基于数据挖掘的高继宁教授治疗糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证用药规律研究

孔旭萍，高继宁，韩 康，张敏继

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属山西省中西医结合医院，山西 太原 030013)

糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一，现已成为导致慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)与终末期肾脏病(End-stage kidney disease，ESRD)的主要因素之一[1]。根据相关调查研究显示，我国已有约21.3%的糖尿病患者进入糖尿病肾病阶段[2]，正遭受其带来的病痛困扰。目前临床针对糖尿病肾病的治疗还主要停留在早期干预各种危险因素和终末期的肾脏替代治疗，但效果并不理想[3-4]。糖尿病肾病根据其临床特征可归属于中医“消渴”“水肿”等范畴，现代医家主张将其统一命名为“消渴肾病”[5-7]。近年来，中医药以其多靶点、多途径的综合效应，在糖尿病肾病的防治方面已凸显出优越性[8]。高继宁教授，山西省名中医，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，第五批全国老中医中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局全国名中医药专家高继宁传承工作室指导老师。高教授从事肾病临床工作40余载，对糖尿病肾病的防治形成了系统、完整的理论体系，临床经验颇丰。近年来，高教授承担多项国家级及省级科研项目，并取得了丰富的科研成果。本研究通过对高教授消渴肾病有效处方的组方用药规律进行深入挖掘研究，以期为中医经验传承提供宝贵的数据支持，从而为治疗糖尿病肾病提供有效的思路与方法。

1 资料与方法

1.1 处方来源

本研究共收集、筛选出高继宁教授在山西中医药大学附属山西省中西医结合医院名中医传承工作室2018年12月-2019年12月出诊期间治疗的糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证的有效中药处方128首。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组2019年发布的《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南(2019年版)》中的诊断标准[9]。

1.2.2 中医诊断标准 参考2011年中华中医药学会发布的《糖尿病肾病中医防治指南》[10]中的有关标准，患者具有神疲乏力、气短懒言、咽干口燥、舌质暗、苔黄腻、脉滑数或弦涩等症状，辨证为气阴两虚兼湿瘀证。

1.3 纳入标准

①符合糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证的诊断标准；②确定为高继宁教授诊治患者的有效处方；③具有完整、可靠的病例资料。

1.4 排除标准

①服用其他中药处方者；②伴有各类急性并发症及各类危急重症(如糖尿病酮症酸中毒)者；③伴有精神系统疾病者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 数据录入

经两名高年资医师筛选、确认病历，由专人负责整理并输入中医传承辅助平台(V2.5)，建立相应的数据库[11]。将一般信息录至平台中“临床采集”系统，中药处方录入至“平台管理”系统，2人同时录入，专人审核，确保数据录入的准确性[12]。

1.6 数据分析

①对高教授治疗糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证的128首有效处方，通过“方剂分析”功能进行分析[13]；②将处方中所有中药，依据出现频次由大到小进行排列，并将“频次、频率统计结果”导出[14]；③“支持度”设为60%，“置信度”设为95%，进行组方规律分析，按照药物组合出现频次由大到小进行排列，通过“规则分析”得出结论。

2 结果

2.1 单味中药应用频次

对所建数据库中单味中药的应用频次进行统计分析，结果显示128首处方中，共涉及中药92味，应用频次累计1 924次，有16味中药应用频次≥75次，其中以黄芪、山药、白茅根等用药频次为最高。详见表1。

表1 应用频次≥75次的单味中药分布

2.2 关联规则分析

2.2.1 中药组合分析 基于关联规则并结合临床实际，支持度设为60%，置信度设为95%，经数据分析可知：在频次≥75的方剂用药模式中，常用高频中药组合共34条。详见表2。

表2 基于关联规则的中药组合模式

2.2.2 组方规律分析 对上述34条高频中药组合进行关联规则分析，将置信度调整为>0.95，共得28条分析结果，详见表3；通过高频网络直观图的形式予以展示，详见图1。

图1 基于关联规则的方剂组方规律分析高频网络直观图

表3 基于关联规则的方剂组方规律分析

2.2.3 核心处方获取 基于关联规则分析结果，得核心处方1首：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山茱萸、水蛭、地龙、白茅根、石韦、车前子、生地黄、麦冬、当归、牡丹皮、知母。

3 讨论

糖尿病肾病，属中医“消渴肾病”范畴，其病位主要在肾，与肺、胃密切相关。高继宁教授从事肾病的临床与科研工作40余载，在糖尿病肾病防治方面形成了完整、系统的理论体系，并拥有丰富的临床经验。高教授认为消渴肾病由消渴迁延不愈而来，多已至下消阶段，已由消渴之阴虚燥热之象发展为气阴两虚，乃至阴损及阳之证，并由消渴早期以虚为主，发展为虚实并重、因虚致实的虚实夹杂之证，其中本虚以气阴两虚为主，标实以湿瘀互阻之象最为常见，“虚、湿、瘀”在糖尿病肾病的发病过程中起着至关重要的作用，据此提出“益气养阴以扶正”“湿热不除蛋白难消”“活血化瘀贯穿疾病始终”的治疗方略。本研究利用关联规则分析对高继宁教授治疗糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证的用药规律进行分析，结果显示常用中药共16味：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山茱萸、当归、水蛭、地龙、生地黄、麦冬、知母、牡丹皮、石韦、白茅根、车前子。同时结合药物组合频次、关联规则，基本上可确定上述16味药物为治疗糖尿病肾病的核心用药。而核心药物主要分为3类：①益气养阴药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山茱萸，生地黄、麦冬、知母；②清热利湿药：茯苓、石韦、白茅根、车前子；③活血化瘀药：当归、牡丹皮、水蛭、地龙。上述核心药物体现了高教授针对“虚、湿、瘀”等主要致病因素，形成益气养阴补虚、清热利湿、活血化瘀以袪邪为主的治病理念与方针。

现将高教授的临床诊疗思路分析如下：①益气养阴以扶正。高教授认为消渴病本属阴虚燥热，慢性病长期迁延不愈，不断伤津耗气，燥热之邪内生，长期蒸腾阴津，使阴虚燥热之象愈演愈烈。消渴肾病由消渴病气阴两虚日久迁延不愈，肾气衰败发展而来，其早期表现为口干、乏力、消瘦等。因此，临床上高教授以益气养阴为基础治法，善用黄芪、生地黄药对，黄芪为补气之要药，生地黄滋肾阴之力较强，兼以填精髓以补血，二药联合能够增强益气养阴之功；且生地黄与山药、山茱萸相配伍，兼有六味地黄丸的三补之意；并用生地易熟地，清补而不滋腻，可兼清燥热。党参、白术、茯苓为四君子补脾气，大有“先天生后天、后天养先天”之意。②清热利湿以袪邪。消渴病日久，迁延不愈，燥热伤阴，肾络受损，发为消渴肾病，精微下注，肾主水失调，湿浊内生，阴虚生内热，湿热之邪胶着，如油和面，缠绵难愈。高教授结合自身多年临床经验，认识到湿热既是导致糖尿病肾病的主要致病因素，又是其病理产物，且与蛋白尿之间有着千丝万缕的关系，因此提出“湿热不除，蛋白难消”的观点，在临床上善用对药白茅根[15]、石韦[16]、车前子[17]、茯苓[18]以清热利湿，现代药理学也证实此类药可使糖尿病肾病患者尿蛋白降低。③以活血化瘀贯穿疾病治疗始终。糖尿病肾病的发生不是一蹴而就的结果，多数此病患者糖尿病病程都在5年以上，久病必瘀。糖尿病肾病作为微血管病变，瘀血内阻贯穿于整个发病过程，也与现代医学微癥瘕学说的病理表现不谋而合。高教授在临床中善用黄芪配当归益气活血，气旺则血行，血行而不伤正；牡丹皮清热凉血并活血；同时高教授善用虫类药，如以水蛭、地龙专攻活血化瘀通络，现代药理证明其有降蛋白之功效，诸药合用，益气活血化瘀之效显著。

本研究通过中医传承辅助平台系统，对高继宁教授治疗糖尿病肾病气阴两虚兼湿瘀证用药规律进行了深刻挖掘，较为准确地提炼了高继宁教授针对“虚、湿、瘀”等致病因素，精究用药的临床思路，为名医经验传承提供了宝贵数据支撑，为防治糖尿病肾病拓宽了思路[19-20]。