“治标而得”验案二则

陈志耿，林震溪，高嘉骏

(福建中医药大学 中医学院，福建 福州 350122)

《素问·标本病传论》曾提出“治有取标而得者，有取本而得者”等治则，篇中所论诸病多从本治，唯独“中满”与“小大不利”二证，无论是属标属本，均当先治。盖此二证多反映脾胃中气衰颓或运化失司的实质，致病最急，当先着眼。高嘉骏副教授师从著名《内经》学专家王洪图及王庆其教授，临证多取法《内经》，疗效确切。现将高嘉骏老师据此法则，“治标而得”的验案二则介绍如下。

1 食管癌术后并肠结案

陈某，女，60岁，2017年9月2日请求急诊。主诉：肠套叠术后8天，呕吐、矢气未行1周。患者以“反复腹胀、腹痛20余天，进食后呕吐7天”为主诉，于2017年8月23日入住福州市某医院。入院后完善相关检查，有急诊手术指征，遂于2017年8月25日于全麻下行“剖腹探查术+肠粘连松解术+部分空肠切除术”。术中见：腹腔内未见明显腹水，距屈式韧带30 cm处空肠可见套叠小肠(空肠套空肠)，肠壁轻度充血水肿，色暗红，病变肠管长约20 cm，套叠肠管浆膜层粘连，无法还纳。术顺，术后予相关对症支持治疗。然术后一周仍无排气、排便，无法自行进食。既往史：2017年6月27日于福州某医院行全麻下“胸腹腔镜联合食管癌切除+胃代食管左颈吻合+颈胸腹三野淋巴结清扫+空肠造瘘术”，术顺。刻下：神疲少力，呕吐痰浊，食不下，大便不行。舌红苔白腻，脉弱兼涩。西医诊断：急性肠梗阻术后；中医诊断：肠结。

此患者为胃气衰败，脾胃升降失权，痰浊燥屎滞留胃肠。急治以降浊和中，峻下热结，兼益气养血。仿黄龙汤义合二陈汤加减，药用：姜半夏15 g，青陈皮(各)6 g，茯苓15 g，木香(后下)6 g，枳实10 g，厚朴10 g，芒硝(分冲)6 g，大黄(后下)3 g，桃仁15 g，当归10 g，生甘草6 g。2剂，水煎服。每4 h一服，便下为度，下则停后服。隔日家属来电，诉患者药后大便已行，排气2次，伴脘腹阵发性疼痛。嘱前方加炙甘草10 g，再一剂续服。

二诊：2017年9月5日。患者低热，食不下，时呕吐痰浊，便结，舌红苔白厚腻，脉沉涩。仍予二陈汤合黄龙汤加减，一诊方改生甘草10 g、当归15 g，加生炙芪(各)15 g、白人参(另煎)10 g、炙甘草10 g、砂仁(后下)6 g。5剂，水煎服。药后，患者自觉诸证均减，能自行排便，病情趋稳，于2017年9月9日出院。

出院后续以调治，至2018年3月10日复诊，病家诸证已大有改善，面色润泽，精神颇嘉，生活可完全自理，每日能自行排便，身体状态日趋向愈。

按：首诊仿黄龙汤义，予小剂大承气汤峻下热结，加当归补血通便、桃仁逐瘀润下，少佐生甘草益气和中。虽《伤寒论·辨阳明病脉证并治》有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”的禁下证，提示当病患呕多，病势向上时，应禁用攻法[1]。然高嘉骏老师认为应当活用，不可拘泥，故合二陈汤降逆燥湿化痰，佐木香醒脾行气，使胃气速降而大小肠承之通降。诸药合用，于缓和中使胃气得降、脾气得开，急下存阴保胃气。药后大便得通，继以原方加炙甘草续服，攻逐余邪。

二诊，患者低热，食不下，时呕吐痰浊、便结，舌红苔白厚腻，脉沉涩，呈一派本虚标实之象。低热实乃东垣所谓脾虚湿浊郁蒸，阴火上冲。食不下、时呕吐痰浊、便结、苔白厚腻乃中气未复，脾胃升降失权，津液运化失常所致。脉沉涩乃宗气鼓动不足，血亏不盈脉，复加痰浊瘀滞碍气而致。故标本并重为治，于首诊方增生甘草、当归用量以补益气血，加生炙芪、白人参、炙甘草大补脾气、甘温除热，少佐砂仁增醒脾行滞、运化补药之功。诸药合用，降逆行气泄浊以浚流，补气健脾养血以开源，标本相成，相得益彰。

2 胆囊癌伴多发转移案

陈某，女，74岁，2018年11月18日来诊。主诉：发现胆囊恶性肿瘤伴多发转移半个月。患者年初出现右胁部疼痛，食欲不振，身体日渐羸弱，2018年11月1日于福州某医院行系统检查示(简要)：①胆囊颈部高代谢灶，考虑MT；②多发淋巴结转移；③双肺多发转移瘤。刻下：周身拘挛不舒，胸闷短气，胁肋焦灼胀痛，心烦不安，干咳、时发胸痛，脘腹痞满，纳差，夜寐不安、多梦易醒，二便可。舌暗苔薄白微腻，脉弦。西医诊断：胆囊癌伴双肺及淋巴结多发转移；中医诊断：痞满。

此患者脾胃亏虚，气机壅滞，升降不利，以健脾消痞为主，兼扶正抗癌，香砂六君子汤增损治之，药用：木香(后下)6 g，砂仁(后下)6 g，生苡仁30 g，潞党参15 g，炒白术30 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，茯神30 g，荜澄茄6g，菝葜30 g，石见穿30 g，冬凌草30 g，蛇舌草30 g，绵茵陈15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，石上柏30 g。3剂，水煎服。

二诊：2018年11月22日。患者痞满稍减，能思饮食，胁肋胀满较甚。舌淡红苔薄黄，脉濡。守法续进，药用：木香(后下)6 g，砂仁(后下)6 g，潞党参15 g，太子参15 g，生苡仁30 g，茯神30 g，柴胡12 g，黄芩12 g，枳壳15 g，白芍30 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，炒枣仁20 g，菝葜30 g，莪术15 g，石见穿15 g，蛇舌草30 g，冬凌草30 g，蒲公英30 g，绵茵陈12 g。5剂，水煎服。药后诸证大减，痞满若失，继予调理。

按：首诊，方中以潞党参、炒白术、茯苓神、生苡仁健脾益气抗癌。茯苓神宁心安神；木香、砂仁、荜澄茄、姜半夏合以醒脾行气化湿；绵茵陈、蒲公英清肝利胆，伍菝葜、石见穿、冬凌草、蛇舌草、紫花地丁、石上柏兼攻邪解毒抗癌，亦防诸补益药化热助邪。诸药合用，健脾行气消痞，兼抗癌攻邪。

二诊，于首诊方中加柴胡、黄芩和解肝胆枢机，伍白芍养血柔肝，枳壳下气除满，四药合用以疏肝行气消胁肋胀满；增合欢皮、夜交藤、炒枣仁宁心安神助眠。仍以行气消痞、扶正抗癌为治则。

3 讨论

病案一，患者年登花甲，罹患恶疾，复经手术2次，致胃肠结构缺损、气血大亏，术后很久无法进食、排便。首诊，患者呈一派中气衰败、升降失权之象，又有痰浊结滞积于内，两相妨碍，诸医束手。通过会诊，径用攻下，使患者速转危为安。或曰，正气衰甚，怎耐攻伐，若扶正待其自下，岂不稳妥？岂不知《素问·标本病传论》有言：“小大不利治其标。”病案二患者亦年届古稀，罹患恶疾，病情顽固错综，稍有不慎便易变证丛生。首诊虽见患者宿疾及主诉纷繁，然高嘉骏老师独着眼于其“痞满纳差”之证，执简驭繁，以健脾消痞为主法使病情出现转机，正合《素问·标本病传论》所言：“先病而后生中满者治其标。”

《素问·平人气象论》有言：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。人无胃气曰逆，逆者死”，强调有一分中气即有一分生机的观点。胃为“五脏六腑之海”(《灵枢·动输》)，脾为“中央土以灌四傍”(《素问·玉机真藏论》)，脏腑均禀气于脾胃，胃之受纳降浊与脾之运化升清相反相成，二者共为一身气血之源、气机之枢。且大肠小肠皆与胃相连，气本一贯，若胃或肠一有壅塞，则药食难入难行，枢机失权，脏腑皆失其所禀。另阳明又为“阳土”，化燥化热甚速，此仲景所以于少阴虚证中仍示“三急下法”以救阴防枯。若病见中满不纳或肠腑不通者，均务必先缓其中满或通其腑气，俟脾胃之气得以纳运，再议他法调治，否则土败将诸药不应。

故此二案虽见正气衰败及病情复杂疑难的状况，然“中气失健、升降失司”之病机则一也，“大便不利”及“中满”即是证见所在，看似治标，实则治本也。故谨守中气，急予通下及消满，速开气血生化及气机升降之源，终获量效。