从心脾同治论治心系疾病经验

欧阳雅璐，谢海波，董晓楠，全文娟，杨静兰

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

谢海波教授为湖南中医药大学第一附属医院心血管内科主任医师，硕士生导师，医院首届青年名医，从事心血管疾病临床研究多年，临床经验丰富。心系疾病主要包括胸痹、心痛、心悸、不寐、眩晕等病证，谢教授认为心系疾病病位虽在心，但往往与其他脏腑功能失调密切相关。且现代人生活节奏日益加快，饮食、生活欠规律，不忌生冷肥甘，日久则脾失健运，若脾失健运，气血生化不足，或统摄无权而失血过多，可致心血亏虚；另一方面，现代人生活压力大，思虑劳神过度，不仅暗耗心血，还影响脾的运化功能。上述由脾失健运而导致心血亏虚，或由劳神过度而导致脾失健运，其最后结局均为心脾两虚，故谢教授常从调理心脾入手，心脾同治，每获良效。现举隅如下。

1 病案举隅

1.1 心律失常、阵发性房颤、房性早搏

患者，女，44岁，2018-01-13初诊，发作性心悸，伴胸闷1月。患者自诉2017年12月17日于湘雅医院欲行妇科手术时突觉胸闷心悸、头昏、全身乏力，急行心电图示：心房扑动，后予心电监测示房颤，予普罗帕酮静推后复律，予24 h动态心电图示：多发房性早博：15 546次，未予特殊处理，后心悸反复发作，多处门诊就诊，前后予以稳心颗粒、“倍他乐克”后症状未能控制，1月2日至湘雅医院门诊就诊，予心律平100 mg Tid后症状稍后转，1月2日至今，规律服用心律平 100 mg Tid，美托洛尔 23.5 mg(半片)Qd，稳心颗粒1包Tid，心悸发作4次，发作时觉心悸、胸闷，持续3～4 h后缓解。现症见：全身乏力，较忧虑，纳可，寐差，现需口服阿普唑仑1片后才能入睡，小便可，大便偶有便秘。查体：BP：126/82 mmHg，HR：74次/min，律欠齐，偶可闻及早搏，无杂音，双肺(-)，双下肢无水肿。舌质淡红，苔薄白，脉细。

中医治疗以补血养血、益气安神为法，方用归脾汤加减。拟方：白术10 g、党参10 g、柏子仁10 g、当归10 g、茯苓20 g、酸枣仁20 g、丹参20 g、黄芪30 g、蜜远志12 g、桂枝12 g、干姜6 g、炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。患者二诊时，诉服药半月期间，胸闷心悸发作3次，最长发作持续10 h，最短发作时间持续2～3 h，伴头晕。现症见：发作性胸闷、心悸，伴头晕，全身乏力，夜间无法入眠，需口服阿普唑仑，纳可，自觉小便量变多，大便可。查体：BP：140/92 mmHg，双肺(-)，HR：76次/min，律欠齐，偶可闻及早搏，未闻及杂音，双下肢无水肿。舌质淡红，苔薄白，脉细。前方桂枝改为18 g，干姜改为9 g，加葛根15 g。14剂，煎服法同前。患者三诊时诉服药期间未再发胸闷心悸，偶有头晕，夜寐较前好转，阿普唑仑减至半片，纳可，二便调。查体：BP：138/90 mmHg，HR：72次/min，律齐，未闻及明显早搏，无杂音，双肺(-)，双下肢无水肿，舌脉同前。前方去当归，加百合10 g。12剂，煎服法同前。

按：《难经》曰：“损其心者，调其营卫。”而营卫之本源在脾胃，“脾为营之源，胃为卫之本”[1]。《杂病源流犀烛·卷四·脾病源流》亦云：“脾也者，心君储精待用之府也。”故调补心脏，需从脾胃入手。本案患者中年女性，素体较虚弱，且易忧虑，工作压力较大，忧思伤脾，脾运失健，营血亏虚，不能上奉于心，心失所养，则心悸，失眠，脾运失常，津液不布，易聚而为痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，发为胸闷，脾主四肢，脾虚则水谷精微化生不足，不能濡养四肢筋脉，故全身乏力，脾主升清，脾气不振，则清阳不升，浊阴不降，故而出现头晕。选用归脾汤以补脾益，养血安神，加用桂枝、干姜温通心脉，丹参活血化瘀通脉，汪昂在《医方集解·补养之剂》中谓此方“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”[2]

1.2 高血压

患者，女，37岁，2019-02-16，初诊，发现血压升高1年余。患者自诉1年余前因头晕头痛至当地医院就诊，发现血压升高，最高220/110 mmHg，予以苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+硝苯地平缓释片 10 mg qn+厄贝沙坦氢氯噻嗪 1粒，下午服用，控制血压，血压控制不详，现：觉精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无胸闷气促等其他特殊不适，纳可，嗜夜宵，寐一般，小便可，大便稀溏，易腹泻。查体：BMI：26.3，BP：170/110 mmHg，HR：84次/min，律齐，无杂音，双肺(-)，双下肢无水肿。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦细。

中医治以益气养血、补益心脾，方用归脾汤加减。拟方：白术10 g、川芎10 g、茯苓10 g、蜜远志10 g、炒酸枣仁10 g、党参10 g、法半夏10 g、黄芪15 g、首乌藤15 g、葛根15 g、炒决明子15 g、牛膝15 g、炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。并嘱患者：调整生活方式，清淡饮食，运动，避免熬夜，减重等；调整治疗用药：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+厄贝沙坦氢氯噻嗪 1粒Qd，注意监测血压。换则二诊时，诉近半月来规律服药，调整生活方式，近期血压波动在140～150/90～100 mmHg，觉精神较前佳，头晕较前改善，纳寐可，大便较前成形，仍偏稀，进食不慎后易腹泻。查体：BP：152/98 mmHg，舌脉同前。处理：继续规律口服降压药物，患者诸症较前减轻，说明方药对症，续以前方葛根改为25 g，加干姜9 g，桂枝10 g。14剂，煎服法同前。择期复查动态血压、心脏彩超、肝肾功能等。

1.3 不寐

患者，女，44岁，2018-10-8初诊。失眠10余年。患者自诉10余年前因工作压力较大后开始出现入睡困难，夜间可间断入睡4～5 h，未予重视。现症见：夜间入睡困难，睡后易醒，间断入睡2～3h/晚。平素易疲乏，觉全身乏力，偶觉头晕，食纳一般，进食后易饱胀，小便尚可，大便溏。查体：BP：104/66 mmHg，双肺(-)，HR：70次/min，律齐，无杂音。双下肢无水肿。舌淡，苔薄白，脉弦细。

中医治以健脾益气、养血安神，方用归脾汤加减。拟方：白术10 g、黄芪15 g、当归10 g、茯苓20 g、蜜远志10 g、炒酸枣仁15 g、首乌藤15 g、丹参20 g、党参10 g、山药15 g、葛根15 g、干姜10 g、煅珍珠母15 g、炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。患者二诊时诉服药后夜间睡眠较前好转，夜间可睡5 h左右，夜间较前容易入睡，全身乏力缓解，食纳较前好转，进食后饱胀感减轻，大便不成形。1～2次/日。查体：BP：100/68 mmHg，双肺(-)，HR：78次/min，律齐，无杂音。舌脉同前。处方：前方加百合20 g。14剂，煎服法同前。

按：《医学心悟》有云：“心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也。”谢老师在临床实践中发现，失眠的病因多与患者长期情志刺激或思虑过度有关，证候以虚证为多，病机多为脏腑、气血功能失衡，其中与心、脾两脏联系最为紧密。本案患者起因为工作压力较大，忧思伤脾，脾虚则运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，心失所养，心神不安而发为不寐。心血不足，血不养心，神不守舍，故入睡困难，眠浅易醒；气血亏虚，经脉失于濡养，故平素易疲乏，感全身乏力；脾虚则清阳难以上达，故偶有头晕。进食后易饱胀、大便溏均为脾虚之象。谢教授选用归脾汤为主方，因血之来源，有水谷精微所化，选用归脾汤补脾益气以生血，使气旺而血生，则心得所养。本案患者病程长达十年之久，加用煅珍珠母，取其镇静安神之效。二诊时患者睡眠情况较前好转，乏力、食纳亦较前好转，效不改方，加用百合20 g宁心安神。后电话随访患者，诉睡眠情况稳定，6～7 h/晚，嘱其续服成药归脾丸三月以巩固成效。

2 结语

以上诸病，从心脾论治，经归脾汤合理加减治疗均收到了很好的疗效，它不仅体现了中医辨证的重要性，异病同治，还体现了中医治则的全面性和灵活性，正如《脾胃论》所云：“百病皆由脾胃衰而生也。”现代人“以酒为浆，以妄为常，起居无节”的生活方式更易损伤脾胃而发为诸病。同时根据脾又为后天生化之源，从调理脾胃入手，异病同治，临床治疗时以病人当前的症状以及体质为依据，酌情加减，使其纲举目张，药到病除。