凌湘力教授治疗胃食管反流病经验撷菁

时间：2024-06-19

邹婉，肖政华，谭芊任，崔峻松

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳 550001)

凌湘力教授是第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床实践经验丰富，尤擅长治疗脾胃病[1-2]，对胃食管反流病也有独到的见解，现总结如下，以飨同道。

1 对胃食管反流病的认识

胃食管反流病指胃、十二指肠内容物反流至食管、口咽或呼吸道中，从而导致反酸、烧心、胸骨后灼痛、咳嗽等不适症状[3]。中医古籍中尚无“胃食管反流病”这一病名，但根据其主要临床表现，可将其归属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“反酸”等范畴。清代医家高鼓峰在《医家心法·吞酸》中指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；毕竟东垣言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸作矣；然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾胃不运而作酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”凌教授有着四十余年的临床经验，据经典之旨，博各家之长。在临床实践中，凌教授以整体观念、辨证论治为基础，融合经方、古方，在传承发展的同时总结临床经验，并在实践探索中创新临床思维，历经多年积淀，形成了鲜明的辨治思维和学术思想。临证中凌教授认为：本病的主因在肝郁化火、胃失和降，正如明代秦景明在《症因脉治·内伤吐酸水》中云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”不难看出，本病与脾胃肝相关[4]，然酸总为肝味，故在临床治疗上当从根本论治。

2 辨治经验及用药心得

2.1 清热疏肝，健脾和胃

《内经》云：“诸呕吐酸，瀑注下迫皆属于热。”《张氏医通·卷九·杂门·不能食》中云：“脾挟肝热。则吞酸吐酸。”道出肝热郁结于脾胃而见吞酸、吐酸等证。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·热类》说到：“是以肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口咸，或口淡者，胃热也。”凌教授认为本证主要病机为肝郁化热、胃失和降，治疗上应以清热疏肝、健脾和胃、调畅气机为法。据此，凌教授在左金丸、逍遥散基础上，创制了经验方疏肝和胃汤[5]，其方主要由柴胡、白芍、枳壳、香附、炒白术、川芎、茵陈、黄连、吴茱萸、乌贼骨、稻芽、麦芽、甘草等组成。左金丸出自《丹溪心法·卷一》，为朱丹溪名方之一。方以黄连和吴茱萸按6∶1比例组成，功效清肝泻火，降逆止呕。现代药理研究表明[6]左金丸具有降低胃液分泌、降低胃蛋白酶活性、抑菌、抗炎、抗溃疡等作用。再配合柴胡、枳壳、白芍、甘草理气导滞，疏肝解郁；而乌贼骨为含碳酸钙的“制酸中药”，可抑制胃酸对胃、食管黏膜的损害；炒白术、炒二芽健脾益气和胃；若湿热重者，可予黄芩、金钱草等清热利湿，以防气郁日久化火劫阴之弊；若兼胃痛者，可予郁金、川芎行气活血止痛；若兼失眠者，可予夜交藤、制远志、酸枣仁等疏肝养阴安神。

2.2 理气健脾，疏肝和胃

《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中也提到：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也。”凌教授认为脾胃居中焦，脾主饮食精微的运化转输，以升为健，胃主受纳腐熟水谷，以降为和，一升一降，维持气机的平衡。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降；若肝失疏泄，木郁乘土，胃失和降，脾失健运，则可见呕吐酸水。也可因脾胃虚弱，失运日久，肝失滋润，亦致肝木乘克脾胃，脾胃气机失调，而致本病。治疗上应以调畅气机，健脾、疏肝和胃。方拟香砂六君子汤化裁，香砂六君子汤为《古今名医方论》之方，是中医经典名方，方由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香、生姜组成，该方具益气健脾、行气化痰之功，现代医学研究表明，香砂六君子汤具有解痉和促胃肠运动、抗消化道溃疡、抗消化道黏膜炎症、保护胃黏膜、促进胃排空、抑制小肠蠕动、抗菌止泻、利胆保肝等多种作用[7-9]。若反酸严重者可加入黄连、吴茱萸、煅瓦楞子等制酸之品；肝气不疏者可加入柴胡、郁金、香附等疏肝行气；食滞者可加入神曲、炒麦芽等消食导滞，若久病及肾，肾阳亏虚，可加入肉桂、补骨脂、山茱萸等补肾纳气之品。

2.3 消食化积，理气和胃

脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷；若饮食自倍，脾胃乃伤，则不能运化、腐熟水谷精微，则见恶心、呃逆、痞满、反酸等证；气、血、湿、痰、食等邪积聚日久，形成有形之邪，阻滞气机的运行，郁而成酸。《医学心悟·卷二·少阳经证·呕吐》中也云：“呕吐饮食，胸膈胀痛，吞酸嗳腐者，食积也。”凌教授经过多年的经验积累，认为治疗此类引起的吞酸，以消食化积、理气和胃为法，选方拟加味平胃散加减，平胃散原方出自《太平惠民和剂局方》，方中苍术燥湿化浊、运脾升清为君，厚朴行气消胀、化湿降逆为臣药。苍术与厚朴，一升清、一降逆，一主燥湿、一主行气，二者相伍，燥湿以健脾，行气以化湿[10]，另有陈皮理气燥湿化痰为佐，炙甘草并姜、枣调药和中助运为使。临证中若食积重者，可加入神曲、山楂、莱菔子等消食行气之品。若腹胀者可加入丁香、香附等行气止痛之品；若患者素体阴虚可适当加入沙参、麦冬、玉竹、黄精等滋脾养胃之品。

2.4 调平寒热，和胃降逆

脾病多主虚，脾气虚弱，虚多生寒；胃病多主实，胃气壅实，实多生热。凌教授认为脾胃主中焦之枢纽，易出现脾寒胃热同时出现的寒热错杂之证候。《温病条辨》中也提到：“治中焦如衡，非平不安”，凌教授临证重在求衡、善用和法，注重脏腑同治、寒温相宜，且强调要根据病邪性质，调和寒热，恢复阴平阳秘的和谐平衡状态[11]。常用方为半夏泻心汤加减，半夏泻心汤为张仲景《伤寒论》名方，方能调和肝脾，平调寒热，消痞散结。方中半夏、干姜辛温开结，黄连、黄芩苦寒降泄，参、枣、草甘温益气，共奏辛开苦降，补气和中之功，正好契合寒热错杂、胃失和降证，故用之寒热自除，气得升降，诸证皆平。

3 病案列举

徐某某，女，56岁，因反酸伴腹胀不适3年余，于2019年3月初诊。病史：患者平素情志不畅，3年前出现反酸，腹胀不适，进食后尤甚，就诊于当地医院行胃镜检查示：“慢性浅表性胃炎，反流性食管炎”，经治疗后症状减轻(具体用药不详)，但此后每因情志不畅，出现反复反酸，口服西药疗效不明显。就诊时症见：反酸，腹部胀满、时感隐痛不适，进食后尤甚，饮食、睡眠差，以不易入睡为主，二便调，舌质红，苔微黄，脉弦细。中医诊断：反酸；中医证型：肝胃郁热；治则：清热疏肝、健脾和胃；方拟疏肝和胃汤加减，处方组成：柴胡10 g，白芍20 g，枳壳15 g，炒白术15 g，川芎20 g，炒麦芽15 g，炒稻芽15 g，茵陈15 g，金钱草15 g，白芨15 g，乌贼骨15 g，夜交藤30 g，郁金15 g，甘草6 g。服药6剂，同时嘱患者禁食生冷辛辣。2019年3月13日二诊，患者诉服药之后反酸症状明显减轻，偶感腹部胀满不适，饮食可，睡眠差，近日感口干、咽痒、夜间咳嗽，大便稍干，每日一行，小便可，舌质红，苔微黄，脉弦细。处方在原方基础上去炒白术、川芎、夜交藤，加党参10 g、桔梗12 g、麦门冬15 g、五味子12 g、香附12 g，服药6剂。2019年3月20日三诊，效不更方，再服6剂后，随访2个月，自诉反酸已愈。

按：本案中凌教授采用调治肝(胆)脾(胃)为主，以清热疏肝、健脾和胃为法治疗胃食管反流病取得满意效果，显示了中医药治疗该病的优势。另外，对该病日常生活的护理十分重要，尤其是饮食宜忌(如咖啡、酒精、碳酸饮料、巧克力等)和体位(如睡眠时抬高床头、避免餐后2～3 h内睡卧等)。