张蓓教授治疗肺癌用药经验

于礼建，戎煜明，黄圆圆，张 蓓*

(1.广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合一科，广东 广州 510095；2．中山大学肿瘤防治中心 中医科，广东 广州 510060)

肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，属中医“肺积”“咳嗽”“咯血”“肺痿”“息贲”等范畴。张蓓教授是广东省名中医、中山大学名医、首批广东省名中医师承项目指导老师、第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药肿瘤临床研究30余年。在多年的肿瘤疾病的临床实践中，张教授非常强调中医辨证论治，同时也主张中西医结合，取长补短，在中医治疗肺癌方面有非常丰富的临床经验。

1 病因病机

肺癌属中医“肺积”“咳嗽”“咯血”“肺痿”“息贲”等范畴。《难经·论五脏积病》云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不己，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”首提“息贲”病名，并指出其常见的临床表现。《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑藏之气所为也。”强调其发病乃脏腑虚弱、阴阳不和，受之于邪所致。《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。息贲，肺积病也……皆由肺气虚，痰热壅结，宜调息丸、息贲丸，当以降气清热，开痰散结为主。”指出其发病基础乃肺气虚，痰热瘀互结遂成此病，并提出一些治疗法则。

张教授认为，肺癌的发生是在肺气亏虚的情况下，人体脏腑阴阳失调，毒邪趁机侵袭入肺，致使肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生，毒邪结聚，日久胶结成为肿块。可见，肺癌的发病基础是肺气虚，继而出现实证(痰、瘀、毒)或虚实夹杂证，最终致使整个机体虚损。

2 运用五行藏象理论，确立不同用药法度

五行学说主要是以五行的特性和生克乘侮规律来阐释人体五脏的生理特点、病理联系以及与外在的环境联系。而藏象学说是以藏象为研究中心，涉及脏腑和形体官窍等生理、病理及脏腑之间的相互关系等内容。作为一名专业中医人，张教授非常强调中医基础理论的学习，认为只有深刻理解和掌握这些基本理论知识，临证时才能做到“知常达变”，学以致用。张教授认为，肺癌的病位在肺，属“本虚标实”之证，本虚以“气虚、阴虚及气阴两虚”为主，临证常以肺气虚多见，久病及肾，病久则导致肺肾阴虚、阴阳两虚；标实则不外乎“痰、瘀、毒”。张教授治疗肺癌，主张运用五行藏象理论，强调顺应相关脏腑生理特点，并结合其病理表现，在临证实践中确立不同的治疗法则，分别施以遣方用药。

2.1 善用“培土生金”法以补肺气

《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本。”中医藏象学说认为，肺主气司呼吸，气是人体赖以维持生命活动的最基本物质，人身之气均由肺所主。肺的呼吸匀调通畅是气生成和气机调畅的根本条件。张教授认为，肺癌病位在肺，属本虚标实之证，其发病基础是肺气亏虚，接受手术、放化疗等西医”祛邪”治疗后，其正气弥虚，《难经》云：“损其肺者，益其气……”故在不同的治疗阶段均应注重补益肺气。根据五行相生规律，肺属金、脾属土，土能生金，一方面，“母能令子虚”，若脾病则不能为“生气之源”以输肺而合成宗气，则致肺气亦愈虚，即所谓“土不生金”，若脾气运化失职，痰饮水湿内生，痰饮蕴积于肺，影响肺气的宣发和肃降，导致呼吸不利，喘咳并作，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；另一方面，“子不养母”，子病及母，肺病喘咳，久则伤气，肺气虚衰，可引致脾气亏虚。在治则方面，“虚则补其母”，在补益肺气的基础上，应注重健脾补气，即所谓“培土生金”法，张教授临证时常以四君子汤为基础方健脾益气，通过补脾土达到补益肺金的目的，脾气健运，肺气也随之逐渐恢复。若气虚甚者加人参、北芪、五味子；若脾虚湿盛加薏苡仁、扁豆、山药以健脾利湿；若兼食滞加麦芽、内金、神曲开胃消食；若兼气滞痰湿者加陈皮、法夏、木香、砂仁等行气化痰燥湿。

2.2 善用“养阴清肺”法治疗放射性肺损伤

清·吴澄《不居集》云：“金性喜清润，润则生水，以滋脏腑。若本体一燥，则水源渐竭，火无所制，金受火燥，则气自乱而咳嗽……”强调肺为清虚之脏，具有“喜润而恶燥”的生理特点。顺应肺脏的生理特点，结合肺癌以“气虚、阴虚及气阴两虚”为主的病理特点，张教授在辨证论治的基础上，常选用麦冬、天冬、沙参及芦根等养阴清肺之药，对于放射治疗引起的放射性肺损害，尤注重养阴清肺，并积累了极为丰富的治疗经验。

放射性肺损伤是肺癌放疗过程中较常出现的并发症，包括早期出现的放射性肺炎和较晚出现的放射性肺纤维化。其主要的临床表现为呼吸困难、咳嗽、气短，甚至咯血等，属中医学“喘证”“咳嗽”“肺痹”“肺痿”的范畴。张教授认为，肺为娇脏，放射线又为火毒之邪，经火毒燔灼，肺阴耗伤，灼伤血络，津亏血少。故阴虚内热为主要病理特点，治宜养阴清肺。张教授主张在放疗同期和放疗后均可配合中药治疗，一方面可减轻放疗急性不良反应；另一方面还能预防放射性肺损伤的发生。临证除了选用麦冬、天冬、沙参和芦根等养肺阴、清肺热之药，还常选配鱼腥草、蒲公英、黄芩、青天葵等清热解毒药以消除放疗引起的肺部炎症。放射日久，耗伤气阴则“肺热叶焦”，阻遏气机，导致肺络瘀阻。治疗应在养阴清肺的基础上，加用活血通络药，如丹参、丹皮、赤芍、蜈蚣、地龙等。动物实验研究也证实“养阴清肺”法不仅能有效防治放射性肺炎、放射性肺纤维化，还能治疗肺癌本身，可通过抑制肿瘤细胞增殖和影响肿瘤新生血管的形成，发挥治疗肺癌的作用[1-3]。

2.3 善用防风、玉屏风以祛风御邪

《医学源流论》云：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。”《薛氏医案》云：“肺主皮毛而在上，是为娇脏，形寒饮冷则伤肺。” 张教授认为，肺为娇脏，主皮毛，肺位最高，邪必先伤，无论外感、内伤或其他脏腑病变，皆可及于肺而发生咳嗽、气喘、咯血等病症。结合肺癌患者肺气本虚，故治疗要非常注重祛风御邪，临证时单药首选防风，合方则用玉屏风。防风最早收载于《神农本草经》，列为草部上品[4]，时珍曰：“防者，御也。”其攻疗风最要，故名。屏风者，防风隐语也。张教授强调，防风乃“风药中之润剂”，善行周身，以祛风邪，为治风通用之品，既能攻又能守，有邪祛邪，无邪固表，因其微温不燥、甘缓不峻，性较缓和，故可不拘时令，四时皆可选用；若表虚自汗，平素极易感冒者，则可选用名方玉屏风散。正如《古今名医言论》所云：“故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。何则？发散太过，玄府不闭故也……防风遍行周身，称治风之仙药，上清头目七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键，且无汗能发，有汗能止……是补剂中之风药也。故防风得黄芪，其功愈大耳。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来，当倚如屏，珍如玉也。” 现代药理研究亦表明，单药防风除了有解热、镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏、抗凝血及抗血栓作用外，还有一定的抗肿瘤、调节机体免疫功能等作用[5]，而玉屏风散也同样具有增强免疫、抗肿瘤等作用[6-8]。

2.4 喜用轻清宣散归肺经药

中医藏象学说认为，肺为华盖，居上焦，主宣发肃降，宣发与肃降是肺的基本生理功能，也是肺气的升降出入运动的具体表现形式。所谓宣发，即宣通发散之意；所谓肃降，即清肃下降之意。肺禀清虚之体，其用宣降，肺位居上，其气既宣又降，但以清肃下降为主，为其常。若肺气失于宣散，则可出现呼吸不利、胸闷、咳嗽以及鼻塞、流涕、喷嚏、无汗等症状；若肺气失于肃降，则可见呼吸短促，上气，喘鸣咳痰等肺气上逆之候；前者以咳嗽为主证，而后者则以喘促、气逆为主证。张教授认为，肺癌病位在肺，肺为华盖、娇脏，主皮毛，开窍于鼻，一旦受邪，初期临床常出现肺气失宣的证候，其主要表现为咳嗽、咯痰为主证，结合南方气候特点，治疗当以“治上焦如羽，非轻不举”为法，用药以轻清、宣散为贵，临证常选用桑杏汤为基础方加减治疗，常选用的归肺经药如桑叶、杏仁、沙参、麦冬、桔梗、紫苑、百部、蒌皮、浙贝、枇杷叶、前胡、化橘红、甘草等，随证加减：表虚易受邪，常配防风以疏风固表；肺阴虚明显，则加天冬、芦根等养阴清肺；鼻塞、流涕者加辛荑花、苍耳子祛风通窍；咯血者加仙鹤草、白茅根等凉血止血；兼食滞则加内金、麦芽、神曲消食导滞。若以咳喘痰多为主证者，则治以降气平喘、祛痰止咳为法，常选用的归肺经药为杏仁、苏子、紫苑、前胡、化橘红、法夏、茯苓、甘草等。沈晨君[9]通过检索1989-2008年关于肺癌中医治疗的文献，经综合分析后发现，治疗肺癌最常用的26味药性味分别为甘、苦、辛、寒、温、平，归经为肺、脾经。可见，在肺癌的治疗中选用入肺经的药物可起到引药归经、提高疗效的作用。

3 选用抗癌类中药以攻邪控瘤

张教授认为，痰、毒、瘀、虚贯穿于肺癌的产生以及发展过程中，是主要的病理机制。故强调在扶正的基础上，应非常注重攻邪。正如《医宗必读·积聚》所云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”张教授治疗肺癌，除了强调根据正邪力量对比确立攻邪原则外，还结合患者接受西医治疗的不同阶段确立攻邪原则。具体来说，对于初治患者，针对此时“正气尚强、邪气也盛”的特点，尤其是尚未开始或不愿接受手术或化放疗的患者，可考虑在中医辨证的基础上选择大剂量、多种类的抗癌类中药以求“多方位”“多靶点”攻邪控瘤，常灵活选用具有清热解毒、化痰散结、活血化瘀及解毒通络等功效的抗癌类中药，如生天南星、蜈蚣、红豆杉、喜树果、皂角刺、重楼、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、三七、三棱、莪术等；而在围手术期或放化疗期间，治疗以补气活血、健脾和胃、养阴润肺为主，以补虚扶正、平调阴阳使机体正气尽快恢复，强调此阶段应尽量避免使用抗癌类中药；针对术后和放化疗后患者，根据肿瘤残留情况，一般可分为已控和未控两种情况，由于此阶段患者大多数正气已虚，张教授主张在扶正的基础上进行抗癌类中药的维持治疗。针对分期较早、肿瘤已控且复发转移风险性较低的患者，张教授通常在辨证的基础上酌情选用一到两味抗癌类中药进行巩固治疗，而对于肿瘤未控(包括复发转移的患者)或分期较晚且复发转移风险较高的患者，张教授则主张在扶正的基础上选用大剂量有毒中药如生南星、蜈蚣等进行维持治疗；另外，张教授还喜用蒲公英、重楼、皂角刺、白花蛇舌草、蜈蚣、生南星等药物降肿瘤标志物CEA，临证每获良效。值得注意的是，张教授认为抗癌类中药也同样存在耐药性问题，故临证运用时可以交替选用不同类型的抗癌中药，以尽可能降低其耐药性。

4 巧治肿瘤多种并发症

肺癌的临床表现复杂，其中远处转移是晚期肺癌常见的并发症之一，主要包括脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺及其他器官转移，并出现相应器官的临床表现。针对不同部位转移，张教授主张西医辨病与中医辨证相结合，根据不同的病变部位，通常会选择不同的中药进行治疗。脑转移瘤患者临床常出现头晕头痛，视物不清，肢体麻痹或半身不遂，意识障碍，甚则肢体抽搐、舌硬不语等症状。张教授认为，脑转移瘤的发生主要与“风、痰、瘀、毒、虚”关系密切，故在辨证治疗的基础上应用虫类药如蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等熄风通络散结；白茅根、车前草、猪苓及灯芯草等利水消肿；川芎、白芷、天麻活血祛风平肝止痛。骨转移瘤以骨痛为主要临床表现，中医认为“不通则痛”“不荣则痛”，临证时张教授喜用透骨消、补骨脂、骨碎补等中药补肾壮骨、通络止痛。肝转移瘤患者容易出现纳呆、乏力、黄疸、厌食、便溏等症状，张教授治疗肝转移瘤常在健脾的基础上加用入肝药，故临证常以四君子汤为基础方加山药、薏苡仁、云芝、绵茵陈、鸡骨草等以健脾保肝祛湿。此外，恶性胸腔积液也是肺癌常见并发症之一，张教授常在固扶正气的基础上以葶苈大枣泻肺汤加减治疗，以泻肺利水改善肺功能。

5 病案举隅

患者曾某某，男，82岁，2018年9月17日初诊。患者因咳嗽、咯血丝痰3月，无发热、胸痛，到中山大学附属第一医院就诊，行PET/CT示左肺上叶尖后段中央型肺癌累及上叶支气管，前缘累及肋胸膜，伴左锁骨上、纵隔、肺门淋巴结转移，右肺下叶背段肿块，考虑周围型肺癌(多中心起源)。直乙交界处结节，恶性待排。2018年9月4日行左肺肿物穿刺活检，病理示：低分化腺癌。EGFR、ALK基因检测及PD-L1检测均为阴性。诊断为：左肺低分化腺癌伴纵隔、肺门、左锁上淋巴结转移 EGFR(-)、ALK(-)，右肿块性质待查。患者拒绝行放化疗。刻下：精神尚可，咳嗽、痰多，黄白相间，偶胸痛，纳寐欠佳，二便调，舌黯红、苔薄白、脉浮滑。处方：防风15 g，桑叶15 g，北杏15 g，紫苑15 g，化橘红3 g，瓜蒌皮12 g，香附12 g，青皮6 g，两面针30 g，蜈蚣5条，鸡内金15 g，麦芽30 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服。2018年9月25二诊：精神好转，胸痛、咳嗽明显减轻，偶咯血，有痰，白稀痰，胃纳欠佳，头晕，大便干结难解，小便调，舌黯红、苔白腻、脉细滑。处方：桑叶15 g，北杏15 g，浙贝15 g，桔梗15 g，枇杷叶12 g，生天南星60 g(久煎)，蜈蚣5条，重楼20 g，火麻仁30 g，厚朴18 g，三七粉3 g(冲服)，两面针30 g，鸡内金15 g，麦芽30 g，甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服。2018年10月9日三诊：精神一般，腹胀，偶有胸痛，偶咳嗽，咯白痰，量较多，呃逆，反酸，纳差，头晕，乏力，二便调，舌黯红、隐瘀，苔白、脉细滑。处方：太子参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，防风15 g，浙贝15 g，瓜蒌皮15 g，北杏15 g，生天南星60 g(久煎)，火麻仁30 g，蜈蚣5条，延胡15 g，鸡内金15 g，麦芽30 g。14剂，1剂/d，水煎服。此后在上方(以大剂量生南星抗癌毒药为主)基础上随证加减，坚持服药3个月。2019年1月22日四诊：精神好，偶胸痛，深呼吸时明显，涎多，呃逆，返酸，偶腹痛，纳寐可，二便调，舌黯红、隐瘀，苔薄白、脉细滑。处方：太子参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，防风15 g，香附12 g，青皮6 g，三七粉3 g(冲服)，两面针30 g，延胡18 g，川楝子15 g，火麻仁30 g，厚朴18 g，喜树果6 g，鸡内金15 g，麦芽30 g。28剂，1剂/d，水煎服。此后在扶正的基础上仍坚持服用含大剂量生南星、蜈蚣等药材的有毒中药，末次就诊时间2019年8月20日。期间多次复查CT，病情稳定。

按：本案患者为肺癌中晚期患者，属中医“肺积“的范畴。患者年老体弱，难以耐受放化疗毒副反应，患者选择纯中医药治疗。纵观整个治疗经过不难发现，张教授非常注重正邪力量对比，治疗初期，患者体质尚可，急则治其标，患者以”咳嗽、痰多“为主证，”治上焦如羽，非轻不举“，张教授选用轻清宣散药为主，方中以桑叶、杏仁、桔梗、紫苑、蒌皮、浙贝、枇杷叶、化橘红诸药轻清宣散、化痰止咳；青皮、香附、两面针行气活血止痛；蜈蚣解毒抗癌；鸡内金、麦芽运脾消食；甘草调和诸药。经服中药7剂后，二诊患者咳嗽、咯痰、胸痛诸证大减，但仍有白稀痰，胃纳欠佳，大便干结，舌苔白腻，此时正气尚可，在原方基础上加大剂量抗癌毒药生天南星、重楼、三七加强祛邪力量，加厚朴、火麻仁行气通腑气、泄肠积。三诊时患者出现腹胀、头晕、纳差、乏力、反酸等症状，为脾虚痰湿内阻之象，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，受纳与健运乏力则纳差、乏力；清阳不升则头晕；脾虚气滞则腹胀。此时正气已虚，加之抗癌中药为攻伐之品，故治疗应在扶正的基础上以祛邪散结，故以四君子汤为主方大建中州，同时减重楼；加防风御邪祛风；加延胡行气除胀止痛。此后坚持服用含大剂量生天南星、蜈蚣抗癌药3个月，患者并未见明显不良反应，在扶正的基础上耐受性良好，且临床疗效令人满意。

6 结语

张教授认为肺癌的发病基础是肺气虚，“痰、瘀、毒”是其主要的病理机制。在中医治疗肺癌的具体临证实践中，主张运用五行藏象理论，确立培土生金、养阴清肺、祛风御邪、轻清宣散等不同用药法度；强调参西衷中、分阶段灵活选用化痰、祛瘀、解毒等不同功效抗癌类中药以攻邪控瘤；强调病证结合，分部位巧治肿瘤多种并发症，临床疗效显著，值得传承与发扬光大。