熟地黄、当归、川芎、柴胡、黄芩、菊花、防风、鱼腥草等。相关研究[4-8]均表明祛风活血丸治疗葡萄膜炎既能通过多途径发挥抗菌、消炎、双向免疫调节等作用，又可减少复发。

2.3 局部与整体相结合，以局部为主

前葡萄膜炎发病与自身免疫反应相关，局部与全身都有不同程度的病损表现，喻教授认为治疗应抓住主要矛盾，须坚持以局部治疗为主，局部与整体治疗相结合。对于葡萄膜炎急性发作须使用激素者，喻教授的基本原则是“能局部用就不全身用，能点药解决就不口服”。同时，免疫抑制剂副作用多，对肝肾功能、胃肠道、血液系统等有较大影响，因此喻教授建议免疫抑制剂仅用于其他治疗无效且有失明危险的葡萄膜炎患者。

2.4 外治与内治相结合，以外治为主

中西医结合治疗前葡萄膜炎，须外治法与内治法相结合，除内服中药外，应用中医外治法、滴眼液或手术治疗也是前葡萄膜炎治疗的主要方法。中医外治法可选择针刺治疗与药物熨敷。针刺常取精明、太冲、合谷、曲泉、风池、肝俞、太溪等穴，每日1次，留针30 min，10日为1个疗程。药敷是将内服药药渣用布包裹，在温度适宜时进行眼部药物熨敷的中医外治法，此法可退赤止痛。但眼部皮肤娇嫩易烫伤，因此运用此法时须注意布包温度。此外，喻教授强调，并发症的出现是前葡萄膜炎致盲的主要原因，前葡萄膜炎症易累及眼前节组织结构，导致并发症发生。前房的渗出物可堵塞房角，炎症反应可导致虹膜前、后粘连，甚者可形成瞳孔闭锁及瞳孔膜闭，进一步发展则导致继发性青光眼。此时，可应用降眼压眼液或选择抗青光眼手术，如虹膜周边切除术或滤过性手术等方法降低眼压，保护视神经。葡萄膜炎反复发作，晶体微环境发生改变，形成并发性白内障。治疗上应在控制局部炎症后，排除手术禁忌证，酌情行白内障手术治疗。

2.5 预防与治疗相结合，以预防为主

在临床上，喻教授十分重视疾病的早期预防、早期诊断及后期调护，喻教授指出葡萄膜炎须积极治疗，但更应重视预防。既要未病先防，又要预防并发症的发生，同时还应注意病愈防复发。工作压力大、劳累、感冒等因素，均可诱发或加重葡萄膜炎。因此，喻教授常嘱患者平时一应惜目力，减少使用电子产品，外出应戴有色眼镜；二应慎起居，按时作息，不要熬夜；三应避风寒，及时着衣防寒保暖；四应调情志，保持身心健康，劳逸结合，放松心情；五应节饮食，多吃青菜水果，少食辛辣炙煿之品，戒烟限酒。经治疗痊愈的患者，可辨证选用食疗巩固疗效，减少复发，如黄芪、党参、淮山、扁豆、薏苡仁等各10 g炖鸡汤食用，每周1次，调节免疫力。

3 案例举隅

患者陈某，女，22岁，学生。因左眼反复红肿疼痛7月余，再发加重6天于2019年7月29日在湖南中医药大学第一附属医院眼科门诊初诊。患者既往葡萄膜炎病史半年余，2018年12月初次起病，出现左眼红赤、疼痛、视力下降，在外院诊断为前葡萄膜炎，予抗炎、抗感染、散瞳等治疗后自觉症状得到控制，近半年多虽坚持用药，但时有反复，视物朦胧。近6日无明显诱因上症再发加重，伴眼睑肿胀，眼痛甚，同侧头部隐痛，流泪，畏光，视物模糊，右眼暂无明显不适。为求中西医结合治疗，遂至喻教授门诊就诊。既往体健。

刻下：口干口苦，喜饮冷水，大小便可，月经色偏红，舌红，苔黄稍腻，脉浮小数。查：裸眼视力：右眼0.25，左眼0.12，矫正视力：右眼1.2，左眼0.5，眼压(NCT)：右眼14 mmHg，左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼中重度混合充血，球结膜水肿，角膜尚清，可见少许羊脂状KP，前房中深，丁达尔征(+)，虹膜纹理清，瞳孔稍不规则，直径约2.5 mm，眼底模糊见视盘界清色淡红，血管走形可，黄斑反光清。右眼查体无特殊。眼部B超双眼未见明显异常。西医诊断为左眼前葡萄膜炎。中医辨病属瞳神紧小，辨证为风湿夹热证。治以祛风除湿，清热泻火，抑阳酒连散加减：知母10 g、黄柏10 g、黄连5 g、黄芩10 g、栀子10 g、羌活10 g、独活10 g、防风10 g、白芷5 g、牡丹皮15 g、炒蔓荆子10 g、前胡10 g、防己10 g、生地黄20 g、甘草5 g(中药颗粒配方，华润三九医药股份有限公司提供)。7剂，日一剂，分两次冲服。西医治疗上予泼尼松龙滴眼液频点左眼，每2 h一次，普拉洛芬及左氧氟沙星眼液每日3次，及复方托吡卡胺睡前扩瞳。

二诊、三诊：2019年8月5日、14日。用药后患者自觉左眼疼痛有所缓解，视物较前清晰，红赤渐消，偶感口干口苦，夜寐欠安，舌质红，苔薄黄，脉小数，查：眼压指测正常，左眼戴镜视力提升至0.8，混合充血及结膜水肿好转，KP渐少，丁达尔征(±)，药物性瞳孔散大约6 mm。患者经治疗后局部症状得到有效控制，但因近期学习压力大，致寝寐难安，易醒易惊，当为学习思虑太过耗伤气血，原方去防己，减黄芩至6 g，加用酸枣仁10 g、益智仁10 g，14剂。局部激素用药次数减少至每天3次，余治疗暂不变。

四诊：2019年8月23日。患眼无疼痛红赤，矫正视力恢复至1.0。治疗上将前方改为口服医院自制药祛风活血丸，每次9 g，每日3次，配合耳穴压豆。随访：患者服用祛风活血丸2月后定期复查，至今病情稳定，未复发。

按：此病案中，患者前葡萄膜炎再发。风热之邪上攻于目，灼伤黄仁，兼夹湿邪，则神水变浑，瞳神失养，发为瞳神紧小。左眼胀痛，混合充血明显，角膜后羊脂状KP，加之舌脉象及全身症状可辨证为风湿夹热证。予抑阳酒连散祛风除湿，清热泻火，配合西医抗炎预防感染等对症支持治疗。二诊及三诊时眼部症状明显好转，继用原方，激素用量减少。四诊症状基本好转，予医院自制药祛风活血丸口服以祛风清热，养血活血，调节机体免疫力，减少葡萄膜炎复发。