韩树堂治疗便秘型肠易激综合征经验撷菁

时间：2024-06-19

张旭，胡妍，肖婷，韩树堂

(南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029)

便秘型肠易激综合征(Constipation irritable bowel syndrome，IBS-C)是一种以腹部不适或腹痛、排便困难或间隔时间延长为常见主症，持续或间断发作，同时往往伴有焦虑、抑郁等精神症状，却又缺乏肠道结构或生化指标异常等客观依据的功能性肠病，是肠易激综合征的一种常见亚型[1]。目前本病机制尚未完全阐明，发病可能与肠道功能失调、微生物群紊乱、免疫异常及炎症、内脏高敏感、遗传、脑-肠轴互动失司、心理精神状态等有关[2]。西医治疗多采用对症处理，如促进肠道蠕动、调节微生态等，但近期及远期疗效均不佳。近年来研究证实中医药在IBS-C治疗方面临床疗效确切[3]。韩树堂教授，江苏省中医院消化内镜中心主任医师，师承首届全国名中医刘沈林教授，尽得薪传，从医三十余载，临证经验颇丰，对IBS-C的诊治有独到见解，现将韩教授辨治IBS-C的经验总结如下。

1 病因病机

古代医籍中尚未有对IBS-C的明确记载，现多依据具体临床症状将其归属于中医学“便秘”“腹痛”“肠郁”等范畴[4]。目前普遍认为本病主要病因无外乎外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳伤亏损四个方面。本病基本病机为大肠传导失司，病位在大肠，但与脾(胃)、肝、肺、肾等脏腑的功能失常密切相关，正所谓“魄门亦为五脏使”。脾主运化及升清，脾气升则水谷精微方能输布有常，进而濡润大肠；胃主受纳及降浊，大肠的传导和变化本质上是胃降浊功能的延续。若中焦脾胃升降失和，则水谷精微、糟粕等的转输、传化、排出受阻，大便不通难行。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，通则不滞，散则不郁，调畅全身气机，以此影响全身各脏腑的功能。若肝失疏泄，则脾不升清，胃难降浊，气血津液输布失常，肠腑不润而传导失司，大便艰涩难行。唐宗海《医经精义》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”肺为水之上源，通调水道，主宣发、肃降，进而调节全身水液输布；肺与大肠相表里，主一身之气，若宣肃失常，则津液不布，肠道失润，传导失职，大便干结难行；《景岳全书》曰：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主”；《兰室秘藏》云：“肾主五液，津液顺则大便如常……津液亏少故大便秘结。”肾司二便，主水，是阴阳之根，五脏六腑发挥其正常的功能离不开肾阴的滋润和肾阳的温养。肾阴不足，则大肠不得阴之濡润，便下困难；肾阳不足，则大肠不得阳之温煦，寒凝内结而大便艰涩。郑岳花[5]认为“湿邪内壅”是关键的病理因素，阻滞气机，闭塞肠腑；杨倩[6]指出“浊毒蓄积”是导致本病发病的重要因素，治疗上当以化浊解毒通腑为要；孙建华[7]强调“心神失调”在本病发展始末的重要性，治疗上主张针药并举，着重调神健脾。韩教授认为，IBS-C发病无外乎两大方面：一是气机阻滞导致的大肠传导失常，糟粕滞留，大便秘结；二是津液亏虚、输布失常导致的大肠失于濡养，燥热内结。大肠传导失常，无异于“无帆舟缓”，主要责之于外感六淫、饮食不节、情志失调等所致的肝失疏泄、脾不升清、胃不降浊、肺失宣降。大肠失于濡养，无异于“无水舟停”，主要责之于肝气不利、脾失布精、肺失通调水道、肾失主水。从虚实角度来论，韩教授认为本病为本虚标实之证，布散失常、阴液亏虚、肠腑失于濡养为虚，气机郁滞、大肠传导失司为实。在气机郁滞、大肠传导失司方面又可再分虚实，中焦虚损为本，肝郁为标，肝郁脾虚，肝脾气滞。

2 临证经验

2.1 健运中焦，升降同调

中焦脾胃乃后天之本，气血生化之源。一旦中焦虚损，则机体运化功能失常，气血津液生化无源或无力行舟，以致肠腑干涩，失于濡养而见便秘。此外，中焦脾胃为气机升降之枢纽，脾气升清，胃气降浊，升降相因，气机通畅，肠腑乃和。一旦升降失常，则清气不升，浊气不降，进而影响大肠传导功能而见腹胀、便秘之症。因此韩教授认为本病的发病中焦虚损是根本。健运中焦方面，韩教授临证中常用生白术、茯苓、炙甘草等药健脾助运，其中喜用生白术尤甚。《本草求真》言：“白术既能燥湿实脾，又能缓脾生津，且其性微温，服之能健脾消谷，为补脾脏第一要药。”韩教授认为生白术质润多脂，功擅健脾益气，重用时则以通便润肠为专，长期临证经验得出量控制在30～60 g为佳，此乃“补药之体作泻剂，但非重用不为功”。现代药理学研究也证实，白术中含有的挥发油组分、水洗脱液组分及多糖组分可促进肠道蠕动[8]。气机升降方面，韩教授临证时一方面使用柴胡、青皮、陈皮、厚朴、乌药、槟榔等药物行气导滞、通降腑气；另一方面少佐配伍祛风药物，如薄荷、防风、羌活等，发挥其上升、发散之性，鼓动肠腑，促进排便，欲降反升，升降同用。

2.2 疏柔共济，调畅气机

肝为风木之脏，性喜条达升发而恶抑郁，主疏泄，调畅气机，使得通而不滞、散而不郁，五脏气机通达调和。一旦肝疏泄失职，则气不通而阻滞，不散而郁结，最终通降失常，传导失司，糟粕内停不下行而秘结。《医经精义》言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泄大肠，以行其郁结也”，因此韩教授认为本病以肝气郁结为标，根据“木郁达之”原则，治疗上要以疏肝解郁、调畅气机为大法，常以柴胡疏肝散合四磨汤为主方加减，主要药物包括党参、柴胡、乌药、青皮、陈皮、木香、枳实、槟榔、香附等。《岳美中论医集》指出：“肝性多郁，宜泻不宜补，肝性至刚，宜柔不宜伐，内寓相火，极易变动。”肝体阴而用阳，肝藏血，血属阴，故肝体为阴；肝为刚脏，喜柔润而恶刚燥，故肝的功能活动为阳。由此韩教授提出调肝的总原则是养肝阴而制肝用，药物选择上以育阴养血药物为主，如白芍、当归、乌梅、生地黄、麦冬等。总之，韩教授主张调肝通畅气机不是一味盲目疏肝，而是疏肝与柔肝并举，相互共济，方能通畅气机，使大肠传导有度，则便秘自消。

2.3 分清虚实，通补有度

韩教授认为，无论是气机阻滞导致的大肠传导失常，还是津液亏虚、输布失司所致的肠腑失于濡养，归根结底可用虚实二字囊括概之。对于肝失疏泄、气机失调，继而影响脾气升清、胃气降浊、肺气肃降，导致周身气机郁滞和紊乱、大肠传导失常，此为实；对于中焦虚损、脾不布精，通调失常、肺不行水，肾失主水、阴阳不济三方面所致的津液亏损、肠腑失濡，此为虚。由此韩教授进一步提出，本病实证患者治疗上当以通为要，谨防伤正；虚证患者治疗上要以补为通，通补结合。本病实证多由气机郁滞所致，气机调达则肠腑自然通畅，临证中韩教授常用六磨汤合四逆散为主方加减疏理气机，配合润肠通便药如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、桃仁、杏仁等进一步保持肠腑通畅，效果不佳时加大黄、番泻叶等通下导滞之品，短期应用，时刻防止正气耗伤。对于气滞的轻重程度，韩教授在用药上也很有讲究。病轻者多用柴胡、木香、陈皮、枳壳；病重者多用槟榔、莱菔子、沉香、枳实。对于本病虚证的治疗，韩教授多从益气养血、健运中焦着手，临证中常用归脾汤、黄芪汤为主方加减，配合滋阴生津药如生地、玄参、麦冬等增水行舟，以补为通。同时，补虚的过程中不可妄下功伐，峻利逐之，否则津液走，气血散，易导致病情恶化。

2.4 开宣肺气，通畅肠腑

肺为水之上源，以其宣发肃降之机能使水液下输大肠；同时肺主气，参与调节人体脏腑气机升降出入，肺气的开合一定程度上制约大肠的传导功能。韩教授长期临证过程中，主张肺气的调理实则是气机升降治疗的延伸。基于“肺与大肠相表里”的密切关系，韩教授在治疗IBS-C时别出心裁从开宣肺气着手，常以苦杏仁、紫苏子、桔梗、紫菀、枇杷叶等药宣肺升清，提壶揭盖，开肺气、启魄门，此乃“腑病治脏，下病治上”之法，亦即取“上道开，下窍泄，开天气以通地道之功”之意，每获意外之效。

2.5 从肾论治，调和阴阳

肾为阴阳之根，职司二便，正如《景岳全书》言：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”韩教授提出，IBS-C的病机中肾虽不是核心因素，但本病患者中年老体弱的亦不在少数。总的来说，年老体弱者天癸逐渐衰竭，肾阴不足则易津枯血燥，肠道失于濡润；肾阳不足则易温煦推动无力，开合失司，大便艰涩难出。因而对于肾元不足的本病患者，最重要的是具体分清是阴虚还是阳虚，或是阴阳俱虚，进而调和肾之阴阳。肾阴虚者，常以增液汤联合六味地黄丸化裁；肾阳虚者，常用济川煎加减。韩教授强调，在调和肾之阴阳的过程中遣方用药上要以和缓为主，所用药物尽量为补药之体，兼有缓泻之用，如肉苁蓉、制首乌、熟地黄、当归、山药、怀牛膝、枸杞子等。同时谨遵“阳中求阴，阴中求阳”的原则，否则易陷入阳生阴长、阳杀阴藏的失调局面。

2.6 调畅情志，摄生保健

韩教授指出，IBS-C本质上虽是功能性疾病，但病程迁延，病情易反复，治疗效果不理想，往往极大影响患者情绪，进而使患者产生抑郁、焦虑等负面情绪以及躯体症状。若患者明显郁郁不欢，兴致乏陈，可予柴胡、郁金等药加强疏肝解郁之效；若患者时常焦虑不安，睡眠质量差，可予酸枣仁、合欢皮、首乌藤等药安神宁心。一般来说，负面情绪又会使患者对内外环境的刺激更为敏感，不利于病情恢复。因此韩教授强调，在药物治疗的基础上，与患者充分沟通，详细耐心解释病情，使患者正确认知疾病，保持良好情绪，避免紧张心态也是必不可少的一环。摄生保健方面，韩教授常叮嘱患者忌油腻、辛辣、浓茶、寒凉等刺激性食物以及剩饭、剩菜等腌制隔夜之品的摄入，忌长期使用泻药，防止反射性加重和依赖性，建议多增加新鲜蔬菜、水果、粗纤维等的摄入。起居要有常，可顺时针方向有规律地进行腹部揉按促进肠道蠕动，恢复大肠传导功能。平素增强体育锻炼，勿久坐少动，定时排便，养成良好的排便习惯。

2.7 衷中参西，以中为要

韩教授认为中医药在IBS-C的治疗方面有着无可替代的优势，中医药辨证论治效果显著，可弥补西医对症处理后多数患者症状改善不佳的事实。此外，韩教授临证过程中常在中药治疗的基础上酌情运用微生态制剂以增强疗效，促进病情恢复。微生态制剂可为肠道有益菌提供滋长和繁殖的优良环境，由此在肠黏膜表面形成后天的生物屏障，以此屏障作用减少循环中细胞因子的水平，降低内脏敏感性，阻碍钙离子通道表达，最终不同程度上缓解IBS-C患者便秘、腹痛及腹胀等不适症状，有显著的协同增效作用[9]。王磊等[10]临床研究得出，治疗组的乳果糖联合美常安治疗IBS-C，其疗效明显优于对照组的单用乳果糖治疗，由此可见微生态制剂可增强IBS-C的治疗效果。因此韩教授在临证用药时多以中药为主、西药为辅，中西药有机结合。

3 验案举隅

马某，女，52岁，2019年9月10日初诊。患者诉大便干结难解伴腹痛腹胀间作3年余，加重1周。3年前患者因过怒后开始出现大便干结质硬难解，3～5日一行，时有腹胀腹痛，无黏液脓血，无里急后重，无恶心呕吐。患者遂至当地社区卫生院就诊，予乳果糖口服溶液(杜密克)30 mL/d口服+开塞露1支塞肛prn对症治疗2天后大便畅通，腹痛腹胀症状渐消。后患者每于情志异常后便秘伴腹痛腹胀症状反复，间断予对症处理能稍有好转。1周前患者症状难以控制，遂至我院消化内镜中心门诊就诊，查结肠镜示：慢性结直肠炎，未见明显异常。血尿常规、肝肾功能及甲功七项结果均未见明显异常。患者愁苦万分，为求进一步诊治，遂至韩教授专家门诊就诊。刻下：患者神清，精神烦躁，大便干结难解，已7日未通，腹痛腹胀明显，胸胁胀闷，嗳气频作，时有口干，无恶心呕吐，无反酸烧心，食欲不佳，夜不能寐，小便正常，近期体重未见明显增减。舌质红，苔少，脉细弦。中医诊断：便秘(气滞肠燥证)；西医诊断：便秘型肠易激综合征。治宜调和肝脾、行气导滞、润肠通便。方取柴胡疏肝散合四磨汤、增液汤合东垣润肠方加减。处方：柴胡10 g、枳实10 g、陈皮6 g、乌药10 g、槟榔10 g、生地黄15 g、玄参10 g、麦冬15 g、生大黄6 g(后下)、当归10 g、白芍15 g、羌活10 g、火麻仁20 g、全瓜蒌20 g、苦杏仁10 g、炙甘草5 g。14剂，每日1剂，分2次水煎服。嘱患者调畅情志，平和心态，生活规律，饮食清淡，定时如厕。

二诊：2019年9月24日，用药后首日患者大便即通，便质日益软化，现基本保持2～3日一行，腹胀腹痛症状好转，但患者仍诉情志波动较大，纳寐不佳。上方去生大黄，加生白术30 g、合欢皮10 g、酸枣仁10 g，余不变，守方继进。

三诊：2019年10月8日，用药后患者大便已成形，质软，现基本保持1～2日一行，情志舒畅，无腹痛腹胀，嗳气未作，纳食可，夜寐安，舌质红，苔薄白，脉细。守方继进以进一步巩固疗效。

按：韩教授指出，便秘型肠易激综合征的诊断归根结底是排除性诊断，其确立是基于完善的辅助检查结果未见明显异常。本案患者以情志失调为诱因，肝气郁结，横逆脾土，肝脾气滞，壅滞不畅，不通则痛，故见腹痛腹胀、胸胁胀闷、嗳气频作、精神烦躁；患者3年内间断口服乳果糖以及使用开塞露塞肛缓解症状，加之长期气滞引发的津液布散功能失司，最终共同导致阴液耗伤，肠道失润，燥热内生，故见大便干结难解、口干、舌质红、苔少。因此治疗上以行肝脾气滞、滋阴润肠通下为大法。该方由柴胡疏肝散合四磨汤、增液汤合东垣润肠方加减而来。方中柴胡、乌药、槟榔、枳实、陈皮行肝脾气滞；生地黄、玄参、麦冬润肠滋阴，增水行舟；生大黄后下增强攻积通便之效，及时缓解患者大便干结不通的现状；全瓜蒌、苦杏仁、火麻仁三者润肠通便，其中苦杏仁兼可开宣肺气，布散津液，提壶揭盖，开上窍以通下窍；白芍缓急柔肝止痛，当归养血润肠，二者养阴柔肝，合增液汤又可酸甘化阴生津；羌活乃东垣润肠方中特色用药，为风药中之润剂，与槟榔、枳实相配，发挥其上升、发散之性，升降同调，欲降先升；炙甘草调和诸药。二诊时患者大便通畅，诸症缓解，此时应以补为通，不可妄用攻伐之品，故去生大黄而用生白术30 g润肠通便，以补开塞，同时健运脾气，开胃纳食；此外患者情志及睡眠状况均不佳，故加用合欢皮增强疏肝解郁之效，加用酸枣仁安神宁心。三诊时患者大便通畅，便次及便质均已正常，诸症已消，故续方巩固疗效。