皮持衡教授治疗慢性肾衰竭经验

时间：2024-06-19

吴国庆，皮持衡

(1.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院皮持衡名医工作室，江西南昌 330006)

皮持衡教授为首届国家级名中医，主任中医师，博士生导师，全国老中医专家学术经验继承优秀指导老师，潜心临床、教学、科研五十余载，临证经验丰富，形成了其独特的学术风格，笔者有幸师承皮持衡教授，观摩皮老师对慢性肾衰竭的辨证施治、遣方用药，获益匪浅，故今总结皮老师诊治慢性肾衰竭的临床经验以飨同道。

1 病因病机

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病迁延不愈、持续进展而致肾小球滤过率下降并与此相关的代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡等为表现的一种临床综合征[1]。中医依据其临床症状将其归纳为“水肿”“关格”“癃闭”“虚劳”范畴，而其病因病机纷乱繁杂，各家皆有所论。皮老师结合自己多年临证所得开创性地将其病机归纳为“虚、湿、瘀、毒”四点，其中又以“虚”为本，“湿、瘀、毒”互结为标[2]，标本互为因果，相互交织，虚实交变，缠绵难愈。

1.1 脾肾两虚，湿邪从生

慢性肾衰竭病位在脾、肾，久而累及心、肝、肺三脏，如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肺主行水，肺气虚则宣肃失司，脾转运之津液不得四布而致水液从聚。脾喜燥恶湿，脾虚则水饮不得运化枢转，湿邪横生而困于脾，湿浊困遏脾气，升清降浊无度，水湿更甚。肾主水，司开阖，肾气虚则蒸腾气化无力，膀胱开合失权则聚水而生病也。

1.2 水湿内停，蕴而化热

叶天士《温热论》有云：“有酒客里热素盛，外邪入里，里湿相合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”湿浊之邪因脾肾亏虚，水湿运化失权，若久食肥甘，抑或是里热素盛，则水湿之邪必郁而化热，湿热交蒸，壅滞三焦。蕴于上焦则卫表不固，易感外邪，风水相博而致头面水肿。浸于中焦则升降失调，健运不利，故而脘腹痞闷，神疲体倦，周身浮肿。重着于下焦则开合失司，清浊不辨，浊者不能化而为尿，散布于四肢故而肢体浮肿，故小便短少甚则无尿。

1.3 气虚血瘀，久病入络

本病由各种慢性肾病进展而来，病程日久，脾肾两虚。元气由先天之精所化生，赖于后天之本所滋养，脾肾既虚，元气生化乏源，诚如《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血之帅，气虚则血运乏力而血滞，血滞则化瘀。久病血瘀入络则脉络瘀阻，瘀血不去，新血不生则血虚不濡，脉络不滑则血瘀更甚，血瘀阻滞脉络，脉络受损更有血溢脉外之嫌。血瘀必兼气滞，气滞则血行不畅，二者亦互为因果，故临证当化瘀行气并行。

1.4 内外毒邪，弥漫三焦

慢性肾衰竭的“毒邪”主要是脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”，但也有部分“外毒”[3]。本病患者体质素虚，风热毒邪客于卫表，亦可由脏入腑，热毒之邪充斥气分、血分、营分而致气血两燔。湿热郁滞不运、血瘀留滞日久蕴而化毒，疾病后期脾肾衰败，湿热瘀等毒邪排泄无处而充斥三焦，如《重订广温热论》所言：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其证极危”，因此，在尿毒症期，湿热痰毒蒙蔽神窍，患者常喧扰不宁，神明逆乱。

2 治疗原则

西医治疗慢性肾衰竭常以积极治疗原发病，避免和纠正病情进展的危险因素，以及防治并发症为治疗原则[4]，缺乏有效地治疗举措。皮老师家传世业，秉承父训，师从江西省名老中医赖良蒲，综合其多年临床及教学所得，将“间者并行，甚者独行”的治疗法则融会贯通，创新性地提出在慢性肾衰竭的治疗上多途径、交替给药，现阐述如下。

2.1 温补脾肾，生化有源

诚如《诸病源候论》所言：“水病无不由脾肾虚所为”，脾肾亏虚则生化乏源，水病从生，亦如张景岳云：“温补而愈，皆终生绝无后患”，慢性肾衰竭疾病后期多气虚血亏，故而温补脾肾当为治疗各种慢性肾病正确之道，脾肾健旺则肾精之海充盛，气血生化有源，湿热之邪亦健运有径。皮老师常以参苓白术散为基础，加用黄芪、肉桂，以期健脾益气，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表证，纯补之剂有闭门留寇之嫌，应辅以解表药以疏散外邪，祛邪外出。

2.2 湿热瘀毒，化之有道

王冰之有言：“湿气所淫，皆为肿满，但除其湿，肿满自衰”，水肿之病，湿去则肿自消，然湿热为病，常充斥三焦，亦如《景岳全书》云：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水停中脘；下焦不治，则水乱二便”，故基于湿热之邪，当从三焦辨治，皮老师善用吴瑭之三仁汤化裁为主承载行湿化浊[5]。血瘀存于慢性肾衰竭始末，活血化瘀当贯穿其中，皮老师在温补脾肾之上常辅以通阳活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮老师据此自创肾衰泄浊汤(生黄芪30 g、生牡蛎30 g、蒲公英15 g、巴戟天20 g、生大黄15 g、槐花10 g等)化瘀生新、通腑泄浊，以期巩固疗效。

2.3 间者并行，甚者独行

正气为本，邪实为标，急则治其标，缓则求其本，正如《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”皮老师将其融会贯通，并创新性地提出多途径、交替给药，如“补泻交替、扶正祛邪”“敛散交替、摄精散邪”等[2]，本病患者本虚标实，若虚实兼顾，则药味沉冗繁杂，难以面面俱到，治不精专，为法之大忌。单补则敛邪，独泻则伤正。交替独行，药味精专，补益有节，攻伐有度，方能并行不悖。

3 医案举隅

张某某，女，39岁，江西上饶人。因“发现肾功能异常半月余”就诊。半月前无明显诱因下出现腰酸乏力至当地医院就诊，门诊查肾功能示血肌酐异常(304.7 μmol/L)，予以尿毒清、肾衰宁等中成药口服降肌酐，患者自觉症状无明显改善，为寻求中医治疗，遂来就诊。

初诊：2019年1月11日，患者精神软，神疲乏力，头晕头痛，如立舟船，咽痒，偶有干咳，双下肢轻度浮肿，无腹胀腹痛，纳差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，质偏稀，小便量约1 300 mL/d，舌质暗红，舌苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。辅助检查：尿常规：蛋白质(++)，隐血(-)；肾功能：尿素氮 20.5 mmol/L，肌酐302.6 μmol/L，尿酸536.2 mmol/L。中医诊断：肾衰病；辨证为脾肾气虚、湿浊内蕴。治以健脾益肾、泄浊解毒为法。方选化裁三仁汤和参芪四物汤加味，遣方用药：化裁三仁汤：苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、白豆蔻10 g、半夏10 g、小通草6 g、淡竹叶10 g、乌贼骨24 g、茜草6 g、当归20 g、川芎20 g；参芪四物汤加味：党参15 g、黄芪30 g、熟地15 g、当归20 g、川芎20 g、白芍10 g、丹参15 g、丝瓜络15 g、瓦楞子15 g。每方14剂，水煎，隔日1剂，交替服用，另嘱其服用肾衰泄浊汤，150 mL/次，日两次，早晚两次温服。

二诊：2019年2月13日，患者精神尚可，面色偏黄，易疲劳，畏寒，四肢冰凉，喉干咽痒，纳寐尚可，大便日行一次，质偏稀，小便量可，舌质红，苔薄黄，脉弦细。复查肾功能：尿素氮18.4 mmol/L，肌酐313.5 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L。守上方，化裁三仁汤加巴戟天15 g、仙灵脾15 g，参芪四物汤加仙茅15 g，煎服方法如前，继服肾衰泄浊汤。

三诊：2019年3月8日，患者精神尚可，仍感乏力，较前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，纳可，寐安，夜尿1次，大便1～2次/d，偏稀，小便量可，舌质偏红，苔薄黄，中有裂纹，脉沉细，右弦。实验室检查：尿常规：蛋白质(+)；肾功能：尿素氮17.7 mmol/L，肌酐283.7 μmol/L，尿酸442.0 mmol/L。守上方，参芪四物汤去丝瓜络、瓦楞子，加狗脊15 g、杜仲15 g。每方各14剂，水煎，隔日1剂，交替服用。

四诊：2019年4月2日，患者神清，精神可，活动后易感疲劳，腰酸腰痛缓解，手足渐温，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：尿常规：蛋白质1+；肾功能：尿素氮15.6 mmol/L，肌酐254.0 μmol/L，尿酸462.4 mmol/L。守上方，服法如前。此后患者定期复诊，复查尿常规、肾功能，肌酐一直维持在250 μmol/L左右，并有缓慢下降之势。

按：本症患者初期脾肾气虚，脾失健运则水湿运化乏力，故水湿泛滥而致湿浊内蕴，气行不畅则致头晕头痛、舌下络脉迂曲等一派血瘀之象，“湿、瘀、虚”俱在，脾肾气虚为本，湿、瘀互结为标，因而从健脾益肾、泄浊解毒立法，方选三仁汤及参芪四物汤为主线，方中三仁汤以苦杏仁宣利上焦肺气，白豆蔻舒畅中焦脾气，薏苡仁渗利湿热促使湿邪从下焦而去，三药合用，以宣畅、降泄、渗利三焦气机，三焦分消，共为君药。并以通草、竹叶、半夏行气化湿利水，当归、桃仁、红花、川芎活血化瘀，共为臣药。佐以茜草化瘀止血，乌贼骨制酸止痛，配合参芪四物汤益气养阴。因患者素来阳气亏虚而畏寒，故加仙灵脾、巴戟天、仙茅以温肾补阳，杜仲、狗脊以强筋健骨。同时予以肾衰泄浊汤贯穿其中以通腑泄浊、化瘀生新，使水湿毒邪下泄，血瘀得清，邪祛则扶正有道。诸药配伍，交替使用，使泄中有补，补中有泄，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，共奏补脾益肾，泄浊解毒之功。