韩世荣温阳法治疗腹型过敏性紫癜经验撷粹

蔺 莉，闫小宁，陈 璐，陈 乐，蔡宛灵，杨雪圆

(1.陕西中医药大学 第一临床医学院，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医院 皮肤科，陕西 西安710000)

过敏性紫癜为周身毛细血管的变态反应，临床一般表现为皮肤紫癜、关节炎、腹痛和肾脏损害[1]，其中腹型过敏性紫癜的病因以胃肠道黏膜和腹膜内脏的毛细血管受累所致，且进一步产生胃肠道等多种并发症状，如恶心、呕吐、呕血、腹泻以及黏液和血便等症状，其中腹痛是临床上最为常见的症状，其表现以绞痛为主，病发时间不规律且难以预测，病发位置以脐周下腹较为常见。在《外科正宗卷四》中，因其症状表现在皮肤表面，为形状不一的青紫色斑点，与葡萄相似，故得名“葡萄疫”，因此紫癜属于中医“葡萄疫”“紫斑”等范畴[2]。另外，紫癜的频发时段为春冬时节，7～14岁年龄段儿童为最常见发病人群。

韩世荣是陕西省名中医，其行医40余年，有着丰富的临床经验，形成了一套行之有效的诊疗思路及方法，并医治了银屑病、荨麻疹、湿疹、紫癜、黄褐斑、白塞氏病、硬皮病、带状疱疹等多种病因病机复杂且易反复的难治性皮肤病，均取得了显著疗效。现总结韩老师治疗腹型紫癜的经验如下。

1 审证求因——脾肾阳虚

西医认为过敏性紫癜与病原体感染及过敏等有关，进一步导致免疫系统产生 lgA或 lgG循环免疫复合物[3-4]，沉积于人体上皮毛细血管中，从而引起毛细血管和小血管壁及其周围环境发炎，改变了血管壁的通透性，促使炎症发于皮肤之上。其临床表现一般还包括腹痛、关节痛和肾脏损害等，其中腹痛为腹型紫癜的典型表现[5]。中医认为该病多因禀赋不足[6]、邪伤脉络所致，病因可归结于风、热(毒) 、湿、瘀、虚五方面，或因原本身体免疫功能差，脾气虚而摄血失全，血失统摄而外溢，或留或集皮下而发。若热毒入侵消化器官，或先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，邪从寒化使脾肾阳气更虚[7]，阻遏气机，将导致肠络受损，进而引起腹痛、便血等症，即为腹型紫癜。在既往对过敏性紫癜病因病机认知的基础上，韩老师认为在腹型过敏性紫癜患者中，绝大部分是因肝脾阳虚所致，即使兼有热象，但其热不是真热，本质为脾肾阳虚所致泛浮热。所以在治疗中，不可一味清润滋阴以凉血止血，当以温阳为主[8]，兼顾健脾，止血固血。临床善用黄土汤化裁温阳健脾，以益阴止血为主要治则。

2 临证治疗——温阳健脾

韩老师认为，紫癜多见于青少年患者，先天禀赋不足、邪伤脉络是其主因。针对本病致病特点辨证施治，韩老师常以黄土汤加味治疗。黄土汤出自《金匮要略》，原方主要由3类药物组成，一类是附子、白术之类扶阳药物，一类是地黄、阿胶、黄芩之类益阴药物，一类是甘草调和之药。方用伏龙肝、仙鹤草、白术健补脾土，益气摄血，其中伏龙肝为君药，又名灶心土，其味辛，性微温，适用于虚寒引起的各种出血、呕吐、泄泻等症，温中助脾使脾阳得升，虚寒得散，并能涩肠。附子可扶助脾阳; 白术可燥湿健脾，灶心土与术附合用，可扶脾肾之阳；由于方中扶阳药量多力宏，故用黄芩以清火补阴使阳热不至过亢，既有清热之功又有止血之效; 而阿胶、熟地又滋其亡失之血；甘草可调和诸药，合灶心土术附辛温扶阳，合胶地黄芩苦甘化阴。纵观全方功用，专为脾肾虚寒、脾失统摄而设[9]。韩老师在治疗腹型过敏性紫癜时，根据患者症状用药，其中因如今煤气代替柴草煮饭，伏龙肝稀缺难觅，韩老师常用赤石脂代替，其味甘、酸、涩，性温，具有涩肠止血、生肌敛疮的功效，与伏龙肝作用相近，可取得同样效果。黄土汤治疗腹型紫癜体现了温阳健脾[10]、益阴止血的法则，本病本质在于脾肾阳虚不能统摄血液[11]，诸药合用，温阳摄血而不伤阴，养阴补血而不碍脾[12]。

3 病案举隅

张某某，女，14岁，2018年8月5日初诊。家长代诉3日前以腹部剧烈疼痛入住当地医院外科，疼痛剧烈且位置不固定，主要集中于右下腹部和脐周，伴有呕吐等，无皮肤紫癜类皮疹，怀疑肠梗阻剖腹探查，术中见小肠紫黑而缝合，后转入我院皮肤科住院治疗，询问病史，得知患者平时身困乏力，畏寒肢冷，嗜卧喜静，大便数日一行。查体：四肢无出血性皮疹，面色萎黄无华，舌淡红，苔白且厚腻，脉沉细无力，语声低微。西医诊断为腹型过敏性紫癜。中医诊断为腹痛(脾胃虚寒型)，治以温补脾胃、益气摄血。给予黄土汤加味治疗，处方：生地炭20 g、生白术10 g、附子10 g(先煎)、黄芩炭10 g、阿胶6 g、炙甘草6 g、红参10 g(与附子同煎)、伏龙肝10 g、炮姜8 g、仙鹤草15 g、陈皮8 g、三七粉3 g(冲服)，6剂，每日1剂，水煎2次混合后分3～4次服用，禁食。

二诊：2018年8月12日，6剂药尽，患者疼痛基本消失，面色转红润，大便正常，舌红润，苔薄白，脉沉细。语声较前有力，大便常规：瘾血+，根据病情发展对方药进行调整：生地炭15 g、生白术10 g、附子10 g(先煎)、黄芩炭10 g、阿胶6 g、陈皮8 g、生麦芽20 g、炙甘草6 g、党参15 g、炮姜8 g、仙鹤草15 g、三七粉3 g(冲服)，6剂，每日1剂，水煎2次混合后分2次服用，半流质饮食。

三诊：2018年8月19日，住院2周后，患者活动自如，语音有力，面色红润，大便每日1次，舌红润，苔薄白，脉沉细有力。建议出院。上药去附子，加当归10 g、紫河车5 g，6剂，制成水丸，每日2次，每次4 g，巩固疗效。1年后随访未见复发。

按：本案为无皮疹型腹型过敏性紫癜，临床比较少见，常容易误诊为“急腹症”。根据病史，患者身困乏力，畏寒肢冷，嗜卧喜静，面色萎黄无华，舌淡，苔白且厚腻，脉沉细无力，语声低微等，皆为先天禀赋不足，脾胃虚弱，脾阳不足，不能温煦四肢，气不摄血，血失统摄而溢出肠络，寒主收引主痛，舌、脉皆为阳气不足之证，唯便秘一症，热、阴亏、寒、气虚均可导致便秘，此为阳气不足，传导无力而便秘。《本草便读》记载：“伏龙肝，其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意，凡诸血病，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之。”配草、术、参健补脾土，以为摄血之本；附子、红参配合，取参附汤益气温阳摄血救急，加炮姜加强温中止血效果；加白术助参益气摄血；黄芪有补益之效，可助白术健脾益气之功；用阿胶配生地炭补益亡失之血；血得炭则止，生地炭配伍黄芩炭凉血止血、清热滋阴，又制约附、姜阳热过亢；方中用生地炭、黄芩炭，用炭之意取之葛洪的《十药神书》，十灰散用意治急性病应首固其标，以涩流固肠为务。血之特性在于见寒则凝，见热则行，见黑则止，韩老师治疗紫癜急性进展期时，常加群炭屡起治疗。仙鹤草、三七粉均为止血之要药；仙鹤草又名托力草，是具有补益功效的止血药，适用于虚证的各种出血症，是治疗紫癜之要药；佐陈皮理气，补而不滞；甘草益气温中、调和药性，为使药。全方配伍严谨，使血得温则行，温中止血则无留瘀之虞，效果显著。

4 结语

温阳法即扶助阳气，阳气是人体脏腑气血功能活动的必要物质，在皮肤疾病的治疗中发挥着重要作用。《素问·生气通天论篇》云：“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，万病不作。”皮肤病大多病情缠绵，难以根治，久病势必导致阳气亏虚，更甚者阴阳俱虚，故应辨证论治该病[13]。治疗紫癜应按照凉血止血与益气摄血两类治疗原则。在临床上阳虚之证亦有之，恰当运用温阳止血法治疗紫癜也是一重要治则，临床不可忽视。阳气能够推动人体气血，阳气充足可使皮肤赖以濡养的气血畅通，因皮肤疾病大多与瘀毒血热有关，治疗上通常采用清法较多[14-15]，药物亦多用苦寒之药，温阳法在治疗中的应用相对较少，但许多中医大家在治疗紫癜时都十分重视扶助阳气。王暴魁教授运用大建中汤加减治疗急性腹型过敏性紫癜，治以温阳健脾，效果显著[16]；李可老中医在治疗过敏性紫癜等皮肤疾病时也善用温阳之法，其所用乌蛇荣皮汤以温通药物为主，在临床治疗中取得显著效果[17]；李献平教授在治疗紫癜等皮肤病时，先以温补为主，多用熟附子、桂枝、炒白术、生黄芪等温阳药[18]；王玉玺教授在治疗紫癜时重视内因的决定性作用，首先调整患者的阴阳平衡，以扶阳药物取得了较好疗效[19]。韩世荣教授在治疗过敏性紫癜时也尤为注重患者外在症状的本质变化，临床十分注重扶助阳气。

“黄土汤”化裁是韩老师治疗腹型紫癜的验方，该方运用温阳健脾法，辨证施治，标本兼顾，在此基础上进行加减用药，可明显改善腹型紫癜引起的皮肤紫癜、腹痛腹泻、黑便等症状[20]。但韩老师反复强调，小儿腹型紫癜易伴随肠套叠，应引起重视。且腹型过敏性紫癜有虚实寒热之异，黄土汤专为脾阳虚证而设，用时一定要辨证准确，见紫癜伴有腹痛喜按、面色萎黄或白无华、喜热饮、少气懒言、畏寒肢冷、便溏、小便清长、舌淡边有齿痕、苔白腻或水滑、脉沉细无力等症状时，方可选择使用，不可盲目照搬套用，用量也应随年龄、体质、体重及病情轻重而加减。