从《金匮要略》黄汗病条文探析慢性荨麻疹的治疗*

杨金蓉 陈娟** 王世琦 喻洁 刘超 胡曼丽

(1.襄阳市中西医结合医院皮肤科,湖北 襄阳 441004;2.齐福林汉阳中医诊所,湖北 武汉 430050)

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》之黄汗病[1]:“问曰:黄汗之为病,身体重,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”原文主要阐述了黄汗的病因病机及芪芍桂酒汤用于黄汗的治疗。纵观文献记录,芪芍桂酒汤的临床运用较少,现代医家多用于治疗狐臭和黄汗病。临床上慢性荨麻疹由于病因复杂,病情常反复缠绵难愈,且部位变化不定,瘙痒难忍,给患者造成极大的身心痛苦。中医药在治疗慢性荨麻疹引起的皮肤瘙痒及其他相关症状方面确有良效,而且很多现代中医名家根据慢性荨麻疹的发病特点分别提出有别于急性荨麻疹的辨治策略[1],如基于脏腑辨证者从五脏论治[2],特别是从脾论治[3],基于卫气营血辨证者从营卫不和论治[4],基于六经辨证者从三阴病[5]、阳明病[6]论治,以及从络论治[7]、 从瘀论治[8],基于八纲辨证者从血虚寒凝论治[9]等。多种辨治策略丰富了慢性荨麻疹的辨证治疗体系。而王世琦老师临床经验发现部分慢性荨麻疹的初期发生与“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”息息相关,善从“水湿”而治,常以加味芪芍桂酒汤加减,颇具疗效。笔者有幸跟诊,现将王师以从“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”探析慢性荨麻疹的治疗经验总结如下。

1 水湿郁表是慢性荨麻疹的关键病机

慢性荨麻疹是一种特殊水肿性风团,伴皮肤瘙痒为主要表现的慢性皮肤病,属于中医“瘾疹”“赤白游风”等范畴,而瘾疹病名、病机描述最早见于《素问·四时刺逆从论》“少阴有余,病皮痹隐疹。”[10]历代医家对瘾疹的病因病机认识[11-13]总结认为与外感风邪、内虚有关:若肺气不足,腠理疏松,不能抵御外邪,则风、寒、湿等邪气易通过肌表侵袭人体而致病;诱因与汗出当风、露卧乘凉有关。表虚之人有汗出恶风或露卧乘凉,则容易发生。整体而言,先有内虚,加上外感风寒湿则容易发生瘾疹。李飞泽[14]指出风邪与人体气血的失和共同作用所导致,当邪气侵入人体的肌肤腠理,营卫失和,经脉郁滞。气滞血瘀津停,阻于肌肤,则皮肤上出现颜色、形态、感觉的改变而形成荨麻疹,明确提出风邪与荨麻疹的发病明确相关。刘爱民[15]认为是以气、血、阳气虚弱为本,风湿热邪为标,即本虚标实。现代医学则认为慢性荨麻疹主要表现为反复发作的风团、红斑伴瘙痒,可于24小时内消退而不遗留痕迹,但总反复发作。卢传坚[16]认为“在皮肤病理学中,风团的实质是真皮浅层的水肿。由于皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增加,液体外渗到周围组织,就产生了我们所看到的皮色风团。从中医学角度分析,风团即为水湿外溢于局部肌肤,不得宣散所致。由于是“水肿”,故水退即可复原,不留痕迹。这与“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”不谋而合,如剧烈运动或情绪激动时汗出淋漓,此时汗孔打开,急迫的冲洗又导致水湿从汗孔而入,肌表水液代谢异常或津液潴留于皮肤而不散,导致风团的产生。因此不同于古籍资料多从外邪(尤其是风邪、寒邪)论治的观点,更注重发病的内因。

王师认为临床慢性荨麻疹多由急性荨麻疹失治误治、病久迁延不愈造成,而急性荨麻疹的发生常与外感风邪、湿邪、寒邪有关,同时可能伴有腠理不固、肺脾不运、正气虚的内在因素,内外相合,故而为病。在急性荨麻疹的阶段,并未及时祛除时下的外邪因素,久而水湿夹杂,缠绵不愈,故而形成。与现代医家[17-19]认为慢性荨麻疹多气血亏虚、血虚风燥、脏腑失调,用消风散、当归饮子汤、玉屏风散等观点稍有不同,其认为首先仍应着眼成因,所谓“邪去则正自安”,祛除成因才是首位。其次重视水液代谢异常的内因。临床发现大多慢性荨麻疹初起时或有汗出当风、或有汗后沐浴、或有受寒、或有淋雨、或有接触冷水,均因腠理疏松外感水湿合而诱发,自是水湿困表以及肺脾不能转运水液而发为瘾疹,未及时祛除水湿,久而迁延不愈遂成慢性。从这里联想到条文“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,虽原文治疗黄汗病,但亦阐明汗出入水中浴,水从汗孔入得之,同时说明了表虚而水得乘之踞而不去也。均有表虚兼水湿困郁的病机特点,肌表水液代谢异常或津液潴留于皮肤而不散,导致风团的产生。其治疗理法当以补虚实表、祛风水湿为主,可根据兼夹证之不同而加减化裁,故以加味芪芍桂酒汤加减以治疗此类特点的慢性荨麻疹,对于遇风或遇水或沐浴后复发加重者,加苏叶、蝉蜕、徐长卿、白术以祛湿止痒。

2 加味芪芍桂酒汤的来源、组成、方义

芪芍桂酒汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》,王师去苦酒加知母,取名加味芪芍桂酒汤,组成为:黄芪25 g,白芍15 g,桂枝15 g,知母10 g。功效:祛风化湿、补虚实表。《神农本草经》[20]载黄芪:“味甘,微温……大风……补虚,小儿百病。”大风者,杀人之邪风也。其性温味甘,其走表之力,领诸药速达表,与桂枝同用,能补虚祛外风。除此,黄芪还有补益脾肺之气、固表实卫之功;载桂枝:“味辛,温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”其性温味辛,可发汗解肌,温通经脉。走表,与芍药相配调和营卫,发汗解表;载芍药:“味苦,平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”其味苦性平,邪气腹痛(风、寒、暑、湿、燥、火六淫和疫疠之气侵袭造成体内瘀阻所致)、小便不利及一切诸痛,皆气滞之病,其主之以苦平,而泄其气也。血痹者,血闭而不行,甚则寒热不调;故芍药可苦平行其血,利小便除水饮,与桂枝共奏调和营卫之功;载知母:“味苦,寒,主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”其味苦性寒,苦寒之味,能除燥火之邪气也,热胜则浮,火胜则肿,苦能清火,寒能退热,故主肢体浮肿也。与黄芪相配可烦热自退;加味芪芍桂酒汤中黄芪配桂枝,解表补虚,增加透散之力;桂枝配白芍解肌发表,调和营卫;黄芪配知母,烦热自退。对于津虚血弱,复受外邪(水、湿、风等),水湿困表、营卫不和、卫阳郁遏、津血凝滞等病机转化,可运用加味芪芍桂酒汤。

张锡纯早在《医学衷中参西录》[21]中就提到:“知母原不甚寒,亦不甚苦,尝以之与黄芪等分并用,则分毫不觉凉热,其性非大寒可知。又以……寒、苦皆非甚大,而又多液,是以能滋阴也。”张建伟等[22]则总结其能清热除烦、滋阴润燥、通利水道、壮水制火、壮火益气,而又因其药性并非大苦大寒,相对平和,通过合理的配伍改变药性。之所以加知母,一则水湿蕴久会有郁热,以清郁热而不伤阴;二则慢性荨麻疹反复发作、瘙痒难忍导致的烦躁不安的情绪,清热除烦,使烦热自去;三则方中黄芪量大,需辅以知母,因黄芪补气,恐其有热不受者[21];再次张锡纯知母解提到:盖人禀天地之气以升,人身之气化即天地之气化,天地将雨之时,必阳气温暖上升,而后阴云会合大雨随之。黄芪温升补气,乃将雨时上升之阳气也,知母寒润滋阴,乃将雨时四合之阴云也。二药并用,同时阴阳相济云行雨施,气阴双补,化源不竭。苦酒亦称酢酒,最早载于《名医别录》:“味酸,温,无毒……散水气……无所不入。”《素问·藏气法时论篇》言:“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”其味酸性温。芪芍桂酒汤原方有苦酒以辛开苦降,祛风除湿散水气。但王师之所以去苦酒,一则因其酸收,不利于祛风散水湿;二则防苦酒止汗太急,加重心烦,因黄芪芍药桂枝苦酒汤原文提到[23]“当心烦,服至六七日乃解,若心烦不止者,以苦酒阻故也。”盖汗出于心,急止之,则不得出,故心烦也。

芪芍桂酒汤虽原文治疗黄汗病,从条文“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”瞿溢谦等[24]亦认为水湿困表兼有水饮、寒是其基础病机。这与腠理疏松外感水湿合而诱发的慢性荨麻疹病机相同,同时张绪仓[25]观察得出临床慢性荨麻疹多见风水证。基于以上认识,王师临床运用芪芍桂酒汤以治疗水湿郁表型慢性荨麻疹。

3 病案举例

患者男,32岁。初诊:2021年11月18日。主诉:全身反复起风团4月余。自诉4月前淋雨回家凉水浴后开始出现头痛、身痛、咳嗽,自行服用“999感冒灵”“阿莫西林胶囊”3天后上述症状消失,但身上开始出现红斑、风团,此起彼伏,发作无特定规律,发作时瘙痒剧烈,并于“某三级医院皮肤科住院治疗1周,稳定出院后仍反复发作。诊时出汗少、舌质略红,齿痕舌,苔白厚,脉偏沉滑,二便调。中医诊断:瘾疹。西医诊断:慢性荨麻疹。辨证:水湿郁表证。治法:解表宣化水湿。处方:黄芪25 g,桂枝15 g,白芍15 g,知母10 g,荆芥12 g,防风6 g,蝉蜕10 g,苏叶20 g,5剂,水煎服,每日1剂,1天3次,饭后半小时温服;配合外擦自制“清热燥湿膏”1天2～3次。二诊:2021年11月24日,发作频率减少,每次瘙痒感减轻,自觉精神稍有好转,但觉嗜睡,容易困乏,且伴有腰酸胀感,前方加茯苓20 g,生白术15 g,淫羊藿15 g,菟丝子15 g,7剂水煎服,1日1剂,1天3次,饭后半小时温服,配合外擦自制“清热燥湿膏”1天2次。服7剂后荨麻疹基本不发,伴随症状亦明显减轻,又继服上方7剂巩固治疗,后续随访皮疹未再复发。

按语:本案究其发病原因,初起时有汗后淋雨和沐浴,加上口服药物选择了偏寒凉的中成药,导致感有寒邪且病位入深,因此腠理疏松外感水湿兼寒合而诱发,未及时祛除水湿遂成瘾疹。本方为王老师治疗水湿郁表证慢性荨麻疹的常用方,此案在加味芪芍桂酒汤基础上加用荆芥、防风以增强祛风散寒之力,同时苏叶辛散温通、主下气除寒中,能发汗解肌散风寒,故用量较大,以增强发越水湿之力。7剂后出现嗜睡、困乏的短暂表现,表面上似水湿困脾加重,实则是引动了水湿的温化,应视为转机。后又以茯苓、炒白术以化水湿之气,佐以菟丝子、淫羊藿以对症鼓舞肾气,促进肾的气化行水功。最后瘾疹得治。

4 小结

“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”虽原文治疗黄汗病,但亦阐明汗出入水中浴,水从汗孔入得之,同时说明了表虚而水得乘之踞而不去也。均有表虚兼水湿困郁的病机特点,肌表水液代谢异常或津液潴留于皮肤而不散,导致风团的产生。针对此类慢性荨麻疹王师从肌腠不固、水湿困郁的病机出发,拟以加味芪芍桂酒汤治疗,颇具疗效。他还强调只要病机相符,也可以用于湿疹、痒疹等疾病的治疗。临证应用,贵在变通,若有水热交互而出现津血凝滞之证时,则视其程度而以赤芍代白芍,增强其活血养营之用。里虚里寒相对不显时,可施以加味芪芍桂酒汤以解肌祛风解表、涌泄水湿。临床诊治之时,当细辨表里寒热虚实,审证施药,方可提高疗效。由此可见,中医治病不是着眼于病的异同,而是着眼于证的异同,此所谓证同治亦同,证异治亦异。