刘宏奇教授治疗绝经前后诸证临证经验

王 娟，雷 升，高张敏，王彩青，高 建 ，刘宏奇

(1.山西中医药大学，山西 太原030600；2.山西中医学院附属医院，山西 太原030000)

绝经前后诸证，即绝经综合征，是女性正值绝经前后，性激素水平发生波动，身体的各个系统随之出现的一系列躯体及精神心理症状[1]。中医认为，绝经前后诸证即女子在绝经前后，出现烘热汗出、烦躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经相关的症状，又将绝经前后诸证称为经断前后诸证[2]。绝经综合征的特点在于其临床表现、发作次数和持续时间存在很大的个体差异，其病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至于十几年不等。

据世界卫生组织统计，目前约有1.3亿围绝经期妇女，预计到2030年将达2.8亿[3]，其中有超过90%的绝经期妇女会出现不同的症状。同时，随着生活水平的提高，绝经综合征对女性工作、学习、生活质量造成的影响已经受到广泛的关注，超过20%的女性因各种症状的困扰选择就医。

刘宏奇教授系山西省首批名中医，山西中医药大学教授、硕士生导师，从事临床、教学、科研工作三十余年，在各种妇科疾病的诊疗中屡获奇效。刘宏奇教授认为绝经前后诸证当从肾虚、阴阳失衡角度论治，治疗效果颇佳。

1 病因病机

《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性的生长、发育、生殖、衰老与肾气的生长盛衰密切相关。刘宏奇教授认为绝经前后诸证发病的根本就在于肾虚，加之素性抑郁，或体弱多病，或受到家庭、社会等生活环境的影响，容易导致肾的阴阳平衡失调，而发为本病。

1.1 肾虚为本

肾为先天之本，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本。女子七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，则冲任虚衰[4]。《景岳全书》指出：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，说明肾为五脏阴阳之根本，若肾气亏虚，则五脏阴阳无以滋生，而出现脏腑功能失调。再如《景岳全书不寐》中提到：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”，其中所述真阴及肾阴，肾所藏之精血不足及肾阴不足，阳无以入阴，因此绝经前后女性出现夜不能寐的根本原因在于肾阴不足、阴阳失调[5]。《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣、腔酸弦冒、目无所见、懈怠安卧。”肾主骨生髓，肾虚则髓海空虚，故可发为眩晕耳鸣等症状。女子以肝为先天，肾虚则水不涵木，肝失疏泄，则容易出现烦躁易怒、或郁郁寡欢等症状[6-7]。

1.2 阴阳失衡

阴阳是对自然界中相互关联的某些事物或现象双方属性的概括，呈对立统一、消长转化、相反相成的关系，人体的生理病理发生、发展、变化也根源于此。“阴平阳秘”“阴阳自和”方可保证人体的健康，维持人体的生命活动。如若阴阳失去平衡，则会导致疾病的发生。即《济生方诸汗门》中所言：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。”彭卫东[8]从阴阳失衡的角度，解释了女性在绝经过渡期，生理因素的变化和社会环境因素的影响，使得脏腑阴阳在逐渐衰竭的过程中出现了不同步、不协调，从而出现阴阳失衡，继而发生一系列的证候。刘教授据多年临床经验，将绝经前后诸证的基本病机概括为肾虚及阴阳失衡，认为女子后天经、孕、产、乳等伤及精血，在绝经前后天癸耗竭，形成了肾气虚衰的根本。又因这个时期的女性，容易受工作、环境等七情因素的影响，在肾虚的基础上，牵连心、肝、脾三脏功能失调，机体阴阳自和的状态被打破，因此出现潮热汗出、失眠、心烦易怒等阴不敛阳、阳不敛阴的失衡表现[9]。

2 诊治经验

2.1 补肾为主，调和阴阳

刘教授根据多年临床经验，在对绝经综合征患者的诊疗上，遣方用药严谨缜密，紧扣肾虚为本、阴阳失衡的基本病机，选方用药以补肾为主，调和阴阳，兼顾心肝脾等脏腑功能，临证以仙河右归饮加减化裁，药物组成为熟地黄15 g、山药15 g、枸杞子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、香附10 g、炙甘草6 g。方中熟地黄、山药、枸杞子滋补肾阴，仙茅、炙淫羊藿等品温补肾阳，炒白芍、香附柔肝理气敛阴，炙甘草调和诸药，全方滋阴药与补阳药合用，以取阴中求阳，阳中求阴之效。临证时若见盗汗、手足心热、心烦等症为主，偏肾阴虚者，加知母、黄柏各10 g，以增加滋肾养阴之功效。若见畏寒肢冷、关节冷痛、夜尿频多等症为主，偏肾阳虚者，则仙茅、炙淫羊藿等温补肾阳之品用量增加至10 g。临床兼见头目眩晕者，加天麻、石决明平肝潜阳；眼睛干涩者，加菊花以清肝明目；夜寐差者，加炒酸枣仁、合欢皮、远志等宁心安神助眠；纳差者加炒鸡内金、神曲、砂仁等消食和胃；腹胀者，加陈皮、厚朴等理气止痛。

2.2 心理疏导，身心同治

刘宏奇教授认为，绝经前后的女性，激素水平的波动较大，容易受到社会、家庭等外界环境的影响，因此，情绪变化较为明显，出现心烦、易怒、低落、抑郁、多疑等不同的情绪，严重者无法自我调节。因此，刘教授在接诊绝经综合征患者时，格外注重身心同治。耐心倾听患者的倾诉，开导患者，使其保持积极乐观的态度，帮助患者建立自信。另外，建议患者多参加室外活动，适当进行体育锻炼，培养自己的兴趣爱好，转移自己的注意力，既可以保持愉悦的心情，同时修养身心。

3 临证验案

叶某，女，51岁，已婚。2019年4月4日初诊，主诉月经3个月未来潮，伴潮热汗出1月。平素月经尚规律，周期30天，经期4～5天，量中，色黯红，伴血块，无痛经。末次月经为2019年1月5日，量色质同前。至今月经未来潮。既往：孕3产1，绝育18年。2019年3月初开始出现潮热汗出，每日4～5次，汗出湿衣，偶有盗汗。情绪易怒，遇事多疑。现症见：潮热汗出，咳嗽咳痰，色黄不易咳出，容易疲乏，纳差，饭后腹胀，腰膝酸软，眠差，不易入睡。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉滑。化验性激素：FSH：42.41 mIU/mL、LH：29.71 mIU/mL、PRL：8.86 ng/mL、E2：67 pg/mL、P：0.03 ng/mL。中医辨病辨证为绝经前后诸证之肾阴虚证，西医诊断为绝经综合征，治以补肾养阴、化痰安神，处方：山药15 g、枸杞子15 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、知母10 g、黄芪15 g、北沙参15 g、合欢皮30 g、炒酸枣仁30 g、郁金10 g、竹茹10 g、牛蒡子10 g、蜜枇杷叶15 g、炙甘草6 g。7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚空腹温服。二诊：2019年5月16日。自诉服药后，精神明显好转，咳嗽咳痰、潮热汗出症状基本消失，仍有腰膝酸软，纳差，眠差。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉滑。继用上方加减，熟地15 g、山药15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、续断30 g、杜仲30 g、桑寄生30 g、合欢皮30 g、珍珠母30 g(先煎)、砂仁6 g(后下)、炒鸡内金10 g、竹茹10 g、炙甘草6 g。继用14剂。

本例患者年过七七，且既往多次流产伤肾，致肾中精血不足，肾的阴阳失衡，阴不敛阳，导致潮热汗出；肾精不足，水不涵木，故肝失所养，疏泄失常，故见烦躁易怒，肾阴亏虚，水火不济，故见失眠，夜不能寐；肾虚累及他脏，又见脾虚运化无力，故见纳差、饭后腹胀等症状；肾虚肾不纳气，故见咳嗽，肾阴偏虚，阴虚内热，故见咳吐黄痰；舌质淡暗、脉沉滑均为肾虚之象。故拟滋肾养阴、化痰安神治法，方中山药、枸杞子、炙淫羊藿滋补肾阴，先天肾阴得到充养，则得以助脾运化；白芍、郁金疏肝理气；知母、北沙参、牛蒡子补气养阴清内热；合欢皮、炒酸枣仁安神助眠；另加蜜枇杷叶、竹茹清热化痰。二诊时咳嗽咳痰症状已消失，重点转为补肾填精，健脾安神；故在原方基础上加用仙茅、续断、杜仲等温补肾阳、强筋骨之品；同时注重健脾助运，濡养后天，故加砂仁、炒鸡内金。

4 结语

随着人口高龄化趋势，绝经期妇女的比例日益增长。同时，社会竞争压力的剧增，女性不仅会受家庭环境的影响，也会因工作、学习中的压力导致情绪的波动。因此将有越来越多的女性被绝经前后诸证所困扰，对该病的重视也有增无减。总结刘教授对本病的认识，认识疾病需审证求因，用整体观念去思考疾病的发生、发展及预后。在认识绝经前后诸证上，刘教授首先基于女性先天禀赋不足，及受后天经、孕、产、乳等的影响，伤精耗血，因此女性常处在阴常不足、阳常有余的状态，结合女子一生数伤于血，到了七七之年，冲任虚衰，天癸耗竭的肾虚之本，又考虑到女子以肝为先天，肝主疏泄，容易受七情所伤，导致阴阳失衡。因此，临证之时，从肾虚、阴阳失衡的基本病因病机出发，治疗以补肾为主，注重调和脏腑阴阳，力求恢复阴阳的平衡状态；同时抓住患者的情绪变化，在缓解患者躯体症状的同时，帮助其调节情绪，建立信心也是提高临床疗效的关键所在。