李廷荃教授治疗痞满辨治特色及验案举隅

时间：2024-06-19

杨美艳，李素，马红学

(1.山西中医药大学，山西太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西太原 030024)

李廷荃教授，山西省学术带头人、山西省名医、国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术经验继承人，省首批中青年中医临床领军人才。李廷荃教授从事中医内科杂病临床工作三十余年，对消化系统疾病具有丰富的临床经验和独到的见解，收获赞誉无数。

痞满是患者自觉心下(胃脘部)痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之濡软、按之不痛为主要临床表现的疾病，是消化科门诊常见病证[1]，其发病率随年龄的增长而增加[2]，严重影响患者的生活质量。痞满病名首见于《伤寒论》，书中指出：“满而不痛者，此为痞”，用半夏泻心汤治疗。以下总结李教授治疗痞满的临证经验，并举验案证之。

1 痞满的病因病机

此病多由感受外邪、内伤饮食、情志失调、脾胃虚弱等因素引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发为痞满。《医学启源》载：“胃中风，则溏泄不已”，认为外感风、寒、热、湿之邪，均可致痞满，而外邪中犹以寒湿之邪为甚，寒邪客胃，最易损伤脾阳，阳虚失运，气机失调，发为痞满。《证治汇补·内因门收食》指出：“食伤之后，物滞虽消，元气受损，或已经攻下而脾阴受伤，至高之气乘虚下陷，而为蓄满痞塞者”，认为饮食不节，损伤脾胃，而生痞满。《素问·阴阳应象大论》言：“思虑过度，脾气郁结，久则伤正，运化失常”，阐释情志不疏，致脾运失常、气机失调而发病。《兰室秘藏·中满腹胀》云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”，论述了因虚生满病。《杂病源流犀烛》言：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满”，将痞满的病机归纳为脾虚气滞。

李教授认为，痞满是由多种病因引起的，脾胃阳虚是发病之根本，胃失和降、胃气上逆为病机关键，而寒湿热错杂中焦为难治之要。脾胃阳气亏虚，阳虚则生内寒，加之脾虚日久生湿、化热，或久病郁而化热，致寒湿热错杂，胃失和降，胃气上逆，发为痞满。五脏是一个有机整体，脏与脏、脏与腑之间相互影响、相互制约。《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”，认为肝失疏泄，致脾土运化失职，即为肝木乘土。若脾失健运，影响肝之疏泄，则为土壅木郁之证。肝与脾胃同居中焦，任何一方太过或不及都会影响另一方，形成肝脾胃不调之证。李教授在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下，提出寒湿热错杂、肝脾胃不调为其证治难点。

2 辨治经验

2.1 致中和，调脾胃升降

《中庸》载：“喜、怒、哀、乐之未发，谓之中，发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”“致中和”指达到一种中正、和谐、平衡的状态。对脾胃系疾病而言，恢复脾胃升降为治疗之本，即为“中和”。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，“脾以升为顺，胃以降为和”“脾主运化、胃主受纳”，二者纳运相合，升降相因，有序不乱，饮食物得以正常地消化吸收。清代名医唐笠山说：“治脾胃之法，莫精乎升降。”李教授主张从调脾胃升降，论治痞满。《证治汇补·痞满》云：“痞由阴伏阳蓄，气血不运而成，处于心下，位于中央，填塞痞满，皆湿土之为病。”痞满多由脾胃虚弱升降失常所致。《脾胃论》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，说明脾胃阳气尤为重要。李教授临床常用干姜、桂枝、荜茇、厚朴等温运脾阳之品，治疗脾胃阳虚，升降失常之痞满，脾胃阳气充盛，既可使升降调畅，又可使外邪不得入。

2.2 整体调摄，身心同治

痞满的发病与各种诱因关系密切，其中最常见的是饮食不节，其次为情志失调，最后为劳累及气候等因素[3]。痞满的治疗除用药物外，还应对其病因进行去除。早在《黄帝内经》中就提出了“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常”等养生方法。李教授认为痞满治疗过程中“养胃重于治胃”，要注重整体调摄，身心同治，调整精神状态，合理膳食，遵循自然规律。嘱就诊患者养成良好的饮食习惯，避免服用对胃黏膜有刺激作用的药物；保持乐观心态，避免负面情绪的影响；适当锻炼，避免长期过度劳累等，促进疾病痊愈。

2.3 诊法合参，重视舌诊

舌诊是观察患者舌象(包括舌质和舌苔)的变化以诊察疾病的方法，是独具中医特色的诊疗手段之一，对于判断疾病的性质、预后及指导临床辨证用药均有重要指导意义。李教授认为舌与脾胃的关系最为密切，舌象的变化对临床辨治脾气的盛衰、胃气的强弱，更具有指导意义，应详观舌象。正如《重订通俗伤寒论·伤寒脉舌》所言：“观舌本，舌以候元气之盛衰，苔以察病症之浅深。”舌质和舌苔的变化，所反映的生理病理意义各有侧重，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的盛衰；舌苔的变化，主要反映感受病邪和病证的性质[4]。新病以观舌苔为主，久病以观舌质为主，尤以舌形为重[5]，而脾胃病病程长短不一，需要综合分析，参考其他症状，全面衡量，作出正确判断。

2.4 常用药对

2.4.1 人参、干姜人参具有大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津、安神益智的功效，《医学启源》认为其“治脾胃阳气不足”。干姜具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮的功效，《珍珠囊》载：“干姜其用有四：通心阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。”二药均作用于脾胃，人参益气健脾，干姜大温中焦，两药相合，共奏健脾温中之效，并常以半夏相随[6]。

2.4.2 半夏、厚朴半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，《本草从新》言其“能走能散，和胃健脾，除湿化痰，发表开郁，下逆气，止烦呕”。厚朴具有燥湿消痰、下气除满的功效，李杲言“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满”。半夏辛温，厚朴苦温，二者合用燥湿祛寒、和胃降逆，有助于恢复胃气通降功能。

2.4.3 枳实、八月札、莪术枳实具有破气消积、化痰除痞的功效，张洁古言“枳实，治心下痞及宿食不消”。八月札具有疏肝理气、活血止痛、散结利尿的功效，《陕西中草药》载其“疏肝益肾，健脾和胃。治消化不良，腹痛，泻痢，疝气，子宫下坠”。莪术具有行气破血、消积止痛的功效，《日华子本草》言其“治一切血气，开胃消食”。枳实、八月札侧重行气，莪术侧重行血；八月札性寒，可防温燥伤津；莪术性温，可防过寒伤胃；八月札侧重疏肝，莪术侧重理脾，二者合用，共奏行气活血、寒热平调、肝脾同治之效。

3 验案举隅

病案1：患者任某，女，68岁，2019年12月25日初诊。患者间断出现胃脘部胀满，伴反酸多年，加重半年。患者诉2000年行胆囊切除术后自觉胃肠不适，2015年行胃镜检查示“食管炎、慢性萎缩性胃炎”，经治疗后好转。半年前劳累后上述症状复发，自行用药(具体不详)后症状微缓解。现胃脘部胀满，餐后加重，伴反酸、烧心、嗳气、腹痛，大便日2次，质稀溏，便后痛减，小便可，纳差，畏食生冷油腻，口干、口苦，偶有口黏腻，眠差，入睡困难，平时思虑多。舌红苔黄，脉弦滑。电子胃镜示：反流性食管炎、十二指肠球炎、慢性萎缩性胃炎。诊断：痞满，寒湿热错杂，肝脾胃不调；拟方：清半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜10 g，人参6 g，厚朴30 g，荜拔6 g，浙贝母15 g，乌贼骨15 g，蒲公英15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2020年1月1日二诊：药后诸证减轻，仍有口干、口苦、口黏腻。入睡困难，多梦易醒，大便稀，小便调。舌红苔黄厚腻，脉濡。效不更方，前方更蒲公英18 g、乌贼骨18 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。后随访症状消失。

按：《兰室秘藏·中满腹胀》言：“脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”患者手术损伤脾胃，脾胃阳气亏虚，阳虚则生内寒；加之久病多虚，日久生湿、化热，而成寒湿热错杂、肝脾胃不调之证。脾胃阳气亏虚，脾失健运，清气不升，浊气不降，气机郁滞，发为胀满；加之久病多虚，中焦脾胃之阳气更加亏虚，则见腹痛、畏食生冷，大便稀溏；脾虚失运，湿浊之邪上犯，津液不能上乘，则见口干、口苦、口黏腻；平素思虑过多，肝气郁结，横逆犯胃，则胃失和降，胃气上逆，而见反酸、嗳气，方以顺胃降逆方加减。顺胃降逆方由半夏泻心汤加厚朴、荜茇、藿香等组成，方中以清半夏与厚朴合用燥湿祛寒、和胃降逆，以恢复脾胃升降功能；人参、干姜温补脾阳，助脾运化以升清；荜茇温中散寒、下气止痛；三药合用温运中焦。黄连、黄芩清热燥湿；蒲公英、浙贝母、乌贼骨清热化湿、中和胃酸；甘草主和，益气补中、调和药性。二诊时，患者湿热重，重用蒲公英、乌贼骨以达清热和中之效，诸药配合共奏脾阳运而寒湿祛，湿热化而气机调，终使脾胃升降功能转复，脾升胃降，疾病得以痊愈。

病案2：患者宋某，男，39岁，2019年12月11日初诊。患者间断胃脘胀满3年，加重2周。患者诉3年来每于受凉或饮食不节后，出现胃脘胀满，反酸、烧心明显，自行服用“奥美拉唑”后症状缓解。2周前受凉后出现胃脘胀满，伴反酸、烧心，无恶心、呕吐。胃脘怕冷，偶有口苦、口干，平素纳一般，食欲可，不敢多食，眠可，小便调，大便日1次，干稀不调。舌红苔略黄，脉弦。诊断：痞满，脾虚肝胃不和，寒热错杂；拟方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，人参6 g，桂枝10 g，白芍15 g，枳实30 g，八月札30 g，莪术10 g，蒲公英18 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2019年12月18日二诊：药后诸证减轻，反酸、烧心缓解，偶有胃脘胀满，伴嗳气，食欲可，不敢多食。眠差，入睡困难，二便调。舌红苔根略厚，脉弦。效不更方，前方加炒枣仁18 g、合欢皮15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。后随访症状消失。

按：《黄帝内经》载“饮食自倍，脾胃乃伤”，患者久病，脾胃虚弱，加之饮食不节更伤脾胃，故见胃脘胀满、怕冷等脾胃虚寒之证；脾失健运，则脾阳不升、胃气不降，见反酸、烧心、大便稀溏；久病郁而化热，可见口干口苦、便干、苔黄等热象之证，方用柴胡桂枝汤加减。柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各半量组合而成，方中小柴胡汤疏肝清热和胃，桂枝汤温中散寒行气，加枳实、八月札、莪术行气活血，和胃化滞；加蒲公英助小柴胡汤疏肝清热、和胃化湿；加焦三仙以健脾消积化滞，助脾胃运化。二诊诸证缓解，加用炒酸枣仁、合欢皮解郁安神。全方寒热平调，攻补兼施，共奏疏肝理脾、和胃降逆之功，疗效显著。