戊戌年三因司天方麦门冬汤临床经验探讨

吴晓跃，霍 青

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

三因司天方麦门冬汤出自宋代医家陈无择的《三因极一病证方论》，是根据六戊年岁运的病机特点，用于治疗岁火太过、炎暑流行、肺金受邪而出现的少气、咳喘、血溢、血泄、注下、嗌干、耳聋等病症。然霍青老师治疗疾病时，在调整天人关系的基础上，也兼顾辨证施治，灵活运用麦门冬汤治疗了多种病症并取得较满意的疗效。为了找出戊戌年麦门冬汤在临床上的应用经验，笔者对戊戌年在临床上对麦门冬汤的临床应用情况做了统计并进行总结分析。

1 一般资料及方法

收集并整理2017年大寒节气到2018年大寒节气之间霍青老师在门诊上应用麦门冬汤的所有病案资料，共得病例124个。患者年龄21～83岁，男性58人，女性52人。观察记录周期为3～28天，以患者服用麦门冬汤前后自身症状作为对照，通过复诊、电话随访的方式，将症状描述为消失、未再发作的归为治愈病例；描述为明显减轻、明显改善的归为显效病例；描述为稍减轻、略有改善的归为有效病例；描述为无明显改善、加重的归为无效病例；无复诊、电话随访无果者归为脱落病例。统计得出治愈43例，显效42例，有效25例，无效6例，脱落8例，总有效率为88.7%。

2 统计分析方法

在 Microsoft Windows 8计算机操作平台上，通过 WPS、Microsoft EXCEL等软件进行数据汇总整理。对患者的病种、出生运气、症状、舌脉出现频次分类统计，通过运算得出结果，再进行理论分析。

3 结果

3.1 疾病种类

共出现中医病种21种，包括：不寐、面瘫、头痛、眩晕、郁病、颤症、中风后遗症、心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口疮、牙龈瘤、咳嗽、耳鸣、痹病、鼻衄、阴痒、项痹、虚劳、感冒。

3.2 干支运气出现的频次

从表1、表2可看出：岁运有五种，每种又分为太过和不及两类，患者出生岁运以火运太过和金运不及出现频次最多；岁气有六种，以少阳相火司天、厥阴风木在泉、少阴君火司天、阳明燥金在泉出现频次最多。

表1 岁运出现频次及百分比

表2 岁气出现频次及百分比

3.3 症状及舌脉出现的频次

3.3.1 症状出现的频次统计 从表3可看出，病例中对于临床症状的描述有一定差异，在统计数据时将同类及相似症状归类统一，共出现症状45个，仅取其前11位。

表3 症状出现的频次及百分比

3.3.2 舌脉出现的频次统计 从表4-表7可看出，舌形共出现6种，裂纹舌所占比重较大；舌色共出现3种，淡暗舌、红舌出现频次较多，其中伴边尖红者较多；舌苔共出现6种，苔黄少津、苔黄、苔白少津出现频次较多；脉象共出现11种，细脉、沉脉、寸脉弱出现频次较多。

表4 舌形出现频次及百分比

表5 舌色出现的频次及百分比

表6 舌苔出现的频次及百分比

表7 脉象出现频次及百分比

4 讨论

4.1 戊戌年运气特点及发病特点

五运六气理论对于一年物候大象的分析，主要以大运、司天、在泉三个因素为主。2018年，农历戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。《素问·六元正纪大论篇》说：“岁半之前，天气主之；岁半之后，地气主之”，即上半年以司天之气太阳寒水主事，下半年以在泉之气太阴湿土主事。《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪……上应荧惑星。”[1]首先，从人体五脏来说，心气偏胜，肺气容易受损，疾病表现在五脏是以心肺病变为主。在此需要指出的是虽然大运是岁火太过，由于司天之气太阳寒水的压制，再加上火运太过，水气必然来复以求协调，水上加水，因而表现出来的火象也只是虚热郁火，而非实火。然后，由于胜复郁发的原因，火气太盛容易导致其所不胜之水气来复，火被水郁，待时而发，到了一定程度又会出现火气偏胜的暴热现象，使人体出现心病、火病。最后，下半年在泉之气太阴湿土结合大运，物候大象偏于湿热。因此人体疾病在性质上以偏虚热郁火、湿热为特点。

4.2 三因司天方麦门冬汤方义

《三因极一病证方论》中麦门冬汤组方为：人参、麦门冬、钟乳石、桑白皮、紫菀、白芷、半夏、竹叶、甘草、生姜、大枣。基于戊戌年人体疾病在证候上以心肺里热证与肺气亏损证共存为特点，因此方中上选用人参，一是人参补中气、益肺气、生津；二是人参味甘苦，兼能泻心火；由于人参价格较贵，所以门诊均选用党参代替。党参性味甘平，归脾、肺经，可益气生津；麦门冬味苦能泄心阳，既能养肺阴，兼能清心肺之火；钟乳石味甘，温。其益气补虚，补肺之阳，止咳下气，甚为重要。然肺为多气之脏，其生理功能为主气，司呼吸，并主气的宣发与肃降，欲肺脏正常的行使功能，需补肺气、清肺火、通肺气，只注重补而不疏通肺气，便要形成气郁之病机。故方中加桑白皮，其性味甘寒，罗谦甫曰：“桑白皮泻肺中火邪，非泻肺中气也，火去则气得安矣。”紫菀辛、苦、温，辛温润肺，苦温下气，为治疗肺病之要药；肺气虚，虚则补其母，以资其化生之源，遂加入半夏、甘草补益脾土。盖脾喜燥恶湿，半夏专能燥湿胜水尔；甘主脾，物之味甘者，至甘草为极。白芷性温气厚、芳香升散，能散肺家风热；竹叶味甘淡，专凉心经，质轻性升，可引诸药上达于肺；生姜、大枣亦有宣散肺气，补益脾气之功；纵观本方，岁火太过之年，炎暑流行，肺金受邪，水气来复，方中并未直接单用苦寒之品泻心火，配合补益肺气、虚则补气母兼实土御水等相得益彰，使火气得降，肺气得壮，组方之严谨，犹如将军排兵布将，因机论治，丝丝入扣。

4.3 统计结果分析

4.3.1 三因司天方麦门冬汤的应用病种 从分布的21种中医病种来看，门诊上常见的疾病主要是脑病科，如：不寐、面瘫、头痛、眩晕、郁病、颤症、中风后遗症等；其他非本科室的疾病虽较少，但治愈率却很高，如：心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口疮、牙龈瘤、咳嗽、耳鸣、痹病、鼻衄、阴痒、项痹、虚劳、感冒等。因此，麦门冬汤治疗的病种并不只局限于某一种病，正确使用麦门冬汤要从运气角度出发，辨证论治。

4.3.2 三因司天方麦门冬汤的应用体质 根据对患者出生干支运气出现频率的统计，岁运主要集中在火运太过、金运不及；岁气主要集中在少阳相火司天、厥阴风木在泉，少阴君火司天、阳明燥金在泉。干支运气对生命活动的影响，表现为通过影响人体内在生命活动决定人的体质特征，这一体质特征与罹患疾病的倾向有密切关系[2]。根据五运六气理论，用出生年的天干推演岁运，据岁运之五行气化强弱，可测知人体体质易病的脏腑，弱脏总是容易先病；地支推演司天在泉之属性，定人体之病性[3]。如火运太过，心之气化功能太强，心会乘肺、侮肾，则肺、肾成为弱脏，易发病；如金运不及，肺之气化功能薄弱，则肺为弱脏，易发病。司天覆盖全岁，更主上半岁，在泉覆盖下半岁。少阳相火司天与少阴君火司天之年，气候偏热，人体的肺因受炎热气候影响而容易发生疾病。综上所述麦门冬汤适应的体质为心火偏盛、肺气亏虚者。

4.3.3 三因司天方麦门冬汤的应用症状体征 根据对症状的出现频次的统计，可得出麦门冬汤的适应证为：眠差、口干口苦、气短乏力、心烦易怒、头晕、咽干咽痛、耳鸣耳聋、头痛、出血、咳嗽咳痰、疮痒等。《三因极一病证方论》讲：“凡遇六戊之年……民病疟，少气咳喘，血溢血泄……甚则太渊绝者死。”[4]文中已详细阐述了麦门冬汤适应的症状。根据对于舌脉的统计分析，舌形以裂纹舌居多，舌色以淡暗舌、边尖红者居多，舌苔以黄苔伴或不伴少津者居多；脉象以沉细脉、寸脉弱居多。裂纹舌多代表热盛耗伤阴液；舌淡暗应是肺金被火所烁的外在表现；舌边尖红，有研究表明，舌尖红是体内有热的初期信号[5]，既然是初期的信号，便不是大实大热之证；黄苔伴或不伴有少津，从中医理论来讲是热盛，甚则邪热伤津的表现。从整体舌象来看，麦门冬汤适应的舌象多为里热证。细脉主要特点是“脉细如线、应指明显”，主病为虚证、伤湿证，亦可为常人脉象[6]。李士懋先生认为，沉脉可由于正气虚衰，气血无力外达所致，或邪气阻遏，气血外达不畅所致[7]。《三因极一病症方论》曰：“太渊绝者，死不治”；缪问解释曰：“肺脉微弱者宜之”。太渊、肺脉均指寸脉，太渊就是指太渊穴，太渊穴既手太阴肺经之输穴，又为肺经之原穴。此处指心热太盛，乘犯肺金，如果乘克太甚，可导致心肺败绝而致人死亡。临床上寸脉越弱，表示炎暑太过导致肺脏受邪、肺气亏损越严重。因此，麦门冬汤适应的脉象多体现为肺气亏虚的证候。

根据对以上症状体征的分析，麦门冬汤的应用证候可从以下两个方面来解释归纳。第一方面，即火运太过，心气偏盛，而出现心及其所属经络功能失调相关的具有火热之象的疾病，如眠差、头痛、头晕、口干口苦、发热、心烦易怒、咽干咽痛、鼻衄、牙痛、小便灼热、舌红苔黄少津等症状；第二方面，即火热太过，肺金受邪，而出现的与肺气功能衰弱相关的症状，如咳嗽咳痰、咯血、疲倦乏力、胸闷心慌、舌淡暗、苔黄(白)少津、脉沉细弱等症状。

4.4 三因司天方麦门冬汤加味用药规律

基于运气角度霍青老师经常合方而用，或撷取其中几味，已取其意。如患者受出生运气影响属于寒湿体质，或症状舌脉等有寒湿的表现，霍青老师经常与《三因极一病证方论》之静顺汤合用，再根据病情酌情加减；基于疾病证型，风热咳嗽、咽干咽痒患者加蝉蜕以散风除热、利咽，蝉蜕气味咸甘寒，主治一切风热之证，兼能清热利咽；面神经炎伴耳后压痛患者加金银花、白僵蚕、全蝎以清热解毒、祛风通络；气虚乏力者加黄芪、太子参以益气、健脾、养阴；眠差者加炒枣仁、郁金清心养心安神；血热出血者加生地榆、地榆碳、大黄炭、郁金以凉血、止血；寒湿腰膝酸痛者加生白术、牛膝以驱寒除湿、补益肝肾、疏通筋络；脾虚便溏者加白术以配合茯苓补气健脾、燥湿利水等，因此，按照运气病机，对于药物的加减运用也要从运气角度、疾病证型综合分析。

5 验案举隅

5.1 病案一 咳嗽案

初诊(2018年6月4日)，李某，1周前无明显原因及诱因出现发热、身痛，持续1天余，热退后仍有咽干口干、咽痛、咳嗽、乏力等症，现患者发作性剧烈咳嗽，痰少，色白，平躺时咳嗽加重，声音嘶哑，汗多，怕热，乏力，牙龈溃疡，口唇起泡，舌红苔黄，脉沉数。予麦门冬汤加减：麦门冬15 g，竹叶9 g，桑白皮15 g，紫菀12 g，党参30 g，黄芪15 g，钟乳石30 g，白芷12 g，甘草9 g，蝉蜕6 g，生姜3片，大枣2枚，水煎服，3剂，效验。

案：患者1992年生人，岁运为木运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉。体质属肝阴不足，肝阳被司天之气引动，上冲头面，郁而化火，伤及津液。《至真要大论》中讲“诸痛痒疮，皆属于心”，刻下患者热象明显，牙龈溃疡、唇周起泡，是因心火亢盛而发病，咳嗽剧烈，痰少，乏力属肺气亏虚之证，舌脉俱为佐证。加之2018年又逢戊年，综合分析病机与麦门冬汤符合，用药与病机相谋，故能应手而起效。

5.2 病案二 不寐案

初诊(2018年12月18日)：患者半年前因更年期出现反复发作性眠差，不间断服用半片阿普唑仑助眠，近半个月症状加重，入睡困难，甚则彻夜难眠，白天头部隐痛，自汗盗汗明显，情绪烦躁易怒，口干，纳可，二便调。舌淡暗，苔薄黄，边尖红，脉沉弱。予麦门冬汤加减：麦门冬15 g，桑白皮15 g，钟乳石15 g，党参15 g，紫苑15 g，半夏9 g，白芷15 g，淡竹叶12 g，甘草9 g，炒枣仁15 g，生姜3片，大红枣2枚，水煎服，14剂。

案：患者1966年生人，丙子年，岁水太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，寒甚火郁，君火被岁水所克，本案患者体质易于形成火郁病机。又恰逢于2018年为戊戌年，岁火太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，亦易形成火郁病机。刻下患者眠差，情绪烦躁易怒，口干，舌紫暗，苔白少津，脉沉弱，一派心火旺盛，灼伤肺金之象。故综合分析病机证候及运气特点与麦门冬汤对症。后电话随访，患者反映睡眠、情绪均较稳定。

6 结语

《黄帝内经》讲病因有天、人、邪“三虚”之说，临床应用时要将辨天、辨人、辨病症系统结合起来，在调整天人关系的基础上也要兼顾辨证论治[8]。因此，戊戌年对于三因司天方麦门冬汤的应用要综合考虑戊戌年的运气特点、患者的体质及症状体征，在运气思维的指导下，病人虽然有不同的疾病表现，但其运气病机是相同的，因而只要抓准运气病机，临证时可助我们拨开迷雾，有执简驭繁之妙。