住痛移疼针刺法论治中风偏瘫后肩痛41例*

马如龙 宋琴琴 苏同生

(陕西省中医医院,陕西 西安 710000)

近年来中风病的发病率逐年升高,中风病已成为威胁中国人健康的第一大疾病,而中风后偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)也是中风病的常见并发症,其在卒中中的患病率约为16%～84%[1],HSP通常会出现上肢关节活动受限,活动后疼痛加重,或伴有手、腕肿胀,夜间疼痛明显,常常会影响患者的睡眠,增加患者患有抑郁、焦虑症的几率,HSP严重影响患者的康复及预后,增加患者治疗的费用和住院时间,肢体活动减少,从而使生活质量明显降低[2]。目前治疗HSP方法有很多,西医包括药物、神经阻滞、运动疗法、电刺激等治疗。中医治疗包括艾灸、针刺、中药等。一项荟萃分析研究表明,针灸可有效治疗卒中后肩痛,缓解疼痛症状并改善上肢运动功能[3]。笔者自2019年8月—2020年10月采用住痛移疼的方法治疗中风后肩痛病人82例,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究对象均来自2019年8月—2020年10月陕西省中医院针灸科符合纳入条件的HSP患者,共85例。采用随机数字表的方法将85例患者随机分为对照组42例和治疗组43例,实际过程中脱落3例(其中对照组脱落1例,治疗组脱落2例),最终共计纳入82例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准(2019)伦审第(04)号。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准 中风诊断按照《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》[4]中脑卒中的诊断标准,脑CT或MRI诊断有梗死灶,诊断脑梗后出现肩关节疼痛,活动受限;

中风中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中卒中诊断标准。

1.2.2纳入标准 ①符合中医、西医诊断标准;②年龄18～75周岁,性别不限;③同意参加本临床试验并签署知情同意书的患者;④肢体功能缺损1≤MRS≤5。

1.2.3排除标准 ①脑梗死急性期;②短暂性脑缺血发作、脑出血以及脑动脉炎患者;③ 既往患有肩关节相关疾病;④有房颤、房扑、脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、风湿性心脏病者;⑤有出血倾向者或3个月内发生过严重出血者;⑥严重肝、肾、造血及代谢系统疾病者;⑦ 法律规定的残疾患者(盲,聋,哑,智力障碍,精神障碍及由其它原因引起的肢体残疾)影响到神经功能缺损评价者;⑧ 怀疑或确有酒精、药物滥用史,或者根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他情况;⑨严重的肩关节脱位。

1.2.4剔除和脱落标准 ①不符合纳入标准而被误纳者或符合排除标准中任一项者;② 试验过程中,患者发生其他并发症或特殊生理变化,不宜继续接受试验者;③受试者依从性较差,不愿意继续进行临床试验者。

1.3治疗方法 所有患者均进行一般基础治疗,按照《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》相关内容执行,依据相关病情内科药物治疗,必要时降压、降糖、抗血小板聚集、降脂稳斑等基础治疗,患侧良肢位摆放,配合TDP照射。

1.3.1对照组 患者取仰卧位,患侧常规针肩三针(肩前、肩髃、肩髎)、曲池、后溪、内关、合谷穴,以上穴位常规消毒后选用华佗牌0.25 mm×40 mm一次性针灸针,进针后行提插、捻转等手法待得气,以针下有酸、麻、胀等感觉为宜,得气后行平补平泻手法。

1.3.2治疗组 患者取仰卧位,取双侧肩三针、曲池、后溪、内关、合谷、阳陵泉穴。待常规消毒后选用0.25 mm×40 mm的华佗牌一次性不锈钢毫针,先用毫针直刺肢体远端双侧阳陵泉穴,进针深度为0.8～1.2寸,得气后予以提插捻转手法,频率为每分钟100～140次,待针感似触电样向足背、足趾或踝关节传导为宜,嘱患者适度活动肩部,行针1～2分钟。再直刺上肢健侧穴位0.8～1.2寸,行提插捻转手法待得气,行针时施以平补平泻法,再取患侧相同穴位针刺,待出现酸麻胀重等针感为宜。

两组均留针30 min,每隔15 min行针一次,每日治疗1次,一周连续治疗5天,休息2天,共治疗12周。

1.4观察指标 ①采用视觉模拟评分量表(VAS)[6]评估疼痛程度,用一条游动标尺画一条10 cm左右的线,线上共标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无痛,10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。②采用简化的上肢Fugl-Meyer评定量表[7],共有33项,各项的最高分记2分,最低分记0分,共有66分,分数越高则运动功能越好。③采用日常生活能力量表(ADL)[8]评定患者的日常生活能力,包括行走、做饭菜、洗衣、洗澡、购物、吃饭等具体项目,共有14项,各项的最高分记4分,最低分记1分,共56分,分数越低则日常生活能力越好。④wolf运动功能[9]评价量表评定患者上肢的运动功能,共有15项,1～6为简单的关节运动,7～15为复合的功能运动,最高分5分,最低分0分,共计75分,分数越高则患者的上肢运动越好。以上评定均在治疗前、治疗后进行统计评定。

1.5疗效标准 疗效评定采用尼莫地平法[10]评定疗效,痊愈:肩关节疼痛的症状和体征消失,疗效指数>95%;显效:肩关节疼痛的症状和体征明显改善,疗效指数>70%,但≤95%;有效:肩关节疼痛的症状和体征好转,疗效指数>30%,但≤70%,无效:肩关节疼痛的症状和体征未见好转甚至加重,疗效指数≤30%。

2 结果

2.1两组患者治疗前后VAS评分、Fugl-Meyer、ADL评分、wolf评分的比较 两组在治疗前VAS评分、Fugl-Meyer、ADL评分、wolf评分比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。两组在治疗后VAS评分、Fugl-Meyer、ADL评分、wolf组间、组内比较均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 两组患者各评分变化比较分)

2.2两组临床疗效比较 在治疗后,治疗组总有效率92.6%,对照组总有效率87.8%,治疗组有效率高于对照组,见表2。

表2 两组临床疗效比较(n)

2.3两组不良事件 两组不良事件发生率比较,差异无统计学意义,见表3。

表3 不良事件发生率(n)

3 讨论

HSP是中风常见的并发症,主要为肩关节半脱位、肩手综合征、关节囊黏连、肌张力异常、臂丛神经的损伤和不当的治疗方法[11-12]等导致肩关节的结构组织损伤致痛。HSP在中医古籍中无明确记载,根据其症状可归于“痹病”范畴。中风后气血逆乱,阴阳失调,气血运化失司,经筋失于濡养,“宗筋主束骨而利关节也”,筋脉痹阻,不通则痛,久病易耗气伤血,肩部肌肉、关节失于荣养,不荣则痛[13]。针灸作为一种非药物疗法,循证证据表明其可有效治疗HSP[14]。住痛移疼针法是通过远端强刺激穴位以转移患处疼痛,利用经脉循环通路引痛下行,再针刺健侧相应穴位以阴阳相贯,使气血周而复始源源不断滋养筋脉,起到行气活血[15]以缓解肩部疼痛。早在《针灸神书》·卷二·琼瑶神书地部中对于“住痛移疼”就有论述:“上疼下针要升阳,再用升阳痛处良,升阳急取到痛处,连取气下痛齐康,男左痛在右取血,女右痛在左取血,出血之法已此定,多取穴道要行周”,其针法是“巨刺、缪刺”的综合应用。窦汉卿《针经指南·标幽赋》提出“住痛移疼,取相交相贯之迳”。经脉气血流注贯通,左右、上下相通,采用左病取右、右病取左、上病下取、下病上取的针刺方法,可使之达到相对平衡的状态,从而起到“住痛移疼”的目的[16]。在临床治疗过程中,住痛移疼针刺法多应用于明确痛点的局部软组织损伤疼痛、原因不明的即时疼痛症及关节疼痛相关疾病。通过治疗多能起到立竿见影之效果。

中风偏瘫治疗选穴规律中,阳陵泉穴出现频次较高[17]。阳陵泉为八会穴之筋会,而三阴三阳之经筋皆聚集在此处,其又是足少阳胆经的合穴,上病下取,治疗采用双侧阳陵泉穴强刺激行针,阻挡疼痛信号上传高级中枢,患者配合肩部主动活动,对针刺止痛有明显的正向作用,提高止痛疗效[18]。也有研究表明针刺阳陵泉可调节脑功能网络,促进脑功能、患肢功能恢复[19-20],提高中枢神经系统中GABA受体,使其数量和敏感性均增加,从而减少神经递质的释放,抑制痛觉感受器敏感而镇痛[21]。“腧穴所在,主治所在”,针刺肩三针,可改善肩周血液循环,缓解肩部肌肉痉挛,减少致炎物质表达,激活内源性吗啡样物质,从而有效的降低痛感[22-25]。《灵枢·经筋》“手太阳之筋,……其支者,后走腋后廉,上绕肩胛……,其病腋后廉痛,绕肩胛引颈而痛……”“手阳明之筋,……上臑,结于肩髃,其支者,绕肩胛,其直者从肩髃上颈……其病:当所过者支痛及转筋,肩不举,颈不可左右视”。《针灸大成·席弘赋》载:“手连肩脊痛难忍,合谷针时要太冲”。后溪为手太阳小肠经输穴,输主体重节痛,手阳明大肠经合穴为曲池,合谷为手阳明大肠经原穴,“经脉所过,主治所及”,选择肩周经脉循经远端穴位,濡养筋脉、疏通气血起到止痛作用。方剑乔[26]在针刺多维度镇痛中论述针灸干预痛感觉维度、痛情绪维度,针刺合谷穴可提高耐痛阈,对疼痛具有较好的缓解作用,针刺内关穴可宁心安神,理气宽中。有研究表明,HSP患者的疼痛与抑郁焦虑情绪作用于机体相关,这类患者血清单胺类递质水平、炎性因子水平均高于常人[27-28]。缓解疼痛,需转移心神对疼痛的感知[29],移神以住痛,故而住痛移疼针法移疼以止痛、移神以止痛。针刺过程中先取健侧腧穴疏通肩部经脉气血,后针患侧,使上下左右阴阳相贯、气血相通,经脉循环无端,也符合中医的整体观念,阴阳平衡、气血相通理论。

本次研究结果发现,两组患者在治疗后VAS、日常生活能力量表(ADL)均下降(P<0.01),上肢Fugl-Meyer评定量表、wolf运动功能评价量表评分均高于治疗前(P<0.01),且治疗组疗效优于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。两组患者不良事件发生率无统计学意义(P>0.05)。这也说明“住痛移疼针刺法”对中风后肩痛患者可显著降低肩关节疼痛程度,改善肩关节活动度,提高患者的日常生活能力,其疗效确切,取穴较少,操作方便,患者依存性高,在治疗期间未出现不良反应及不良事件,可广泛应用于临床治疗。但本项目对于患者随访未做进一步的观察,可进一步研究针刺治疗肩痛患者治疗的持续效应及其机理。