运用助阳宣肺法治疗黄褐斑探析

时间：2024-06-19

伍阳林，程宏斌

(1.成都中医药大学，四川成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610075)

黄褐斑为一种面部局限性、对称性、色素沉着性皮肤病，多见于中青年女性，易诊难治[1]。相当于中医的“肝斑”“面尘”“黧黑斑”“蝴蝶斑”等。黄褐斑多发于颜面部，如两颧部、颊、鼻、额、唇等，皮损主要为淡褐色至深褐色的局限性、边界清、不高出皮面的斑片，对称分布如蝶状，患者一般无自觉症状。随着现代生活方式及环境改变，人们精神压力增大，以及紫外线照射、口服避孕药等，黄褐斑发病率日渐增高[2-3]，男女均可发病，但女性发病率远高于男性(据统计，黄褐斑男女发病比例高达1∶9[4])。目前，虽然黄褐斑治疗的中西医手段颇多，但仍存在很多难题，如治疗标准不统一、无特效药、治疗费用较高、周期长、易复发等。黄褐斑影响面部美观甚至具有损容性，易给患者的精神、心理带来巨大压力，以致影响其正常的生活与工作，因此应重视对黄褐斑的预防及诊疗。

1 黄褐斑的病因病机

黄褐斑相当于中医的“蝴蝶斑”“黧黑斑”“肝斑”等，《阴阳十一脉灸经》云：“肾足少阴之脉……是动则病，气不足，善怒……饿不欲食，面黑如地色。”这是对黄褐斑最早的论述。《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，正式提出了“黧黑斑”这一病名，后世一直沿用至今。

中医认为黄褐斑发病主要因肝脾肾三脏功能失调、外感六淫、饮食劳逸、忧思抑郁等导致机体气机不畅、血运失常，气血津液不能上荣头面、面部肌肤失于濡养所致。巢元方《诸病源候论》云：“五脏、六腑十二经血皆走于面，夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑酐。”面部为十二经脉汇聚之所，是反映人身气血变化的集中部位，因而黄褐斑为内部脏腑经络失调，从而导致气血津液运行代谢紊乱，反映在面部的一种疾病。《灵枢经》云：“足厥阴之脉病，面尘脱色……足少阴之脉病，面黑如炭色；足阳明之脉病，面黑。”肝主疏泄，若肝气不疏、全身气机不畅，血运无力瘀滞于脉管，不上荣于面则罹患黄褐斑；肾藏先天之精，若因房事不节或久病伤肾导致肾精亏虚、肾气不足，则精亏失养、水液内聚，反应于面则面色黧黑；脾主运化，脾失健运，水谷精微化源不足、水停中焦，一则面部失养、二则湿浊化热熏蒸于面而面部不泽，导致黄褐斑发生。《灵枢·经脉》云：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”由于气机不畅或气虚无力推动、实邪阻滞等导致血液瘀滞脉管，无法上荣于面，且瘀血不去、新血不生，故而面失濡养生斑。“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，瘀血是黄褐斑发病的重要原因，其贯穿了黄褐斑的整个病程，正如《普济方》所论：“面上黯，此由凝血在脏。”

1.1 肝与黄褐斑发病关系

《素问·五常政大论》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”肝为刚脏、喜调达而恶抑郁，主疏泄而调节一身之气机。肝主藏血，是妇女经血之本，叶天士《临证指南医案·经案》提出女子以肝为先天。肝血充盈，藏血功能正常，则冲任盛满，血海充盈，月事以时下。“阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”，情志不舒导致肝失疏泄、全身气机失调而致气血郁滞，气郁则血行不畅，结聚于局部，甚则气滞血瘀，面失濡养而罹生黑斑；或气郁而化火煎熬阴津，阴津亏虚，则面部不华，正如清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣。”肝不藏血，阴血亏虚，然肝体阴而用阳，肝阴血不足则肝之疏泄受阻，气机不畅，瘀血内停，头面肌肤失养，故《普济方》曰：“面尘脱色，是主肝。”综上，肝脏功能失调是黄褐斑发病的主要病因病机之一。

1.2 脾与黄褐斑发病关系

《寿世保元·脾胃论》曰：“脾胃者，仓廪之官也。属土以资众脏，安谷以济百骸”，脾为仓廪之官、后天之本，运化水谷精微及水液，脾胃居于中焦，受纳水谷、化源精微，脾胃一升一降，升清散精于肺，肺宣发肃降输布精微，内则濡养脏腑，外达皮毛润泽肌肤。若因饮食劳逸、忧思抑郁、久居湿地等致脾虚不运，气血化生乏源则精微不能上达于面；或气血不足、脏腑失养而机体功能低下、正气不存为外邪所犯，肌肤易受外邪侵袭而致局部气血瘀滞；或脾虚水湿不化，痰饮水湿停聚于中焦阻滞气机，气血不和、血不养面；或痰湿郁久化热，熏蒸头面。综上，脾脏功能失调亦是引发黄褐斑的主要病因病机之一。

2 助阳宣肺法理论依据

笔者通过查阅文献及临床观察发现，运用扶助肾阳、宣发肺气之法治疗黄褐斑疗效明显，故由肾阳、肺脏及肺肾二脏的生理相关及与黄褐斑发病的病理联系详述如下。

2.1 肾阳为人体之真阳，具有温煦推动作用

肾阳为元阳，是五脏阳气的根本。五脏之阳全赖肾阳充养并根基于此，命门火旺则五脏皆旺，肾阳虚衰则他脏亦受累，正如川蜀名医郑钦安所言：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”《黄帝内经》言：“阳化气，阴成形。”肾阳充足，可推动鼓舞全身气血运行，将人体有形之阴转化为能量，滋养机体。张介宾《景岳全书·论痰之本》曰：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”，若脾肾失调，水液蒸腾气化不行、运化失常，则水液不化、痰饮水湿泛滥，导致有形之阴结聚于内，阻碍气血运行，或瘀滞于内，日久化热，煎熬津液，终凝结成斑。唐宗海《血证论·脏腑病机论》认为：“脾……不得命门之火以生土，则土寒而不化。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾土得先天之火温煦蒸化、激发推动，则运化有力、化源无穷以滋五脏；若肾阳不足、先天无力鼓动精血以滋后天，脾阳失煦，无力运化、后天乏源则脏腑经络及肌肤失养，后天不足亦无源滋养先天，如此循环无端，相互影响；或不能温煦脾阳致水谷化源不足，心变赤化血乏源而营血亏虚，导致肌肤失养；阳气可温煦推动气血津液运行，“血得温则行，得寒则凝”，阳气不足，血液失于温煦，寒性收引血瘀脉管，显露于面则色黑；阳气衰弱推动血运无力，脉管不充、血液淤积，又瘀血不去新血不生，如此因果反复，相互影响，终致面黑生斑；或肾阳衰极，温煦推动无力，心脏运血不足，则血液瘀滞脉管不通，气虚血瘀而色素沉着于面。阳气无力卫外，易为外邪侵袭，风为百病之长、易袭人体上部，头面在人体至高处，故而头面易受邪，致局部肌肤气血瘀滞而失养生斑；肾五色属黑，肾阳不足，阳不制阴，寒水上泛，阴气弥散，则面部见黑色。

2.2 肺外合皮，其华在毛

《明医指掌·咳嗽论》云：“夫肺居至高之上，主持诸气……外主皮毛，司腠理开合，卫护一身，如天之覆物”，肺居高位、为华盖，外合皮、其华在毛，肺主一身之气，五脏六腑之气皆上承于肺，肺亦影响宗气生成，卫气宣发亦归肺所主，故肺气失司，则人体气机运行失调。《灵枢·本藏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺借助卫气的宣发运行可调控腠理、濡养周身肌肤。《素问·诊要经终论》云：“太阴终者……不通则面黑，皮毛焦而终矣。”太阴肺经衰极，宣降失调、精微不布则五脏、周身失养，腠理开合失常、水湿停聚、阻滞气机则皮毛难润，面部失养。肺司腠理之开合，肺气不足，腠理不密、卫外不固则易为外邪所干。头为人之最高位、诸阳之汇，风为百病之长且易袭阳位，又寒邪易壅遏阳气，故面部肌肤易受邪且局部气血瘀滞而生斑。

2.3 肺主宣发肃降

《素问·经脉别论》载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，脾胃居于中焦，运化水谷精微上输于肺，通过肺的宣发肃降输布滋养周身，若肺气宣降不利，则皮毛失养，表现在面部则为面尘，且肺为水之上源，若肺失宣降，水湿不布，积聚体内阻碍气机或上泛，瘀滞气血显露于面则色黑。《本草述钩元·山草部》载：“盖肺阴下降入心胃，即气之所以化血者”，肺的宣发肃降还可助肺血生成，且肺朝百脉，肺血充足资心血，又可助心行血，亦能布散于肌肤皮毛，濡养全身。左肝右肺、左升右降，调节一身气机。若肺失宣降，肝失疏泄导致全身气机失调，则气机郁结，气郁化火，肝火灼肺，或气机阻滞，运血无力，血液瘀滞于脉管，肺津受伤或气血瘀滞则无以输精濡养于头面。

2.4 肺肾为母子之脏，金水相生

肺五行属金，肾属水，肺为肾之母，金水相生。《素问·阴阳应象大论》曰：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”，肺气充足、宣降协调则可输精于皮毛，卫阳外守而皮肤不受邪；若肺气不足，不能下引肾阳，日久则母不生子而伤肾阳。肾阳为诸阳之根，可资助肺阳，肾阳充足，温煦推动肺气运行，水道畅达上输于肺，布散濡养周身，使痰饮不生，水饮不上犯于面。《杂证会心录》云：“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生”，肺气充足，宣发可卫外，肃降于肾可引肾阳，肾阳乃人之元阳，可上资于肺，故肺肾又可阴阳互资。《辨证奇闻·卷五·臌胀》提出：“法必补肾水制肾火，尤宜补肺金生肾水……肾虚以致火动，肺虚以致水流，补水火自静，补金水自通，实有至理。”[5]这充分说明肺肾金水相互滋生的关系。

2.5 肺为气之主，肾为气之根

《宋·杨士赢仁斋直指方论》提出：“肺出气也，肾内(内古通纳)气也，肺为气之主，肾为气之本。”肺主气，肾纳气，肺司呼吸吐纳，肾气固摄维持呼吸深度，且气为阳，肺气旺则可助生肾之阳气，即母生子。

2.6 肺通调水道，肾主水

肺为水之上源、通调水道，肾阳蒸腾气化水液，自三焦上输精微，下行浊液于膀胱，共同维持水液代谢平衡，故言“其本在肾，其末在肺”。若受外邪侵袭束肺，腠理闭塞导致肺宣降失调，水道不通，水与邪气相搏结于肌肤而湿邪泛于肌肤，则面部失养。若肾阳不足，气化失司，脾运化水液无力，关门不利，则水液内停上泛于面，故《扶阳讲记》载：“治病之法在于以火消阴。”[6]

综上，肺肾在五行中分属金、水，肺为华盖，为水之上源、通调水道，宣发肃降，主一身之气，肾为先天之本，主水，气之根也，二者为母子之脏、金水相生，在气、血、精、水、阴阳方面联系密切。肾寓真阴而涵真阳，肾阳充足可上资肺阳，肺阳充足，可使卫气充盈，循行于肌肤腠理而护外，使有形之阴无以结聚于皮肤；肺之宣发肃降有力，可外输气血、水谷精微濡养皮毛肌表，故而面部润泽不生黑斑；肺为肾之母，气为阳，肺气充足，呼吸吐纳协调、精微输布正常则可下助肾阳。由此，肺肾二脏对于黄褐斑的病因病机及临床用药意义重大，可充分运用“助阳宣肺法”辨证论治，提高该病的临床治愈率、减少复发。

3 案例举隅

患者许某某，女，39岁，2019年10月9日初诊。两侧颧部黄褐色至浅褐色斑片，面色萎黄，神疲乏力，畏寒，腰膝酸软无力，腹胀纳差，月经周期延后，经血色暗，量少，血块多，经行小腹有刺痛感，夜寐差，多梦易醒，小便清，大便溏薄，舌质暗、边有齿痕，脉沉细涩，中医诊断为“黧黑斑”，辨证为“脾肾阳虚，气虚血瘀证”，治以“补肾健脾，益气活血”为法，具体用药为：黄芪(生)30 g、防风15 g、白术(麸炒)10 g、鸡血藤30 g、当归20 g、川芎(酒)10 g、山药15 g、熟地20 g、酸枣仁(炒)30 g、枸杞子10 g、桑葚10 g、红花10 g、肉桂5 g、人参5 g、建曲20 g，共7剂，水煎服，日1剂，一日3次。1周后复诊：自觉神疲乏力感及畏寒较前减轻，面色萎黄较前好转，纳可，大便成形，近期心烦难以入睡，继予前方加柴胡10 g、合欢花30 g，7剂，水煎服，日1剂，一日3次。2周后复诊：两颧部斑片逐渐淡化，面积较前缩小五分之一，面色出现光泽，神疲乏力感明显减轻，仍有腰膝酸软感，月经量较前增多，经色红、血块减少、无痛经，夜寐正常，舌淡少苔，脉沉虚细。考虑患者月经及睡眠明显较前好转，但仍有腰膝酸软感，故于前方基础上去红花、柴胡、酸枣仁，加补骨脂15 g、淫羊藿20 g、桔梗10 g，共14剂，水煎服，日1剂，一日3次。4周后复诊：两颧部深褐色斑片明显变淡，浅褐色斑片基本消退，面积较前缩小近三分之一，面色润泽，腰膝酸软感明显减轻，患者自觉心情舒畅，基本情况均可，舌淡，脉沉细，考虑患者脾肾阳虚，精血不足之本证，治以补肾助阳，益精血为法，予十补丸去附子巩固治疗一月，并嘱患者注意日常防晒，调整作息及饮食等，后患者两颧部斑片基本消失。

病案患者脾肾阳虚，气虚血瘀，故以右归丸为主方加减，温补肾阳，益精填髓。右归丸以补阳药与补阴药相配，肾阴可上制心火，体现了《外科正宗》中“水亏不能制火，血弱不能华肉”的思想。其中，右归丸中肉桂，辛、甘、大热，一可补火助阳，《本经述钩元》载：“肉桂……补命门不足，益火消阴，温脾胃虚寒”，为治疗命门火衰要药；二可祛风散寒，《本草从新》云：肉桂“能发汗，去营卫风寒。”[7]肾阳充足，五脏阳气皆旺，“阳化气”，阳气旺盛可将人体之有形之阴转化为能量，推动消散面部有形之黑斑；中焦温暖，则精微运化有源，充盈气血故周身肌肤得濡，亦有益于推动血液、津液运行，使气血和调，脉络充盈，荣养皮肤；配合玉屏风散，更添益气固表、扶正祛邪之功，黄褐斑病在面、皮肤腠理之间，“高巅之上，唯风药可及”，而防风为风中润剂，辛温发散，气味俱升，质松而润，可上行于头面，宣发肺气、助肺输布气血津液，又可依靠其良好的流动性盘活僵局，从而拉动“气、血、水”循环。防风归膀胱、肝、脾经，又为风药，故其既能宣肺气，又能疏肝气，尤能升脾气，从而使三焦气机得以通畅，全身阳气得以振奋。面部气血运行畅通、肺卫固表有力、全身气机升降协调，故阴无以成形，外邪不可侵犯，肌肤濡养润泽，黑斑不生。肉桂与防风配伍治疗黄褐斑充分体现助阳宣肺法良效甚多。